甲状腺结节诊治多学科协作详解演示文稿

甲状腺结节诊治多学科协作详解演示文稿目前一页\总数五十九页\编于十六点优选甲状腺结节诊治多学科协作目前二页\总数五十九页\编于十六点彩色多谱勒超声检查：实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。CT：甲状腺左右叶饱满，密度欠均匀，双颈部多发小淋巴结影。

甲状腺功能：FT32.51pg/ml,FT415.19pmol/L,TSH2.170uIU/ml,ATG126.80IU/ml↑,ATPO5.80IU/ml。

临床病例目前三页\总数五十九页\编于十六点临床病例

患者于我内分泌科行甲状腺结节细针穿刺FNA结果判读？如何进一步处理？目前四页\总数五十九页\编于十六点甲状腺结节诊疗—依赖多学科协作多学科视角？？合作：内分泌科影像学科外科核医学科目前五页\总数五十九页\编于十六点甲状腺结节是甲状腺最常见的一种病症，可表现在多种甲状腺疾病上，包括甲状腺的退行性变、炎症、自身免疫性甲状腺疾病等尸体解剖：50.5%人群普查可触及：3-6%超声发现非触及：20-60%甲状腺结节的恶性率：5%左右多数无症状概述

甲状腺瘤单纯性结节性甲状腺肿甲状腺炎甲状腺囊性病变良性结节（95%）甲状腺癌恶性结节（5%）目前六页\总数五十九页\编于十六点甲状腺功能检查血清TPOAb、TG、TGAb及降钙素概述

辅助检查细针穿刺（FNAC）：可靠、相对准确，鉴别良恶性结节及炎性变化超声：诊断、筛查及随诊、区分囊性和实性病变、限定甲状腺穿刺的应用范围和辅助穿刺定位MRI和CT检查：评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值甲状腺核素扫描：“冷结节”恶性率5％～8％目前七页\总数五十九页\编于十六点甲状腺结节的诊治

-多学科协作内科医生的视角-FNA目前八页\总数五十九页\编于十六点内科医生的视角-FNA

细针穿刺有助于诊断的疾病目前九页\总数五十九页\编于十六点FNA齐鲁医院内分泌科目前已进行1万余例甲状腺细针穿刺活检，其中桥本甲状腺炎约30%左右，其他良性结节约60%，恶性结节约占3%目前十页\总数五十九页\编于十六点正常细胞成分包括：片状分布的滤泡细胞；胶质；炎性细胞较少见；出血背景；

甲状腺细针穿刺细胞学目前十一页\总数五十九页\编于十六点甲状腺良性结节良性结节FNA涂片特点：镜下可见滤泡细胞片状分布细胞大小基本一致，形态规则细胞核形状规则，圆形或椭圆形，核染色均匀胶质丰富目前十二页\总数五十九页\编于十六点Graves病Graves病FNA特点：镜下可见大量滤泡细胞，片状分布细胞核较大，形状规则，圆形或椭圆形，核染色均匀胞浆丰富，提示功能旺盛背景可有多少不等的红细胞目前十三页\总数五十九页\编于十六点亚急性甲状腺炎

可见多核巨细胞（插入胶质）细胞涂片特点：滤泡细胞成簇样排列滤泡细胞呈退行性变细胞核可大小不一，核染色质疏松可见淋巴及中性粒细胞可见多核巨细胞（特征性）目前十四页\总数五十九页\编于十六点急性化脓性甲状腺炎FNA特点：抽吸物乳白色脓性液体镜下大量脓细胞和细胞碎屑临床少见症状明显-红肿热痛脓细胞目前十五页\总数五十九页\编于十六点桥本性甲状腺炎桥本甲状腺炎FNA特点：滤泡上皮细胞成团或散在分布，胞核圆形或卵圆形，大小不一，染色质不均匀，颗粒粗大退行性变细胞多见可见到嗜酸性变(Hurthle)细胞和异型性变细胞有中、大量淋巴细胞浸润，可浸润甲状腺滤泡上皮细胞团内可伴有少量浆细胞浸润..目前十六页\总数五十九页\编于十六点甲状腺囊肿巨噬源泡沫细胞甲状腺囊肿FNA特点：抽吸出液体特征是大量巨噬细胞（包括噬含铁血黄素巨噬细胞）背景可见陈旧红细胞和细胞碎片囊肿多为良性若囊肿直径大于4cm且穿刺出血性积液时应高度警惕恶性可能目前十七页\总数五十九页\编于十六点富于细胞而胶质稀少：滤泡上皮细胞成分占优势是乳头状

