慢性乙肝实验室检测及临床意义

慢性乙肝实验室检测及临床意义第1页，共86页，2023年，2月20日，星期一1病原学检查

第2页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBV基因及编码蛋白第3页，共86页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎HBsAg与抗HBs

HBsAg在感染HBV两周后即可阳性。只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染，阴性则不能排除HBV感染。

抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。低滴度应注意假阳性。第4页，共86页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎HBsAg与抗HBs

HBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性，即所谓窗口期，此时HBsAg已消失，抗HBs仍未产生，少部分病例始终不产生抗HBs。HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时HBsAg未消失，抗HBs已产生；另一情形是S基因区发生变异，野生株抗HBs不能将其清除；或抗HBs阳性者感染了免疫逃避株第5页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBsAg★常用ELISA法检测。★目前HBsAg诊断试剂质量较高，灵敏度可达0.2ng/L。从全国室间质控评价结果显示，阳性标本检出率达到或超过98％。★HBsAg滴度越高，HBeAg、HBVDNA阳性的可能性越大。★血液与肝组织的HBsAg含量并不完全相关第6页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBsAg阳性就可诊断HBV现症感染吗？第7页，共86页，2023年，2月20日，星期一为什么血清HBsAg阴性不能排除HBV感染？★检测试剂不够敏感。

Abbott试剂盒由ad亚型抗体和抗原制备，对ay亚型的灵敏度较低。★

S基因变异（抗原性发生改变）。★

X基因变异（转录受抑制）。★重叠HCV感染（干扰HBsAg合成）。第8页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBsAg抗原性aa124-147HBsAg共同决定簇“a”aa122确定HBsAg亚型d/y，赖氨酸/精氨酸aa160确定HBsAg亚型w/r，赖氨酸/精氨酸第9页，共86页，2023年，2月20日，星期一能导致HBsAg阴性的S区变异

★

aa124半胱氨酸酪氨酸★

aa129谷氨酸天冬氨酸★

aa131苏氨酸天冬氨酸

★

aa131蛋氨酸苏氨酸

★

aa122-124插入氨基酸

★前S1/S2部分缺失第10页，共86页，2023年，2月20日，星期一如何诊断血清HBsAg阴性的HBV感染？★提高检测敏感性★采用针对变异抗原的检测试剂★

HBVDNA的检测★组织中标志物的检测第11页，共86页，2023年，2月20日，星期一提高检测HBsAg敏感性方法

Aoki基于电子旋转共振技术的HBsAgEIA方法，检测HBsAg中稳定的氮氧基因。在30例HBsAg阴性样本中，检出11例阳性。第12页，共86页，2023年，2月20日，星期一抗HBs阳性就万无一失了吗？低滴度应注意假阳性单一抗HBs阳性HBVDNA检出率0-11.8%：

★先后感染了不同的HBV亚型

★

S基因变异

★

X基因变异第13页，共86页，2023年，2月20日，星期一抗HBs阳性HBVDNA阴性并不排除肝细胞内HBV的存在

第14页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBsAg与抗HBs共存★可出现在HBV感染的恢复期，此时

HBsAg未消失，抗HBs已产生，大部分归功于检测敏感性的提高。★S基因发生变异，野生株抗HBs不能将其清除；★抗HBs阳性者感染了不同亚型HBV或免疫逃避株。第15页，共86页，2023年，2月20日，星期一基因变异导致HBsAg与抗HBs共存★

aa126苏氨酸丝、异亮氨酸★

aa141赖氨酸谷氨酸★

aa145甘氨酸精氨酸★前S1nt3025-3154缺失第16页，共86页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎

HBeAg与抗HBeHBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，研究显示20%～50%仍可检测到HBVDNA，部分可能由于前C区基因变异，导致不能形成HBeAg。第17页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBeAg★是重要的免疫耐受因子，大部分情况下其存在表示患者处于高感染低应答期。

★HBeAg与HBVDNA有良好的相关性。★阳性标本检出率90％左右。第18页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBeAg水平与HBVDNA的关系★HBeAg＞134PEIU/L,HBVDNA6.93±1.03e。★HBeAg0.28～134PEIU/L,HBVDNA5.58±1.84e

