病毒性肝炎(北医三院八制临床医学课件)

定义：是由多种肝炎病毒引起的以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。Classificationofviralhepatitis甲型肝炎(HepatitisA)乙型肝炎(HepatitisB)丙型肝炎(HepatitisC)丁型肝炎(HepatitisD)戊型肝炎(HepatitisE)目前一页\总数八十八页\编于十点概况：我国是病毒性肝炎高发区，其中乙肝病毒的慢性感染者达1.2亿；丙型肝炎慢性感染者也有3000～4000万人；甲型肝炎的感染人数可能更多。因此病毒性肝炎是所有传染病中发病率高，危害最严重的疾病。目前二页\总数八十八页\编于十点概况：五种病毒性肝炎有不同的传播途径，其中甲、戊型肝炎经消化道传播，乙、丙、丁型肝炎经血液途径传播。凡携带病毒的人群都是传染源，尤其是慢性病毒感染者是重要的传染源。目前三页\总数八十八页\编于十点概况：病毒性肝炎可分为急性和慢性两种，其中甲、戊型肝炎只有急性感染，呈自愈性。而乙、丙、丁型肝炎可转为慢性，难以治愈。慢性肝炎可造成肝脏的长期破坏，肝实质细胞逐渐减少，纤维组织逐渐增多，最终形成肝硬化。病人的生活质量下降，寿命缩短。肝细胞的反复破坏和再生以及病毒基因的整合，还可导致肝细胞癌变，发生肝细胞癌。目前四页\总数八十八页\编于十点一、病原学：目前已公认的、已经研究的比较清楚的：HAVHBVHCVHDVHEV(RNA)(DNA)(RNA)(RNA)(RNA)目前五页\总数八十八页\编于十点新发现的病毒：庚型肝炎病毒HGV：从非甲～戊型肝炎患者血清中发现的黄病毒样因子。输血传播病毒TTV（transfusiontransmittedvirus)：1997年从一例输血后肝炎病人血清中分离到的一种新的DNA病毒。在非甲～庚型肝炎病人中感染率约47％。SEN病毒目前六页\总数八十八页\编于十点目前公认的理论：1、通过核酸分析，认为它们是新病毒。2、可以感染人，在人体内可发现其抗体和核酸。3、分歧意见：虽然感染但致病性如何？多数倾向不致病，目前致病的证据不足。EBV、CMV、柯萨奇病毒等有时也可引起肝脏损伤，但一般不称为病毒性肝炎。目前七页\总数八十八页\编于十点（一）甲型肝炎病毒（HAV）

嗜肝RNA病毒，只有一个血清型和一个抗原抗体系统。出现时间持续时间消失意义IgM1W以后3—6个月1年以后现症感染IgG

2W以后1、不是现症逐渐升高几年—终生感染3—4W最高2、流调

3、恢复期目前八页\总数八十八页\编于十点HEPATITISAVIRUS目前九页\总数八十八页\编于十点潜伏期(incubationperiod)：15—45天

粪便排毒最多期间：

症状出现前2W—病后1W。

病程：30—40天。

目前十页\总数八十八页\编于十点（二）乙型肝炎病毒（HBV）嗜肝DNA病毒结构：包膜（包膜上的蛋白质为HBsAg）

核心部分：

环状双股DNA

DNA—P

HBcAgHBeAg目前十一页\总数八十八页\编于十点目前十二页\总数八十八页\编于十点HBV的基因型：A、B、C、D、E、F、G、H基因型取决于地理和种族。我国以B、C型为主。目前十三页\总数八十八页\编于十点目前十四页\总数八十八页\编于十点环状双股DNA：正链负链（在负链上有四个基因区，编码病毒蛋白。）

S区：前S1区前S2区S基因区分别编码前S蛋白及HBSAg。

C区：编码核心抗原，前C区编码HBeAg。

P区：编码DNA—P。

X区：编码X抗原，可能是一种转录调节蛋白。目前十五页\总数八十八页\编于十点乙肝病毒的标志物

MarkersofHBV乙肝病毒可合成多种蛋白质(抗原)，并可诱导机体产生多种相应的抗体，形成多种抗原/抗体系统。临床最常检测的为乙肝病毒三大抗原抗体系统。目前十六页\总数八十八页\编于十点