癌典型的细胞学表现细胞排列拥挤、极性紊乱：胞核常呈

无序排列，而且拥挤、重叠增大的卵圆形核：比正常滤泡细胞核

大2-3倍乳头状癌涂片特征

目前十八页\总数五十九页\编于十六点染色质：苍白、细致，分布均匀纵形核沟：核膜明显内折而形成的核沟，核沟常平行于乳头状癌卵圆形核的长轴，呈现“咖啡豆”样外观偏位小核仁乳头状癌涂片特征

目前十九页\总数五十九页\编于十六点“鳞样”细胞：细胞胞质丰富、红染，近核处染色较深，朝向胞膜逐渐变淡，使得胞膜更显清晰，可见于20%-40%的乳头状癌沙砾体：同心性分层状典型沙砾时，

应仔细查找具有乳头状癌核特征性

的滤泡上皮细胞浓染的粘稠胶质乳头状癌涂片特征

目前二十页\总数五十九页\编于十六点乳头状癌涂片特征-核内假包涵体假包涵体的细胞学诊断标准：多数位于滤泡上皮细胞核内多数为规则圆形有核膜包绕，内缘清晰染色质沿外缘浓集染色特征与胞质相似核内假包涵体核内假包涵体是由于核膜内陷，部分胞质牵拉入胞核区域所形成的，而非真正的核内包涵体核内假包涵体高度提示乳头状癌目前二十一页\总数五十九页\编于十六点细胞涂片特点：滤泡细胞成乳头状、团块状排列细胞含量丰富、排列紊乱细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重叠，可见核内假包涵体及明显核仁，染色质粉尘状，核淡染、苍白胞浆量中等核内假包涵体乳头状癌目前二十二页\总数五十九页\编于十六点乳头状癌高倍镜下呈现诊断性核特征，是乳头状癌诊断的主要依据核重叠、拥挤核染色质呈细颗粒状，核仁易见可见核沟核内假包涵体目前二十三页\总数五十九页\编于十六点髓样癌细胞松散，核圆形及卵圆形，胞质浅染，胞界不清突出特征是：核染色质呈“椒盐样”（染色质粗块状，其间有透亮区）还可见核内淀粉样物，明显核仁核染色质呈“椒盐样”临床特征？细胞涂片特点：

目前二十四页\总数五十九页\编于十六点未分化癌穿刺样本细胞丰富，细胞单个散在或不规则成群存在三种间变细胞：梭形细胞、巨细胞及鳞状细胞背景为坏死碎片、无核细胞及炎性细胞可行CK、CEA及TG等免疫标记证实是否来源于甲状腺滤泡上皮

临床特征？细胞涂片特点：

目前二十五页\总数五十九页\编于十六点滤泡状癌临床特征FNA细胞涂片:甲状腺滤泡状癌的主要病理特征是侵润血管，其特征在细胞学形态中却不能展现FNA不能确诊甲状腺滤泡癌的主要原因目前二十六页\总数五十九页\编于十六点甲状腺结节FNA诊疗流程目前二十七页\总数五十九页\编于十六点回到病例此患者FNA涂片特点：滤泡细胞成乳头状、团块状排列细胞核增大，成圆形或不规则，出现拥挤和重叠，可见假包涵体及明显核仁，染色质粉尘状，核淡染胞浆量中等提示：甲状腺恶性病变目前二十八页\总数五十九页\编于十六点甲状腺结节的诊治

-多学科协作影像学医生的视角-甲状腺B超目前二十九页\总数五十九页\编于十六点2010AACE指南认为，高分辨率超声检查（US）、敏感促甲状腺素（TSH）测定和细针穿刺抽吸（FNA）活检是诊断甲状腺结节的基础；甲状腺B超可清楚显示甲状腺结节的部位、数目、大小、形态、结构、特性及对周围组织的侵犯情况；影像学医生的视角-甲状腺B超

