癫痫持续状态神内详解演示文稿

癫痫持续状态神内详解演示文稿目前一页\总数七十页\编于十一点优选癫痫持续状态神内目前二页\总数七十页\编于十一点癫痫生理学基础癫痫简述SE及RSE的诊治NCSE的诊治目前三页\总数七十页\编于十一点去极化快速Na内流复极化K顺浓度外流Na-K泵排Na收K缓慢Ca内流兴奋性神经递质使突触后膜去极化，静息电位升高，神经元兴奋性增加，引起兴奋性突触后电位（EPSP）抑制性神经递质使突触后膜超极化，静息电位降低，神经元兴奋性降低，引起抑制性突触后电位（IPSP）静息电位动作电位NaCaKClPro目前四页\总数七十页\编于十一点兴奋性电流与Na＋、Ca2＋内流有关抑制性电流与Cl－内流、K＋外流有关兴奋性神经递质：谷氨酸、天门冬氨酸兴奋性氨基酸的受体包括：NMDA受体、AMDA受体和海人酸受体抑制性神经递质：γ-氨基丁酸、甘氨酸抑制性氨基酸受体为GABAa受体和GABAb受体、甘氨酸受体目前五页\总数七十页\编于十一点其他递质和受体：5-HT：与慢波睡眠有关儿茶酚胺类：肾上腺素和去甲肾上腺素：以兴奋为主，维持觉醒状态乙酰胆碱：毒蕈碱受体（M受体）：具有兴奋和抑制双重作用目前六页\总数七十页\编于十一点癫痫产生的结构基础：神经环路正常环路包括：海马环路、边缘系统环路、丘脑-皮质环路等，通过环路达到兴奋与抑制的平衡。环路中某环节兴奋阈值降低—微小刺激暴发—异常放电—循环并放大—扩散和发作病理条件下，脑内异常结构可形成异常神经环路，是异常放电形成和扩散的基础。目前七页\总数七十页\编于十一点癫痫生理学基础癫痫简述SE及RSE的诊治NCSE的诊治目前八页\总数七十页\编于十一点癫痫是多种原因导致的脑部神经元高度同步化异常放电的临床综合征特点：发作性、短暂性、重复性和刻板性表现：1.感觉、运动、意识、精神、行为、自主神经功能障碍或兼有之，临床上每次发作或每种发作的过程称为痫性发作2.由特定症状和体征组成的特定癫痫现象称为癫痫综合征

癫痫简述目前九页\总数七十页\编于十一点产生高幅高频的棘波放电

异常放电局限于大脑皮质的某一区域时若异常放电在局部反馈回路中长期传导向同侧其他区域甚至一侧半球扩散

同时扩散到对侧大脑半球起始部分在丘脑和上脑干，并仅扩及脑干网状结构上行激活系统时广泛投射至两侧大脑皮质并网状脊髓束受到抑制部分性发作部分性发作持续状态Jackson发作全身性发作失神发作GTCS阵发性去极化漂移发病机制高频放电反复通过突触联系和强直后易化作用诱发周边及远处的神经元同步放电，从而引起异常电位的连续传播目前十页\总数七十页\编于十一点癫痫发作的主要类型1．部分性发作partialseizures单纯部分性发作运动感觉植物神经精神意识清楚复杂部分性发作,部分性继发全身性发作意识障碍2．全面性发作generalizedseizures意识丧失