。第19页，共86页，2023年，2月20日，星期一

HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBVDNA阳性HBV感染是否均由前C区变异导致？

第20页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBVDNA阳性

★基因变异

★HBV低水平复制★重叠HCV感染。第21页，共86页，2023年，2月20日，星期一基因变异导致HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBVDNA阳性HBV感染

★前C区1896位GA，形成终止密码，

HBeAg合成终止。

★前C区缺失或插入变异，改变HBeAg

的抗原性，常规试剂检测阴性。

★C区变异，导致HBeAg的抗原性改变。

★C基因启动子点突变或起始密码点突变。

★X区变异使mRNA转录受抑制，导致

HBeAg合成减少，甚至难以检出。第22页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBVDNA阳性HBV感染

★

HBVDNA水平一般较低。★

90%以上由于nt1896位突变引起。★多发生于D型HBV。第23页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBeAg与抗HBe共存

★血清转换过程中。★检测敏感性提高。★野生株与变异株同时存在。第24页，共86页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎

HBcAg与抗HBc

HBcAg阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周，多数在6个月内消失。高滴度的抗HBcIgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。单一抗HBcIgG阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。第25页，共86页，2023年，2月20日，星期一抗HBc阴性的HBV感染

★免疫耐受。★检测试剂原因，目前试剂准确性约85%。★C区突变。第26页，共86页，2023年，2月20日，星期一检测HBV-M水平有无意义？

★

HBsAg水平与HBeAg及HBVDNA。★抗HBs水平与是否注射疫苗。★

HBeAg水平与HBVDNA。与抗病毒治疗。★抗HBc水平与现症感染。第27页，共86页，2023年，2月20日，星期一血液中HBV-M水平是否与肝组织中HBV-M水平成正比关系？第28页，共86页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎

HBVDNA病毒复制和传染性的直接标志。HBVDNA定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，病毒药物疗效等有重要意义。HBVDNA检测方面，还有前C区变异、S区变异和多聚酶基因YMDD变异等检测。第29页，共86页，2023年，2月20日，星期一

HBVDNA拷贝数＝乙肝病毒载量

第30页，共86页，2023年，2月20日，星期一

为什么建议每个病人都要进行HBVDNA检测？第31页，共86页，2023年，2月20日，星期一

HBVDNA检测的临床意义⒈诊断方面：⑴HBVDNA是HBV存在最直接的依据⑵HBVDNA是HBV复制的标志⑶HBVDNA是患者具有传染性的标志第32页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBVDNA检测的临床意义

⑷对HBV-M起补充作用：①HBeAg(﹣)/抗HBe(﹢)乙型肝炎（前C区变异）②HBsAg(﹣)乙型肝炎（S区变异）③低水平感染单项抗HBc(﹢)乙型肝炎

第33页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBVDNA检测的临床意义⒉疗效判断：HBVDNA是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标

⒊预后判断HBVDNA水平与病情有一定的关系第34页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBVDNA检测的临床意义调查表明并不是所有“大三阳”的病人都处于HBV复制期，具有传染性；也不是所有“小三阳”的病人HBV都无复制。因此，要准确知道HBV是否处于复制状态，最准确的方法还是通过检测HBVDNA来决定。第35页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBVDNA检测方法⒈斑点杂交（基本淘汰）

⒉定性PCR（基本淘汰）

⒊定量PCR（主流）⒋基因芯片（将来）第36页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBVDNA检测方法的比较

斑点杂交PCR定量PCR敏感性105102102特异性高稍低高重复性好稍差好定量范围466简便较繁琐简便简便安全性好好好设备便宜稍贵昂贵技术要求低高高检测价格低中高第37页，共86页，2023年，2月20日，星期一

基因芯片与HBVDNA定量检测HBV结果比较基因芯片阳性阴性

阳性194HBVDNA定量阴性215符合率为85%(34/40)，芯片检出率为82.61%(19/23),假阳性率为11.76%(2/17).第38页，共86页，2023年，2月20日，星期一

基因芯片与HCVRNA定量检测HCV结果比较基因芯片阳性阴性

阳性75HCVRNA定量阴性127符合率为85%(34/40)，芯片检出率为58.33%(7/12),假阳性率为3.57%(1/28)。第39页，共86页，2023年，2月20日，星期一