HBV三大抗原抗体系统HBSAg／抗HBS：HBsAg是乙肝病毒外壳(包膜)上的主要蛋白质成分，有较强的抗原性，可刺激机体产生抗-HBs。抗-HBs可与病毒颗粒发生中和反应，并进一步裂解病毒。因此抗-HBs对人体具有保护作用，是乙肝的保护性抗体。

目前十七页\总数八十八页\编于十点HBsAg/抗-HBs的临床意义

ClinicalsignificanceofHBsAg/anti-HBsHBsAg：提示乙肝病毒的现症感染；抗-HBs：提示体内产生乙肝的保护性抗体：(1)感染恢复；(2)疫苗预防有效；目前十八页\总数八十八页\编于十点HBeAg/抗-HBeHBeAg是HBV的非结构蛋白，在病毒复制时可产生大量的HBeAg，因此HBeAg可作为HBV的复制指标。HBeAg在乙肝的发病机制和慢性化机制中发挥重要作用。抗-HBe不是HBV的保护性抗体，但对HBV复制有一定抑制作用。目前十九页\总数八十八页\编于十点HBeAg/抗-Hbe的临床意义

HBeAg阳性提示HBV的活跃复制，反之HBeAg阴转伴抗-HBe阳转一般提示病毒复制的减少，病情好转。目前二十页\总数八十八页\编于十点HBcAg/抗-HBcHBcAg存在于HBV的核心，外周血中没有游离的HBcAg，一般不测。抗-HBc：在HBV感染后抗-HBc产生最早，消失最晚，甚至在HBV被彻底清除后仍可保持阳性多年。而慢性HBV感染者几乎全部是抗-HBc阳性。抗-HBc不是保护性抗体。目前二十一页\总数八十八页\编于十点HBcAg/抗-HBc抗-HBcIgM：急性HBV感染时可呈高滴度上升，有重要诊断价值。慢性HBV感染时也可呈阳性，但滴度相对较低，且阳性率不高。抗-HBcIgG：急性感染的后期、慢性感染及痊愈后的感染均可为阳性。因此其阳性诊断价值不大。目前二十二页\总数八十八页\编于十点HBVDNAHBVDNA：只存在于完整病毒颗粒的核心。HBVDNA是反映病毒载量和病毒复制水平的最直接和最灵敏的指标。目前二十三页\总数八十八页\编于十点感染HBV后，HBsAg→HBeAg→抗HBc→HBeAg阴转后HBeAb→抗HBs随着HBeAg↓→HBeAb（＋），病毒减少传染性下降。（急性自限性）目前二十四页\总数八十八页\编于十点HBSAg(+)抗HBS(-)HBeAg(+)抗HBe(-)抗HBc(+)意义:“大三阳”,有传染性有复制.目前二十五页\总数八十八页\编于十点HBSAg(+)抗HBS(-)HBeAg(-)抗HBe(+)抗HBc(+)临床意义:“小三阳”。野生株感染后传染性开始减弱。变异株感染（前C区变异）病毒仍有复制。目前二十六页\总数八十八页\编于十点HBSAg(-)抗HBS(-)HBeAg(-)抗HBe(+)抗HBc(+)临床意义：曾经感染过HBV。HBV感染后抗HBS尚未出现。目前二十七页\总数八十八页\编于十点HBSAg(-)抗HBS(+)HBeAg(-)抗HBe(+)抗HBc(+)临床意义：感染过HBV，并对HBV已产生免疫。目前二十八页\总数八十八页\编于十点HBSAg(-)抗HBS(+)HBeAg(-)抗HBe(-)抗HBc(-)临床意义：接种疫苗后。目前二十九页\总数八十八页\编于十点（三）HepatitisCVirus目前三十页\总数八十八页\编于十点丙型肝炎病毒（HCV）