强直－阵挛发作肌阵挛发作阵挛发作强直发作失张力发作失神发作（典型失神和不典型失神）3.不能确定的发作目前十一页\总数七十页\编于十一点癫痫临床表现临床表现意识障碍抽搐感觉/精神/行为异常植物神经功能紊乱脑电图表现痫性放电目前十二页\总数七十页\编于十一点癫痫简述SE及RSE的诊治(惊厥性)NCSE的诊治（非惊厥性）其他目前十三页\总数七十页\编于十一点癫痫持续状态的相关概念癫痫持续状态（statusepilepicus，SE）是指癫痫患者失去自行终止其发作状态的内在能力惊厥性SE（convulsivestatusepilepicus，CSE） 以全身或局部肌肉抽搐为主要表现非惊厥性SE（NCSE） 以意识障碍/精神行为异常为主要表现癫痫性电持续状态 脑电图持续性棘慢波发放30分钟以上 无临床发作目前十四页\总数七十页\编于十一点惊厥备注很多类型的癫痫发作并无惊厥表现 （如失神发作、精神症状发作）惊厥也并非都是癫痫发作（如破伤风的角弓反张、低钙惊厥）目前十五页\总数七十页\编于十一点持续状态定义演变1964年：癫痫发作持续足够长的时间或在足够短的时间间隔内持续反复出现，从而造成不变而持久的癫痫状态1981年：癫痫发作持续足够长的时间或重复频繁的发作而在发作间期没有意识恢复2001年：超过这种发作类型大多数病人持续的时间后，发作仍然没有停止的征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到基线目前十六页\总数七十页\编于十一点有关SE定义的争议Gastaut等通过对数千例强直阵挛发作（GTCS）的临床观察发现，强直期<20秒，阵挛期<30秒。Kramer报道继发性GTCS平均持续时间53秒Theodore等通过视频脑电图监测证实，继发性强直阵挛发作病人一次发作平均时间62秒（16-108秒）。Shinnar等报道儿童一次惊厥性（肌肉抽搐）癫痫发作持续时间一般不超过4分钟。Lowenstein等建议在成人及儿童（>5岁）中，将全身惊厥性持续状态持续时间定义为5分钟以上。目前十七页\总数七十页\编于十一点有关SE定义的争议成人GTCS癫痫几乎所有发作均不超过2ｍin，据此有专家提出SE（成人或5岁以上儿童）的实用性定义：全身惊厥性癫痫发作,持续≥5min，或两次或更多次发作，发作间期无意识的完全恢复,总时间≥5min者5min的SE定义,符合绝大多数成人或年长儿GTCS的实际，也有利于强调对GTCS发作的尽早抢救 但迄今尚未获公认LowensteinDH,etal.Epilepsia1999,40(1):120-122.目前十八页\总数七十页\编于十一点癫痫持续状态分类全面性癫痫持续状态

-全面性强直阵挛癫痫持续状态-阵挛性癫痫持续状态-失神性癫痫持续状态-强直性癫痫持续状态-肌阵挛性癫痫持续状态目前十九页\总数七十页\编于十一点癫痫持续状态分类局灶性癫痫持续状态

-单纯部分性运动发作持续状态-持续性先兆-边缘性癫痫持续状-伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态

目前二十页\总数七十页\编于十一点SE临床表现全面性强直-阵挛发作持续状态：意识障碍(昏迷)伴高热代谢性酸中毒低血糖休克电解质紊乱(低血钾及低血钙等)肌红蛋白尿脑、心肝肺等多脏器功能衰竭自主神经和生命体征改变目前二十一页\总数七十页\编于十一点强直性发作持续状态：多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，不同程度意识障碍(昏迷较少)阵挛性发作持续状态：表现阵挛性发作持续时间较长伴意识模糊甚至昏迷。肌阵挛发作持续状态：肌肉呈跳动样抽动，连续数小时或数天多无意识障碍。失神发作持续状态：意识水平降低，甚至只表现反应性学习成绩下降。目前二十二页\总数七十页\编于十一点单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫)：身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍。发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作。单纯部分性感觉发作持续状态临床较少见目前二十三页\总数七十页\编于十一点边缘叶性癫痫持续状态：又称精神运动性癫痫状态，常表现意识障碍(模糊)和精神症状，如活动减少、反应迟钝、呆滞、注意力丧失定向力差、缄默或只能发单音调，以及紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、冲动行为、幻觉妄想和神游等持续数天至数月事后全无记忆。须注意与其他原因导致的精神异常鉴别目前二十四页\总数七十页\编于十一点偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫：多发生于幼儿，表现一侧抽搐，病人通常意识清醒，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。婴幼儿偏侧抽动偏瘫综合征(HHS)也表现半侧阵挛性抽动，常伴同侧偏瘫，也可发生持续状态。