目前三十页\总数五十九页\编于十六点甲状腺腺瘤B超特点1、患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见圆形、椭圆形实质性肿块，边界清楚、光滑、有完整包膜2、内部呈均匀、密集的光点，较正常甲状腺组织稍高，亦可呈均质低回声光点3、边缘多可见“晕环征”目前三十一页\总数五十九页\编于十六点4、腺瘤囊性变时，显示为无回声区，呈囊实性改变5、彩色多普勒血流成像：周边可见较丰富血流信号，呈“花环”征甲状腺腺瘤B超特点目前三十二页\总数五十九页\编于十六点甲状腺癌的超声表现癌肿的边界：多数甲状腺癌表现为边界模糊、不整齐；癌肿血供情况：多数甲状腺癌内部及周边均可见较为丰富的血流信号；甲状腺癌出现钙化多见：通常为砂粒样钙化,呈散在性或局限性分布于癌肿内部,小于1-2m,后方声影可有可无；大多数癌肿为实性不均质低回声区；癌肿后壁及后方回声常表现为衰减或无变化；约半数甲状腺癌伴有颈部淋巴结转移；若癌肿侵犯甲状腺被膜或颈内静脉,表现为甲状腺被膜或颈内静脉壁强回声线中断；目前三十三页\总数五十九页\编于十六点超声恶性结节特征微小钙化边缘不规则结节内血流紊乱前后径和横径的比值≥1实性低回声缺乏晕环征腺体外延伸

侵犯到甲状腺包膜外或甲状腺周围的肌肉中；颈部淋巴结肿大，伴淋巴结门结构消失、囊性变；淋巴结内出现微小钙化，血流信号紊乱；三者提示恶性病变的特异性高，均达80％以上，但敏感性较低，在29.0％-77.5％不等目前三十四页\总数五十九页\编于十六点恶性结节实性、低回声结节含有散在点状强回声是乳头状癌的可能性很大目前三十五页\总数五十九页\编于十六点在超声检查过程中，对于符合下列情况的结节建议行FNA活检：①直径大于10mm的实性低回声结节。②超声检查怀疑囊外生长或颈部淋巴结转移的任何大小的甲状腺结节。③儿童或青春期有颈部放射线接触史的患者；甲状腺乳头状癌（PTC）、甲状腺髓样癌（MTC）或多发性内分泌腺瘤病2型（MEN2）患者的一级亲属；有甲状腺癌手术史者；在无任何干扰因素的情况下所测降钙素水平升高者。④直径虽小于10mm，但超声检查发现有与恶性病变相关征象[低回声和（或）边界不规则、呈细长形、有微小钙化或结节内血流信号紊乱]的结节。

AACE/AME/ETA甲状腺结节指南2011目前三十六页\总数五十九页\编于十六点回到病例提示：甲状腺恶性病变彩色多谱勒超声检查：实质回声不均质，右侧叶下级探及大小约1.8*1.6cm实性回声结节，内见多个点样强回声，峡部见0.3*0.2cm低回声结节，边界清。左侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者0.8*0.6cm，部分内似见点样强回声。右侧颈部见多个肿大淋巴结，较大者1.6*0.4cm。目前三十七页\总数五十九页\编于十六点甲状腺结节的诊治

-多学科协作外科医生的视角-手术治疗目前三十八页\总数五十九页\编于十六点一般来说，仅需要对直径>1cm的结节进行评估以下情况即使结节<1cm也需积极评估超声结果可疑或伴有淋巴结病变头颈部放射线照射史甲状腺癌家族史PET-CT扫描阳性发现甲状腺结节的评估目前三十九页\总数五十九页\编于十六点甲状腺结节的评估良性和恶性结节的生长速度没有明显差别结节长大并不是恶性病变的标志，而是再次行FNA的指证。结节直径增加20%同时在两个或两个以上的方位增加至少2mm，相当于结节的体积增加了50%。测定降钙素有助于早期筛查甲状腺髓样癌目前四十页\总数五十九页\编于十六点分化型甲状腺癌起始手术治疗目标手术完全切除肿瘤原发灶及转移淋巴结最大限度降低治疗相关的病死率对肿瘤进行精确的分期术后选择适当时机进行131I治疗术后医师长期精确监控疾病的复发最大限度降低肿瘤的复发和转移风险目前四十一页\总数五十九页\编于十六点甲状腺癌手术方式一侧腺叶加峡部切除并发症少,不会发生甲状旁腺功能低下大多数残留灶可长年处在隐匿状态，复发再手术率低再手术不困难，其并发症并不高甲状腺全切或近全切最大程度地保证切除可能存在的微小病灶便于术后放射性碘治疗和监测TG可避免再次手术及其弊端腺叶、峡部及对侧大部切除目前四十二页\总数五十九页\编于十六点分化型甲状腺癌手术范围美国甲状腺协会指南患侧甲状腺、峡部切除术肿瘤较小，单个，局限于甲状腺内，乳头状癌且无颈部淋巴结转移甲状腺近全或全切术肿瘤大于1cm或多发结节，局部或远处转移年龄大于45岁，一级亲属有DTC病史目前四十三页\总数五十九页\编于十六点分化型甲状腺癌淋巴清扫范围美国甲状腺协会指南不行淋巴结清扫滤泡癌或肿瘤较小、非侵袭性、淋巴结未受累的PTC仅清扫中央区淋巴结乳头状癌或怀疑为Hürthle癌中央区+颈外侧区清扫证实该区有转移或临床、影像学提示有转移目前四十四页\总数五十九页\编于十六点甲状腺手术的并发症最主要的并发症是喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退甲状腺全切除术后甲旁减和喉返神经损伤发生率3%和2.6%