1989年应用分子克隆技术获得本病毒的基因，并命名为HCV。属黄病毒属，感染后血中浓度很低，难以检测，估计其直径约50～60nm，略大于HBV。单股正链RNA基因型：Ⅰ型(Ⅰa、Ⅰb),Ⅱ型（2a、2b、2c），Ⅲ型。不同的基因型疾病的转归和治疗效果不同：Ⅰ型：疾病发展速度＞Ⅱ型、Ⅲ型。Ⅱ型、Ⅲ型干扰素疗效＞Ⅰ型。基因亚型分布具有地域性，中国大多数患者为Ⅰ型。目前三十一页\总数八十八页\编于十点检测：1、核酸HCV-RNA

2、抗体（抗HCV）

HCV-RNA(+)：有感染复制，病毒血症，现症感染。抗病毒治疗，疗效考核。抗体(抗HCV)：非中和抗体；感染HCV后30~40天产生，病毒清除后仍可存在多年。现症感染。既往感染。目前三十二页\总数八十八页\编于十点检测意义：

HCV-RNA抗HCV＋＋现症感染＋－感染早期－＋既往感染注：HCV-RNA（－）不能除外有传染性，因为病毒在血清中含量低。检测应用PCR方法。

目前三十三页\总数八十八页\编于十点

（四）丁型肝炎病毒（HDV）

缺陷病毒，只有核酸无外壳，可复制，不能单独感染。必须有HBsAg的存在才能复制。一个抗原抗体系统：HDAg抗HDIgM抗HDIgG

目前三十四页\总数八十八页\编于十点HepatitisDVirus目前三十五页\总数八十八页\编于十点HDV结构

模式图目前三十六页\总数八十八页\编于十点丁型肝炎的病毒标记

MarkersofHBVHDAg：丁型肝炎抗原；抗HD：丁型肝炎总抗体；HDVRNA：丁型肝炎核酸；三者任一项阳性都可以诊断为丁型肝炎病毒感染。目前三十七页\总数八十八页\编于十点（五）戊型肝炎病毒（HEV）单股正链RNA病毒，直径27—38nm，球形，感染形式与HAV类似。检测方法：IgM出现早，消失早，不稳定。IgG出现早，感染后一周开始出现，6个月后下降，一年后消失，部分持续1—2年。

IgM和IgG均可视为新近感染的依据。目前三十八页\总数八十八页\编于十点HepatitisEvirus

目前三十九页\总数八十八页\编于十点二、流行病学：

1、传染源(sourceofinfection)：

甲、戊（1）显性病人。（2）隐性病人。乙、丙、丁：病人和带毒者

2、传染途径(routeoftransmission)：甲、戊：消化道传播、密切接触传播。乙、丙、丁：体液、输血、注射、密切接触、性传播、母婴传播。目前四十页\总数八十八页\编于十点3、易感人群：

甲型：儿童。随着年龄的增长，由于隐性感染易感性下降。戊型：成人。儿童感染后，多表现为隐性感染。五型病毒之间无交叉免疫，可重叠感染。目前四十一页\总数八十八页\编于十点

三、发病机制Pathogenesisofviralhepatitis：

甲型、：机制尚未充分明了。可能通过免疫介导而引起肝损伤。免疫复合物可能参与发病机制。理由：HAV大量复制并从粪便排出之后，肝细胞损伤才开始出现。动物实验：静脉注射HAV后第一周血清转氨酶仅轻度升高随即下降，第三周转氨酶再度上升至最高峰。（免疫应答所致）病人血液中可检出含有HAAg和抗HAVIgM的免疫循环复合物。目前四十二页\总数八十八页\编于十点乙型：病毒→侵入肝细胞→在肝细胞表面形成特异性抗原→从肝细胞逸出的病毒→血液→刺激免疫系统→产生致敏淋巴细胞和特异性抗体→与肝细胞表面形成的抗原相结合→释放各种体液因子，在杀伤病毒同时，肝细胞也遭到破坏。