基因芯片与错配PCR检测YMDD变异株结果比较基因芯片阴性YMDDYVDDYIDD混合

错阴性30000配YMDD1311

2PCRYVDD12500YIDD00001混合00000

5份芯片检测的标本与DNA序列测定结果一致

第40页，共86页，2023年，2月20日，星期一为什么建议每个病人都要进行HBVDNA检测？

从HBVDNA与HBV-M的关系中可得到解答第41页，共86页，2023年，2月20日，星期一

我科1474例HBV-M与HBVDNA结果分析

HBsAgHBeAgHBcAbHBsAbHBeAb例数HBVDNA(+)

例数(%)1+++--603520（86.2）2+-+-+465163（35.1）3++---1918（94.2）4+-+--21688（40.7）5+---+53（60）6--+++201（5）7--++-271（3.7）8--+-+242（8.0）9---++10（0）10---+-562（3.6）11--+--263（11.5）12++++-22（100）13-----100（0）合计1474803

第42页，共86页，2023年，2月20日，星期一

HBV-M与HBVDNA关系

本科四川湖南解放军南方医院

“大三阳”86.2﹡85.087.394.3893.4“小三阳”35.120.325.627.383.8“小二阳”40.727.648.838.5680.5抗HBc11.510.839.3抗HBs3.609.70三抗体阳5.01.110.0全阴04.0调查总例数14742828814838773＊HBVDNA阳性率第43页，共86页，2023年，2月20日，星期一HBsAg和HBeAg均阳性而HBVDNA阴性可能有以下原因：

(1)干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制受抑制。

(2)PCR所用引物相应的DNA序列发生突变，此引物与突变DNA不能配对结合。

(3)病毒DNA整合于宿主肝细胞染色体而血中游离HBVDNA很少或缺乏。第44页，共86页，2023年，2月20日，星期一乙型肝炎组织中HBV标志物的检测可用免疫组织化学方法检测肝组织中HBsAg、HBeAg的存在及分布；原位杂交或原位PCR方法检测组织中HBVDNA的存在及分布。除可判定病毒是否处于复制状态外，对血清中HBV标志物阴性病人的诊断有一定意义。第45页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关YMDD变异株的检测

YMDD变异YMDD酪氨酸－蛋氨酸－天门冬氨酸－天门冬氨酸。如发生YMDD变异，则其中的蛋氨酸（M）突变为异亮氨酸（isoleucine，I）或缬氨酸（valine，V）形成YIDD变异株或YVDD变异株

。YMDD位于HBV多聚酶的关键功能区。第46页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关YMDD变异株的检测拉米夫定治疗后HBVDNA复阳是否均由YMDD变异引起？如果是，不用检测YMDD，只需检测HBVDNA即可。第47页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关YMDD变异株的检测

我科7例出现耐药性的患者中，6例发现有YMDD变异。提示耐药性的发生主要是由于YMDD变异所造成，但可能存在YMDD变异以外的其他因素。第48页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关YMDD变异株的检测

Alleb报道20例拉米夫定治疗后耐药病例，所有均存在YMDD变异。

Gane报道8例拉米夫定治疗后耐药病例，所有均存在YMDD变异。第49页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关YMDD变异株的检测自然条件下存在YMDD变异株。我科发现一例。Kobayashi报道18例ALT正常HBV无症状感染者中，5例拉米夫定治疗前为YMDD变异株。第50页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关YMDD变异株的检测既然自然条件下存在YMDD变异株，拉米夫定治疗前是否应进行YMDD变异株的检测？第51页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关YMDD变异株的检测

YIDD可能是YMDD突变为YVDD的中间产物，是否意味着检测时应区分YIDD变异株还是YVDD变异株？第52页，共86页，2023年，2月20日，星期一

甲型肝炎⑴抗HAVIgM：在发病后数天即可阳性，3～6月转阴。是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。⑵抗HAVIgG：出现稍晚，于2～3个月达到高峰，持续多年或终身。抗HAVIgG阳性表示受过HAV感染。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。第53页，共86页，2023年，2月20日，星期一丙型肝炎

抗HCVIgM和抗HCVIgG：HCV抗体不是保护性抗体，是存在HCV感染的标志。抗HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续1～3个月。如果抗HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。低滴度抗HCVIgG提示病毒处于静止状态，高滴度提示病毒复制活跃。第54页，共86页，2023年，2月20日，星期一丙型肝炎HCVRNAHCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCVRNA亦可定量，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。第55页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关丙型肝炎的病原检测为什么要同时检测抗HCV及HCVRNA？