目前二十五页\总数七十页\编于十一点自动症持续状态：少数患者表现自动症，意识障碍可由轻度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及时治疗常发生全身性发作，可持续数小时至数天，甚至半年患者对发作不能回忆，发作后近事或远事记忆受损。EEG可见颞叶及额叶局灶性痫性放电。

目前二十六页\总数七十页\编于十一点新生儿期癫痫持续状态表现多样，不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直动作，常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动，发作时呼吸暂停，意识不清。EEG可见特征性异常，1～4Hz慢波夹杂棘波或2～6Hz节律性棘慢波综合，强直发作呈δ波，阵挛性发作有棘波、尖波发放。目前二十七页\总数七十页\编于十一点难治性癫痫持续状态（RSE）RSE（refractorystatusepilepticus，RSE）：对RSE的持续时间不同的研究使用了不同的持续时间。指一线或二线抗癫痫药物联合应用、且在所用药物中至少有一种经静脉给药的情况下不能控制的SE[1]。回顾研究提示RSE占SE的31.0%~43.0%前瞻研究发现，在应用一线AEDs后约23.0%SE发展为RSERSE预后差，严重神经功能损害占39.1%，死亡率极高，有报道可达17%以上1.SinghSP,etal.AnnIndianAcadNeurol,2014目前二十八页\总数七十页\编于十一点SE的病理生理经NMDA（N-甲基-D-天冬氨酸）受体介导，兴奋性氨基酸过度释放，抑制性γ氨基丁酸受体减少，对神经元产生兴奋毒性损伤，导致SE氧耗增加，全身代谢失调和酸中毒，重要器官功能衰竭，神经元不可逆性损伤和死亡，脑水肿和颅内压增高近年研究表明，惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在：1.神经元丧失，2.反应性胶质细胞增生，3.海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生（Mossyfibersprouting），后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元，导致持续状态延长目前二十九页\总数七十页\编于十一点SE及RSE后神经细胞损伤机制兴奋性氨基酸过度释放和细胞内钙稳态失衡氧化应激产物增加细胞因子表达增加脑源性神经营养因子表达增加尿激酶型纤维蛋白原激活剂表达增加大脑皮层血液灌注减少目前三十页\总数七十页\编于十一点诊断原则患者有癫痫发作史，其他病史、发作的临床表现对诊断有重要意义脑电图在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值目前三十一页\总数七十页\编于十一点鉴别诊断癫痫状态须注意与TIA、癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是重要的鉴别依据。目前三十二页\总数七十页\编于十一点诊断与鉴别诊断实验室检查：

1.血常规检查

可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。

2.血液生化检查

可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全和CO中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。目前三十三页\总数七十页\编于十一点其它辅助检查迅速控制发作前提下酌情进行

1.常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示癫痫波

2.心电图：大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。

3.胸部X线检查：严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。

4.必要时可行头部CT和MRI检查。目前三十四页\总数七十页\编于十一点癫痫生理学基础癫痫简述SE及RSE的诊治（惊厥性SE）NCSE的诊治目前三十五页\总数七十页\编于十一点SE及RSE早期治疗依据第1种抗癫痫药物有效率55.0%，第2、3种抗癫痫药物有效率不到10.0%。反复电刺激边缘系统诱发SE的大鼠研究发现，苯二氮卓类及苯妥英对癫痫发作初期有效，随时间推移，SE对这些药物产生抵抗性，但对NMDA受体拮抗剂（苯环哌啶、氯胺酮）有效。提示SE在进展过程中失去了自我控制。凡是对一线抗癫痫药物治疗无效的SE均应当做RSE治疗，更有利于对RSE进行早期干预性治疗。目前三十六页\总数七十页\编于十一点治疗目的尽快终止发作，一般应在SE发生的10分钟内终止发作；保护脑神经元；查寻病因，去除促发因素；保护心、肺功能。目前三十七页\总数七十页\编于十一点SE及RSE的治疗选择用药原则：