免疫反应强烈者→暴发性肝炎。

免疫功能低下者→不能清除病毒→慢性感染或HBV携带者。目前四十三页\总数八十八页\编于十点PathogenesisofchronichepatitisB

HBV感染的慢性化与感染时的年龄有关，婴幼儿时期的感染90％转为慢性，成年人的感染90％可痊愈。成年人有发育完善的免疫系统，当病毒入侵后免疫系统迅速识别并激活特异性和非特异性免疫功能对病毒实施杀伤，短期内即可将病毒清除，使急性乙肝迅速痊愈。目前四十四页\总数八十八页\编于十点

PathogenesisofchronichepatitisC

三种途径致病：HCV直接致肝细胞损伤作用。细胞免疫因素：通过激活病毒特异性细胞毒性T细胞而引起肝损伤。自身免疫因素。感染HCV后，40~80%患者出现自身抗体。目前四十五页\总数八十八页\编于十点PathogenesisofchronichepatitisE

机理尚不十分清楚，可能主要由免疫应答介导。目前四十六页\总数八十八页\编于十点四、临床分型与表现：急性肝炎急性黄疸型急性无黄疸型慢性肝炎（轻、中、重）

重型肝炎急性重型亚急性重型慢性重型

淤疸型肝炎

肝炎后肝硬化

代偿期失代偿期活动型静止型目前四十七页\总数八十八页\编于十点急性肝炎(acuteviralhepatitis)：黄疸前期黄疸期恢复期总病程约2~4个月。目前四十八页\总数八十八页\编于十点慢性病毒性肝炎(chronicviralhepatitis)大部分慢性病毒性肝炎缺乏明确的急性感染史，少部分病人由明确的急性病毒性肝炎转变而来。1、症状：食欲不振、乏力、腹胀、便溏、肝区不适等；2.

体征：慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大；3.

化验：血清转氨酶升高、白蛋白降低、球蛋白升高等；4.影像学检查：B超、CT等，观察肝脏形态学目前四十九页\总数八十八页\编于十点chronicviralhepatitis:轻度：轻度乏力、肝区不适、消化道症状，血清转氨酶反复异常，ALT＜正常3倍，TBil17~34μM／L，ALB≥35g/L，。病史半年以上。肝活检轻度肝炎病理改变（肝细胞变性，点、灶状坏死，汇管区有/无炎症细胞浸润。）目前五十页\总数八十八页\编于十点中度：乏力、腹胀、消化道症状明显，可伴有肝掌、蜘蛛痣、脾大等慢肝体征。肝功损害明显。ALT波动在正常值3~10倍范围内，TBil＞34.2~85.5μM／L，ALB33~34g/L，肝活检汇管区炎症明显，小叶内炎症重，伴桥形坏死。目前五十一页\总数八十八页\编于十点重度：除上述临床表现外，还具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。ALT＞正常10倍，TBil＞85μM／L，ALB≤32g/L。病理：汇管区炎症重或伴重度碎屑坏死，桥形坏死广泛，肝小叶结构紊乱。目前五十二页\总数八十八页\编于十点重型肝炎1、急性重型肝炎（暴发性肝炎fulminanthepatitis）：急性起病，10天之内迅速出现精神神经症状。

肝浊音界缩小，有出血倾向，PTA＜30%，可出现各种并发症，脑水肿、消化道出血、急性肾衰等。病程不超过3周。病理：肝细胞大量坏死。目前五十三页\总数八十八页\编于十点2、亚急性重型肝炎

subacutehepaticfailure.

急性起病，起病10天以上出现：高度乏力、明显的消化道症状、黄疸迅速加深（上升速度＞1mg／天）。可出现腹水、腹腔感染、消化道出血等并发症。病理：肝细胞呈亚大块性坏死，并有团块状肝细胞再生及小胆管增生。目前五十四页\总数八十八页\编于十点3、慢性重型肝炎原有慢性肝病史+亚急性重型肝炎表现病理特点：在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块的肝实质坏死。目前五十五页\总数八十八页\编于十点淤胆型肝炎Cholestaticviralhepatitis临床特点：病程长（2~4个月）。黄疸重（直接胆红素升高为主）。消化道症状轻，有皮肤瘙痒、大便色浅等类似梗阻性黄疸的表现。病理改变：毛细胆管内胆栓形成+轻度急性肝炎变化。目前五十六页\总数八十八页\编于十点肝炎后肝硬化livercirrhosis(LC)由于慢性肝炎引起的广泛肝细胞变性坏死，纤维组织弥漫性增生并有再生结节形成，正常肝小叶结构破坏，肝脏变形变硬。活动型：肝硬化+肝脏炎症活动静止型：肝脏无明显炎症活动，仅有门脉高压表现。目前五十七页\总数八十八页\编于十点慢性肝炎病理改变的分级分期：炎症活动：分为5级，（G）0，1，2，3，4。纤维化程度：分为5期：（S）0，1，2，3，4。目前五十八页\总数八十八页\编于十点附：