★抗病毒治疗的要求。

★防止漏诊。第56页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关丙型肝炎的病原检测

有报道223例丙型肝炎病例中，抗HCV和HCVRNA同时阳性86例，单纯抗HCV阳性118例，单纯HCVRNA阳性19例。表明单做其中一项可能导致漏诊。第57页，共86页，2023年，2月20日，星期一丁型肝炎

HDAg、抗HDIgM及抗HDIgG

HDAg阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天。

抗HDIgM阳性是现症感染的标志，当感染处于HDAg和抗HDIgG之间的窗口期时，可仅有抗HDIgM阳性。

抗HDIgG亦非保护性抗体，高滴度提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。第58页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关丁型肝炎的病原检测为什么丁肝三项一般不会同时阳性？第59页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关丁型肝炎的病原检测

HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天，有相当一部分患者在急性期仅有HDAg，无抗HD存在，随着抗HD的产生，HDAg多以免疫复合物形式存在，此时检测HDAg为阴性。在慢性HDV感染中，由于有高滴度的抗HD，HDAg多为阴性。当感染处于HDAg和抗HDIgG之间的窗口期时，可仅有抗HDIgM阳性。第60页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关戊型肝炎的病原检测抗HEVIgM在发病初期产生，大多数在3个月内阴转。因此，阳性是近期HEV感染的标志。第61页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关戊型肝炎的病原检测感染HEV两周后，97.8%病例抗HEVIgG阳性，1年后有28.1%病例仍为阳性，但滴度下降。第62页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关戊型肝炎的病原检测为什么有必要进行抗HEVIgG滴度的检测？第63页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关戊型肝炎的病原检测目前较为一致的看法是抗HEVIgG在急性期滴度较高，恢复期则明显下降。因此，如果抗HEVIgG滴度较高，或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至阴转，均可诊断为HEV感染。第64页，共86页，2023年，2月20日，星期一有关戊型肝炎的病原检测

少数戊型肝炎病人始终不产生抗HEVIgM和抗HEVIgG，两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。第65页，共86页，2023年，2月20日，星期一其他指标第66页，共86页，2023年，2月20日，星期一1血清酶检测

⑴血清丙氨酸转氨酶(alanineaminotransferase，ALT）：是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时ALT明显升高，黄疸出现后ALT开始下降；慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。第67页，共86页，2023年，2月20日，星期一1血清酶检测

⑵天门冬氨酸转氨酶(asparateaminotransferase，AST)

：特异性较ALT低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清AST升高，当病变持久且较严重时，线粒体中AST释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。第68页，共86页，2023年，2月20日，星期一AST/ALT：

急性肝炎时AST/ALT常小于1，慢性肝炎和肝硬化时AST/ALT常大于1。比值越高，则预后愈差，病程中AST/ALT比值降低，提示未损及肝细胞线粒体，预后较佳。第69页，共86页，2023年，2月20日，星期一⑶碱性磷酸酶：当肝内或肝外胆汁排泄受阻时，血清ALP活性升高。⑷γ谷氨酰转肽酶：肝炎和肝癌患者可显著升高，在胆管阻塞的情况下更明显，γ-GT活性变化与肝脏病理改变有良好的一致性。⑸乳酸脱氢酶：肝病时可显著升高。⑹胆碱酯酶：其活性降低提示肝细胞已有较明显损伤，其值愈低，提示病情愈重。第70页，共86页，2023年，2月20日，星期一2血清蛋白：

主要由白蛋白（A），α1，α2，β及γ球蛋白组成。前4种主要由肝细胞合成，γ球蛋白主要由浆细胞合成。在急性肝炎时，由于白蛋白半衰期较长，约21天，以及肝脏的代偿功能，血清蛋白质和量可在正常范围内。慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时出现白蛋白下降，γ球蛋白升高，白/球（A/G）比例下降甚至倒置。

第71页，共86页，2023年，2月20日，星期一3胆红素：

急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171μmol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。第72页，共86页，2023年，2月20日，星期一4凝血酶原活动度（PTA）：

PTA高低与肝损程度成反比。PTA<40％是诊断重型肝炎的重要依据，PTA亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。

对照-(对照×0.6)PTA=×100%样本-(对照×0.6)第73页，共86页，2023年，2月20日，星期一5血氨：肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，