①先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量。

②发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。

③顽固性病例应多种药物联合使用。

④控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因目前三十八页\总数七十页\编于十一点SE治疗的理想药物迅速进入脑组织具有即刻起效的抗癫痫作用对意识或呼吸功能没有明显的抑制作用有较长时间的抗癫痫作用，避免复发能有效阻断SE对运动、大脑（EEG）和全身的影响作用。目前三十九页\总数七十页\编于十一点SE治疗的理想药物进入脑组织的速度与药物非蛋白结合的血浆浓度、脂质溶解度以及脑血流量有直接关系。SE的治疗应采用脂溶性的抗癫痫药物静脉输入，以获得较高的血浆浓度。治疗SE常用的4种药物：地西泮、劳拉西泮、苯妥因（磷苯妥因）和苯巴比妥目前四十页\总数七十页\编于十一点SE的治疗一般措施：保持呼吸道通畅；给氧；监护生命体征建立大静脉输液通路对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定防治脑水肿、防治感染纠正水、电解质及酸碱平衡失调目前四十一页\总数七十页\编于十一点SE的治疗SE的3个治疗阶段力求在10分钟内终止癫痫发作，以免成为RSE1.启动治疗（≤10分钟）（与诊断同步）2.SE仍持续（＞10分钟）3.难治性SE（RSE）目前四十二页\总数七十页\编于十一点SE的治疗治疗药物静脉序贯给予AEDs：1.苯二氮卓类：快速控制2.经典抗癫痫药物：维持（联合用药？）3.给予RSE药物：全身麻醉药目前四十三页\总数七十页\编于十一点AEDs可能的作用机制传统AEDs电压依赖性钠通道阻滞剂增加脑内或突触GABA水平选择性增强ABAA介导作用直接促进氯离子内流钙通道阻滞剂其它卡马西平＋＋？

＋(L型)

＋苯二氮卓类

＋＋

苯巴比妥

＋＋＋＋

？

苯妥英钠＋＋

？

＋扑痫酮

丙戊酸钠？＋？

＋（T型）＋＋＋＋主要作用机制；＋次要作用机制；？不肯定目前四十四页\总数七十页\编于十一点AEDs可能的作用机制新型AEDs电压依赖性钠通道阻滞剂增加脑内或突触GABA水平选择性增强GABAA介导作用直接促进氯离子内流钙通道阻滞剂其它加巴喷丁？？＋＋（N型，P/Q型）？拉莫三嗪＋＋＋＋＋（N，P/Q，R，T型）＋左乙拉西坦？＋＋（N型）＋＋奥卡西平＋＋？＋（N，P型）＋替加宾＋＋托吡酯＋＋＋＋＋（L型）＋氨己烯酸＋＋唑尼沙胺＋＋？＋＋（N，P，T型）非氨脂＋＋＋＋＋（L型）＋＋＋主要作用机制；＋次要作用机制；？不肯定目前四十五页\总数七十页\编于十一点10分钟内终止发作的治疗安定（地西泮）：为首选药物。与中枢DBZ受体结合促进GABA释放，提高GABA在CNS的抑制成人首次静脉注射10~20mg，注射速度<2~5mg/min，于15分钟后重复给药，或用100-200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。偶可出现呼吸抑制，应停药（必要时使用呼吸兴奋剂）。

