脐带脱垂专题知识专家讲座

脐带脱垂首都医科大学从属北京佑安医院妇幼中心产科脐带脱垂专题知识专家讲座第1页主要内容脐带脱垂的概述病例分析、讨论经验教训脐带脱垂专题知识专家讲座第2页脐带脱垂脐带脱垂的定义、危害、高危因素脐带脱垂的识别及预防脐带脱垂的临床处理脐带脱垂专题知识专家讲座第3页定义及分类完全性脐带脱垂：是指胎膜破裂后，脐带掉出于宫颈口外，仍存在阴道口内或掉出阴道口外。头先露最严重，肩先露最轻。脐带先露：是指胎膜未破，脐带位于胎先露前方或一侧，超出先露部前端隐形脐带脱垂，或隐性脐带先露：是指脐带位于先露部侧方、耳前，最低点不超出先露部前方脱垂—破膜后；先露—未破膜；隐性—最低点不超出先露部前方脐带脱垂专题知识专家讲座第4页脐带脱垂专题知识专家讲座第5页对母儿危害孕妇：增加剖宫产率—紧急抢救常采取手术产，增加了母亲感染、损伤机会胎儿：胎儿窘迫、窒息死亡—脐带受压/脐动脉痉挛，血液循环受阻，胎儿缺氧

低氧血症

部分受阻，5分钟内缓解，胎儿完全无影响

部分受阻5分钟以上，或完全阻断5分钟，胎儿中枢神经受损或死亡脐带脱垂专题知识专家讲座第6页高危原因一般因素经产妇早产；<2500g胎儿先天畸形臀先露；胎先露未衔接；胎盘低置胎产式不正（横产式、斜产式及位置不稳定）双胎之第二个胎儿羊水过多、脐带过长产科干预因素先露高浮时人工破膜破膜后的阴道操作分娩过程中的外倒转术内倒转药物性引产大号球囊导管引产（180ml水）内置监测探头脐带脱垂专题知识专家讲座第7页部分高危原因解读产科干预会增加脐带脱垂风险——妨碍先露于骨产道或软产道紧密衔接，从而引发脐带脱垂，合并破膜则增加脐带脱垂风险。球囊引产注水180ml会显著增加脐带脱垂风险。部分学者认为脐带异常（脐带真结、胶质脐带、单脐动脉）与脐带脱垂相关。前列腺素类诱导分娩不会引发脐带脱垂。脐带脱垂专题知识专家讲座第8页脐带脱垂产前检验常规超声检验缺乏敏感性及特异性—不能用来预测但足月时为臀先露且选择阴道试产，可选择性行超声检验，探查是否存在脐带先露或脐带脱垂。脐带脱垂专题知识专家讲座第9页脐带脱垂识别脐带完全脱垂，掉出阴道口外，肉眼可见临产后行胎心监护，宫缩时胎心率减慢，间歇时恢复迟缓或不规则，改变体位后，胎心率显著好转，应可疑隐形脐带脱垂，可做超声多普勒检验，如在胎头旁侧或先露部找到脐血流声像图，可确定诊疗破膜后，胎心率突然变慢，脐带脱垂可能性很大，应马上肛查或阴查，发觉宫口有博动状条索物即为脐带脱垂脐带脱垂专题知识专家讲座第10页脐带脱垂判别母体原因：最常见为低血压，尤其是脊髓麻醉后孕妇胎儿原因：前置血管、胎盘早剥、子宫破裂脐带脱垂专题知识专家讲座第11页脐带脱垂预防（一）胎产式异常孕妇可在妊娠37周后入院,假如出现分娩先兆或怀疑出现胎膜破裂时,应视为紧急情况紧急处理。胎先露为非头先露以及出现未足月胎膜早破(PPROM)孕妇均提议入院治疗。因在胎膜破裂情况下存在胎先露上浮以及脐带脱垂风险,所以对孕妇进行阴道检验或其它产科干预时,不能随意上推胎头。脐带脱垂专题知识专家讲座第12页脐带脱垂预防（二）如果胎先露未固定或者位置较高时,应尽可能防止人工破膜,不过假如必须人工高位破膜时,则需在可实施紧急剖宫产情况下进行操作。（引产前，评定先露是否衔接；头高时防止破膜）如果进行阴道检验发觉脐带低于胎先露,则应防止人工破膜。在分娩过程中确诊脐带先露后,应尽快实施剖宫产。脐带脱垂专题知识专家讲座第13页可疑脐带脱垂检验时机因风险原因造成胎膜自发性破裂后或者在阴道分娩过程中,每次阴道检验均应排除脐带脱垂。除了按照国际指南所要求在分娩期监测胎心率外,还应在分娩过程中每次阴道检验后以及自发性胎膜破裂后监测胎心率,以排除脐带脱垂。如果出现胎心率异常,应怀疑是否存在脐带脱垂,尤其是胎心率异常是在胎膜破裂(不论是自发性胎膜破裂或人工破膜)很快后发生,应高度警觉脐带脱垂存在。怀疑存在脐带脱垂时应行窥器和(或)阴道指检确诊。发生自发性胎膜破裂情况下,假如胎心率监测正常且不存在脐带脱垂风险原因时，不提议进行常规阴道检验。（查？不查？）脐带脱垂专题知识专家讲座第14页脐带脱垂处理原则胎儿存活，胎心尚好，尽快娩出胎儿；宫口未开全者需行剖宫产。剖宫产前处理：产妇：吸氧，头低臀高。术者：用手将胎先露部推至骨盆入口以上，减轻脐带受压；手保持在阴道内，使胎先露部不能再下降，消除脐带受压；脱出脐带消毒后回纳至阴道内；抑制宫缩；降低搬动，即刻产房内手术；准备新生儿抢救。阴道分娩：宫口开全，胎心尚好，头已入盆，产钳或胎吸助产；臀先露行臀牵引术；肩先露时，行内转胎位+臀牵引术；如为初产妇，应行剖宫产。脐带搏动停顿，胎心音消失，等候自然分娩或碎胎术。脐带回纳法：仅在无剖宫产条件下采取。回纳过程中，脐带受到刺激，加重收缩，加重胎儿宫内缺氧，易致死亡。脐带脱垂专题知识专家讲座第15页分娩前处理(1)孕妇宫口开全前,确诊发生了脐带脱垂,应马上通知助手（呼救）,做好剖宫产相关术前准备。(2)不提议为了延长妊娠时间,人工改变位于胎先露前方脱垂脐带位置(脱垂脐带还纳术)。(3)为了预防血管痉挛发生,应尽可能降低对阴道外脱垂脐带操作。(4)使用人工操作或者充盈膀胱等提升胎先露位置可预防脐带压迫。脐带脱垂专题知识专家讲座第16页分娩前处理5)脐带压迫也能够经过孕妇采取膝胸位或左侧卧位