目前四十五页\总数五十九页\编于十六点回到病例主诉：颈前区疼痛并压迫感4天查体：右侧甲状腺3×2cm大小质硬肿物，边界不清。双侧颈部淋巴结肿大，大者位于右侧约2×1cm质硬。辅助检查：Ｂ超：甲状腺多发结节，大者位于右侧，伴沙砾样钙化，颈部淋巴结肿大FNA：甲状腺乳头状癌手术：甲状腺全切除+颈部淋巴结清扫术目前四十六页\总数五十九页\编于十六点甲状腺结节的诊治

-多学科协作核医学科医生的视角-术后I131治疗目前四十七页\总数五十九页\编于十六点131I是放射性核素，半衰期8天，释放β（90%）和γ（10%）射线β射线在组织内射程仅2-3mm，利用其抑制、杀灭癌组织乳头状甲状腺癌转移灶对放疗、化疗均不敏感，但能够摄取浓聚131I，在甲状腺去除后转移灶摄碘能力增强I131治疗疗效同131I摄取浓聚量成正比术后I131治疗

目前四十八页\总数五十九页\编于十六点

1、乳头状癌的原发灶已切除，但已累及甲状腺包膜、局部组织，转移至周围淋巴结节、纵隔、肺部、骨骼者2、已明确转移且不能手术切除3、Tg升高4、术后残留的癌组织、术后复发及131I治疗后复发131I治疗适应症目前四十九页\总数五十九页\编于十六点131I治疗禁忌症

（1）妊娠期妇女而不愿终止妊娠者。（2）甲状腺手术后创面未完全愈合者。（3）肝肾功能严重损害，WBC<3.0X109/L者。（4）甲状腺去除后，经用各种方法刺激后转移灶无摄131I功能者。目前五十页\总数五十九页\编于十六点治疗前准备（一）尽量切除原发灶、转移灶及甲状腺组织使内源性TSH生高，促使80%以上的病灶浓聚131I，也有利于转移灶的定位；正常甲状腺组织内往往有微小癌组织，若手术不能完全切除，或不宜再次手术，可131I去除；可提高TG对疗效检测，利于全身显像检查随访；（二）禁忌影响摄碘的药物及食物停服T43～6周药物：碘甘油、碘酊；食物：海带、紫菜、卷心菜等禁4～6周X线检查的含碘增强剂禁3个月目前五十一页\总数五十九页\编于十六点（三）治疗前的131I全身显像诊断显像可引起癌组织对131I的顿抑（残余甲状腺组织、转移灶在相当一段时间内减少或不摄取131I），故如果作显像，剂量应＜3mCi重复治疗可根据上次治疗结果直接给予治疗量，免去显像诊断（四）首次131I治疗应预防出现局部水肿残留甲状腺组织较多者、在治疗前2天服用强的松5mg，tid，连服7～10天（五）提高病灶摄131I能力停T43～6周（TSH＞30）维甲酸碳酸锂治疗前准备目前五十二页\总数五十九页\编于十六点治疗剂量一般首次剂量80～100mCi。以后间隔3～6个月治疗一次，每次120～250mCi，治疗至病灶不再摄取131I根据部位（颈淋巴结、局部组织、纵隔、肺、骨），剂量依次由小到大根据显像情况、131I体内有效半衰期、TG、TSH、副反应、并发症等综合权衡，酌量加减及治疗间隔和随访时间总剂量：有600mCi，