HBSAg携带者血清HBSAg阳性持续超过半年以上。肝功能生化指标正常。无明显临床症状及体征。目前五十九页\总数八十八页\编于十点附2：特殊人群肝炎的表现小儿肝炎的特点：以甲型为主；HEV感染后隐性感染者多；感染HBV后易成为无症状携带者，显性感染者症状轻，无黄疸型或迁延型肝炎更为多见。老年肝炎的特点：HEV感染为主，黄疸发生率高，程度深，持续时间长，淤胆型较多见。合并症多，重型肝炎比例高。目前六十页\总数八十八页\编于十点妊娠肝炎的特点：症状重，产后大出血多见，重型肝炎比例高。妊娠合并戊型肝炎病死率可高达30%以上。目前六十一页\总数八十八页\编于十点五、实验室检查：(1)转氨酶：ALT和AST：反映肝细胞损伤最敏感的指标(2)

胆红素：反映肝细胞损伤的程度。反映肝细胞代谢功能。(3)

转肽酶和碱性磷酸酶：与黄疸和胆管损伤以及肝细胞损伤有关。目前六十二页\总数八十八页\编于十点实验室检查：(4)白蛋白：反映肝脏的合成功能和机体消耗;(5)凝血酶原时间和凝血酶原活动度（PTA）：反映肝脏合成凝血因子的能力；(6)血脂、血糖：反映肝脏的储备能力。(7)

胆碱脂酶：反映肝脏的合成功能及损伤程度；目前六十三页\总数八十八页\编于十点病原学检查：甲肝：抗-HAVIgM是急性甲肝的确诊指标。戊肝：抗-HEVIgM、IgG任一项阳性都可以诊断急性戊肝；乙肝：HBsAg/抗-HBs、HBeAg/抗-Hbe、HBcAg/抗-HBc、HBVDNA。丙肝：HCVRNA、抗HCV。丁肝：抗HDV。目前六十四页\总数八十八页\编于十点影像学检查：B超和CT：可以从影像学的角度了解肝脏的损伤程度，也有助于鉴别急、慢性肝病。急性肝炎肝脏、脾脏常肿大，恢复期回缩；急性、亚急性重型肝炎肝脏进行性缩小。慢性肝炎常有肝脏外形和内部回声的改变，门静脉增宽、脾脏增大有助于诊断慢性进展性肝炎；腹水有助于诊断重型肝炎或失代偿肝硬化。目前六十五页\总数八十八页\编于十点

六、诊断和鉴别诊断：DiagnosisandDifferentialDiagnosis

依据流行病学资料、临床症状、体征、肝功生化及病原学检测。病理检查（普通病理、免疫病理）分型（急性、慢性、普通型、重型）病原（甲~戊）目前六十六页\总数八十八页\编于十点鉴别诊断：胆囊炎、胆石症、梗阻性黄疸。药物性肝炎。酒精性肝损害。自身免疫性肝炎。寄生虫病：肝吸虫、疟疾。其他病毒感染：CMV、EBV等。目前六十七页\总数八十八页\编于十点七、治疗：Treatment