(同时保持头朝下,将枕头放于左髋部下)来预防。6)假如为预防脐带压迫而进行相关操作后,胎心率连续性异常,尤其是因各种情况引发分娩延迟时,在进行术前准备同时应行保胎治疗。—特布他林7)尽管在术前准备过程中,上述操作存在潜在益处,但应确保其不会造成无须要分娩拖延。脐带脱垂专题知识专家讲座第17页分娩时处理关键点(1)假如不能很快阴道分娩,提议选择剖宫产,以防胎儿发生缺氧性酸中毒。--马上终止妊娠(2)假如被确诊为脐带脱垂,且存在可疑性或病理性胎心率异常,应列为“Ⅰ类剖宫产”(直接威胁到产妇或胎儿生命时为Ⅰ类剖宫产),争取在30min内娩出胎儿。--快，技术熟练医生(3)孕妇确诊发生脐带脱垂,胎心率正常,不过必须行连续性胎心率监测,应列为“Ⅱ类剖宫产”(危及产妇或胎儿安全,但并不造成直接生命威胁时为Ⅱ类剖宫产），如果胎心率或宫缩异常,则应考虑将Ⅱ类剖宫产改为Ⅰ类剖宫产。(4)应与麻醉医生商讨最适宜麻醉方式,尽可能与经验丰富麻醉医生讨论后进行局部麻醉。--全麻风险大，首选局麻脐带脱垂专题知识专家讲座第18页分娩时处理关键点(5)假如宫口开全,预计能够快速、安全阴道分娩者,可尝试阴道分娩,不过必须使用标准规范技术,注意尽可能预防对脐带压迫。--技术熟练医生(6)在一些特殊情况下(比如对双胞胎第二个胎儿进行内倒转术后)提议使用臀牵引术。--臀位脐带压力小(7)提议有非常熟悉新生儿复苏操作医务人员参加整个分娩过程。(8)采集配对脐血样本进行pH及剩下碱测定。—脐血血气分析预测缺氧缺血性脑损伤脐带脱垂专题知识专家讲座第19页院外脐带脱垂处理(1)假如孕妇在家中分娩或在没有剖宫产设施医院进行分娩,或在小区医院分娩时,助产士应对孕妇进行脐带脱垂风险评定。(2)假如发觉脐带脱垂时,应电话通知其在等候送入医院过程中需保持膝胸卧位。(3)在抢救车上,孕妇使用膝胸卧位可能存在潜在不安全隐患,提议使用Sims体位(左侧卧位,枕头置于左髋下)。