目前四十六页\总数七十页\编于十一点氯羟安定（劳拉西泮）：作用较安定强5倍，半衰期12～16h，静脉注射成人推荐用药剂量4mg，注射速度<2mg/min，一般注射3min后可控制发作，如未控制5min后可重复同样剂量，仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。亦应注意呼吸抑制。10分钟内终止发作的治疗目前四十七页\总数七十页\编于十一点10分钟内终止发作的治疗苯妥英钠：成人静脉注射每次150-250mg，注射速度<50mg/min，需要时30分钟后可再次静注100-150mg，一日总量不超过500mg。无呼吸抑制和降低觉醒水平的副作用起效慢，多在30～60min起效，约80%的患者在20～30min内停止发作，作用时间长(半衰期10～15h)对GTCS持续状态效果尤佳。可引起血压下降及心律失常，心功能不全、心律失常、冠心病及高龄者宜慎用或不用。

目前四十八页\总数七十页\编于十一点10分钟内终止发作的治疗磷苯妥英，苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。水合氯醛：10%水合氯醛20-30ml加等量植物油保留灌肠。丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15-30mg/kg静脉推注后，以1mg/kg/h速度静脉滴注维持（不作一线药物）。目前四十九页\总数七十页\编于十一点10分钟内终止发作的治疗苯巴比妥：成人静脉注射每次200-250mg，注射速度<60mg/min，必要时6小时重复1次。极量每次250mg，每日500mg。主要用于癫痫控制后维持用药对脑缺氧和脑水肿有保护作用，大剂量可有肝肾损害。目前五十页\总数七十页\编于十一点10分钟内控制SE小结1.地西泮控制后立即予以一剂负荷量的作用时间较长的抗癫痫药物（苯妥因）。2.苯妥因较少发生镇静和低血压，优于苯巴比妥。小于6岁儿童则可选择苯巴比妥。3.丙戊酸已作为全面性惊厥SE的三线药物选择，副作用包括与苯巴比妥相互反应和严重的肝损害，少数发生胰腺炎。4.地西泮、劳拉西泮、苯妥因和苯巴比妥仍不能控制，则考虑进入RSE治疗范畴。目前五十一页\总数七十页\编于十一点超过10分钟(RSE)终止发作的治疗1.咪达唑仑（咪唑安定）：短效苯二氮卓类，起效时间0.3-1.1h。作用于γ-氨基丁酸A型受体，抑制神经元兴奋。复发率：咪达唑仑（57.0%）vs地西泮（16.0%）病死率：咪达唑仑（38.0%）vs地西泮（10.5%）高剂量咪达唑仑[0.4mg/(kg·h)]与传统剂量[0.2mg/(kg·h)]比较，可缩短癫痫发作时间，降低病死率，撤药后再发癫痫减少[1]。1.FernandezA,etal.Neurology,2014目前五十二页\总数七十页\编于十一点2.丙泊酚是一种静脉内羟基-苯酚麻醉剂，作用于γ-氨基丁酸，抑制NMDA受体，调节钠通道负荷量2mg/kg，维持量6-12mg/(kg·h)半衰期1.8-8.3分钟，经肝代谢，1h后排出，药物中断后可迅速苏醒，不易蓄积，短暂呼吸停止、血压降低丙泊酚输注综合征（PRIS）：乳酸酸中毒、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、难治性心衰、高钾血症、高脂血症及难治性心动过缓致心脏骤停。<100ug//(kg·min),<48h。31例回顾研究：3例呼吸心跳骤停（无法解释），PRIS11例（无生命威胁）预防：监测血清乳酸水平，联用苯二氮卓类以降低丙泊酚用量，减少PRIS风险目前五十三页\总数七十页\编于十一点3.丙戊酸