原则：根据临床类型。

急性肝炎的治疗：早期卧床休息，清淡饮食，重者输液，补充热量。保肝、利胆。静点强力宁或甘利欣，配合清热利湿退黄的中药。急性丙肝，在保肝治疗基础上，加用抗病毒治疗。干扰素：疗程6~12个月。目前六十八页\总数八十八页\编于十点慢性肝炎的治疗：不同的病毒性肝炎有不同的治疗目标1、乙型肝炎：乙型肝炎目前难以治愈，因此其治疗目标是：持续抑制病毒复制，减轻肝细胞炎症，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，延长寿命，提高生活质量。目前六十九页\总数八十八页\编于十点2.丙型肝炎：长期抑制或彻底清除丙肝病毒，保护肝脏功能，减少肝硬化和肝癌的发生，提高生活质量，延长寿命。目前七十页\总数八十八页\编于十点Managementofchronicviralhepatitis整体治疗：高蛋白、高维生素、低糖、低脂肪饮食，适当休息和锻炼，忌酒，忌用损害肝脏的药物等。二.保肝治疗：减轻肝细胞炎症，保护肝细胞功能，减轻和防止肝纤维化。常用药物：甘草甜素类。清热利湿作用的中成药。三.抗病毒治疗目前七十一页\总数八十八页\编于十点抗病毒治疗

Anti-viraltreatment抗病毒治疗是针对病因的治疗，也是最关键和最重要的治疗。保肝药应作为抗病毒治疗的辅助措施，进展型慢性病毒性肝炎仅靠保肝药治疗不能改善预后。目前七十二页\总数八十八页\编于十点慢性乙肝的抗病毒治疗抗乙肝病毒药物主要分为两类：(1)干扰素类；包括普通干扰素和聚乙二醇干扰素；(2)核苷(酸)类药物；nucleoside(tide)analogue目前已批准上市的有4种，即拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦。替比夫定均为HBVDNA聚合酶(polymerase)和逆转录酶(reversetranscriptase)抑制剂，有类似的特点。目前七十三页\总数八十八页\编于十点Nucleoside(tide)analogue

特点：1.HBVDNA抑制快，ALT复常快，HBeAg血清转换率低；2.安全性好，副作用小，适应症宽；3.不能彻底清除病毒；4.停药后易出现反跳；5.长期用药出现病毒耐药变异；6.疗程不确定，需要长期用药.目前七十四页\总数八十八页\编于十点干扰素的作用机制和特点：诱导抗病毒蛋白；抑制RNA转录；

发挥免疫调节活性，增强免疫系统的功能，清除病毒感染。特点：远期疗效较好；可降低HCC的发生率，部分病人可获得HBsAg的清除。一般不发生病毒的耐药突变。如果发生HBeAg的血清学转换，80～90％

可持续保持疗效。目前七十五页\总数八十八页\编于十点目前七十六页\总数八十八页\编于十点丙型肝炎的抗病毒治疗

标准治疗方案：a干扰素＋利巴韦林(ribavirin)标准剂量：普通干扰素：3MU，tiw×6～12个月或聚乙二醇干扰素(pegylatedinterferon)pegasys：180ug，qw×6～12个月pegIntron:1.5ug/kg/day,qw×6～12个月利巴韦林：800～1200mg/日，×6～12个月目前七十七页\总数八十八页\编于十点重型肝炎的治疗：1、一般治疗2、支持疗法：新鲜血浆、人血白蛋白。3、抑制肝细胞坏死，促进肝细胞再生。静点促肝细胞生长素，前列腺素E等。4、肾上腺糖皮质激素；无出血倾向和严重感染者可使用激素，疗程5~7天。（顿挫病情）5、HBV感染可用核苷类药物抗病毒治疗；6、人工肝支持系统7、防止发生并发症8、肝移植：目前七十八页\总数八十八页\编于十点人工肝支持疗法：作用：清除各种有害物质，部分代偿肝脏的代谢功能，暂时辅助或取代严重病变的肝脏，以渡过危险的肝衰竭难关而获得生存。方法：血浆置换血液滤过血液灌流血液透析目前七十九页\总数八十八页\编于十点并发症的防治：肝性脑病的防治：低蛋白饮食、口服乳果糖、静点支链氨基酸、防止发生脑水肿。消化道出血的防治：输凝血因子、鲜血浆、保护胃粘膜。预防控制感染：常见的感染部位，腹腔、肺部、胆系。肾功不全的防治：发生原因：肝肾综