调节钠、钙通道及抑制γ-氨基丁酸文献报道对78.0%~100%儿童RSE有效，25mg/kg负荷剂量治疗RSE18例患儿，30min后100%控制发作[1]。优点之一：引起呼吸衰竭风险更低（不具有插管条件者）副作用：低血压、脑病、血氨升高初始剂量20-30mg/kg，有效继续维持，无效，静注5mg/(kg·h)可能有效，或换药1.TripathiM,etal.Seizure,2010目前五十四页\总数七十页\编于十一点4.戊巴比妥历史悠久的麻醉药物硫喷妥钠的第一个代谢产物，作用于γ-氨基丁酸半衰期14-40h，作用时间可维持3-6h，可致药物蓄积，经肝代谢。缓慢静注300-500mg，成人极量250mg，一日500mg治疗RSE，静脉给予咪唑安定、丙泊酚及戊巴比妥无明显差异，但巴比妥类需要更长久的机械辅助通气，且需要长期血压维持一项治疗儿童RSE研究，33.0%完全控制没有复发，66.7%有复发但多数控制，66.0%并发感染，10.0%出现代谢性酸中毒，10.0%出现胰腺炎，33.0%死亡或并发脑病。目前五十五页\总数七十页\编于十一点5.大剂量苯巴比妥一线药物加强γ-氨基丁酸作用半衰期50-144h，经肝代谢推荐负荷量12mg/kg，维持量5mg/(kg·h)或根据脑电图调整[1]有报道，经肛门给药或口服治疗部分性发作RSE，首次使用大剂量苯巴比妥20-30mg/(kg·h)，然后逐渐减量口服维持5-10mg/(kg·h)，13例患者中发作减少6例，无发作2例，13例均无呼吸抑制和低血压[2]。高晓光，中华老年心脑血管病杂志，20092.WatanabeS,etal.2014目前五十六页\总数七十页\编于十一点6.硫喷妥钠为超短时的苯巴比妥类麻醉剂与GABA受体结合，降低GABA从受体离解率，促使氯离子通过离子通道增加，引起突触后超极化而发挥抑制作用血浆达峰时间30秒半衰期a8.5±6.1分钟（一次量，快），或62.7±30.4分钟（蓄积后，漫）β为11.4±6.0h推荐成人100-250mg静注（＞20s），继之2~3分钟静注50mg，抽搐控制后静滴维持，对爆发抑制者需3~5mg/(kg·h)目前五十七页\总数七十页\编于十一点7.左乙拉西坦（LEV）副作用较安定、劳拉西泮、丙戊酸和苯妥因小；静脉治疗SE均小样本实验，无RCT资料在上述药物无效情况下可改用LEV，30min内给予负荷剂量250~500mg，只有24h维持1000~7000mg（20mg/kg剂量在15分钟内静注，6h后按20mg/kg剂量维持，2次/d）文献检索分析，156例各种类型SE采用静注治疗，终止SE成功率为65.4%，药物不良反应低（7.1%），包括轻度嗜睡、头昏、头痛、恶心、一过性血小板减少等。目前五十八页\总数七十页\编于十一点8.氯胺酮是非竞争性的NMDA受体拮抗剂动物模型证实氯胺酮在癫痫持续状态1小时时有效，而不是早期即15分钟时，提示受体改变发生以前氯胺酮无效，其可能在难治性癫痫持续状态的后期有效。

目前五十九页\总数七十页\编于十一点新药：拉科酰胺NMDA受体甘氨酸位点结合拮抗剂有文献报道，在地西泮、依托咪酯、咪唑安定、劳拉西泮、左乙拉西坦治疗RSE失败后经胃皮瘘口给予300mg拉科酰胺有效。普瑞巴林一项对23例脑瘤引起的RSE研究中，应用苯妥因、左乙拉西坦后，静脉给予第3种抗癫痫药物--普瑞巴林，70.0%的患者癫痫得到控制目前六十页\总数七十页\编于十一点其他治疗利多卡因，异搏定，镁吸入性麻醉剂类固醇/免疫治疗（Rasmussen脑炎、脉管炎、抗NMDA受体脑炎等）非药物治疗（生酮饮食亚低温电休克重复经颅磁刺激手术迷走神经刺激）目前六十一页\总数七十页\编于十一点维持治疗控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1-0.2g肌肉注射，每8小时一次根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药达有效血药浓度后逐渐停止肌肉注射苯巴比妥目前六十二页\总数七十页\编于十一点病因治疗确定病因进行病因治疗目前六十三页\总数七十页\编于十一点治疗中的评价