(4)除非是有经验产科医生进行阴道检验后,认为孕妇即将自然临产外，其余全部发生脐带脱垂孕妇均应转入就近上级医院。(5)在转院过程中,应使用人工或膀胱充盈等操作以提升胎先露,

提议小区助产士随身携带导尿管以及输液相关工具。(6)为了预防血管痉挛发生,应尽可能降低对阴道外脱垂脐带操作。脐带脱垂专题知识专家讲座第20页脐带脱垂时DCC使用DCC：延迟脐带结扎(delayedcordclamping）胎儿出生后无显著异常,应考虑DCC。

假如胎儿出生后情况不理想,应在DCC前马上实施新生儿复苏。DCC到达3min能够使因贫血而输血风险降低、循环稳定性更加好、心室内出血(全部分级)风险降低以及坏死性小肠结肠炎发生率降低,不过新生儿死亡或者严重心室内出血风险没有显著差异。英国新生儿复苏指南(版)指出对于没有显著异常胎儿而言,推荐在胎儿完整分娩后,脐带结扎时间最少延迟1min。DCC也一样适合用于大多数早产儿脐带脱垂专题知识专家讲座第21页处理流程脐带脱垂马上终止妊娠阴道助产剖宫产胎监正常胎监异常I类剖宫产II类剖宫产连续胎监胎心或宫缩异常30分钟内娩出胎儿脐带脱垂抢救处理办法：解除脐带受压、缩短DDI呼叫，手推胎先露胎监正常阴道产胎监异常阴道自然产短期分娩无法短期分娩腰麻局麻全麻连续胎监脐带脱垂专题知识专家讲座第22页

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Case脐带脱垂专题知识专家讲座第23页病例汇报姓名：赵X年纪：30岁性别：女职业：职员入院日期：-04-274时主诉：停经10月，伴促甲状腺素增高脐带脱垂专题知识专家讲座第24页现病史末次月经-7-6，经早期B超推算预产期-4-27。乙肝五项：1、4、5阳性，HBV-DNA100IU/ml未行抗病毒治疗，孕晚期复查HBV-DNA100IU/ml。无创DNA低风险，OGTT正常。孕8周B超提醒左卵巢与子宮之间大小约1.7*1.7*1.1cm低回声，考虑考虑阔韧带肌瘤。后复查B超未提醒。孕12+周XX区人民医院TSH4.99uIU/mL，孕期5个月外院诊疗甲状腺功效减退口服优甲乐治疗，孕晚期复查TSH2.5618uIU/mL。孕中晚期大致平顺。4-27日早晨孕40周，无下腹痛，无明道流水及阴道流血收入病房。脐带脱垂专题知识专家讲座第25页入院查体普通情况好，生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹膨隆，双下肢水肿（-）。产科检验：宮高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎心140次/分，无宮缩。预计胎儿体重3300g。肛查：骨盆中下段径线正常，宫颈居中，质中，消40%，宮口未开，先露S-3，宫颈评分3分。脐带脱垂专题知识专家讲座第26页入院化验检验乙肝五项：1、4、5阳性，HBV-DNA100IU/ml。彩超血管检验（我院，-04-27）单活胎（头位）BPD：96mm，HC：330mm，FL：77mm，AC：345mm，胎心率：137次/分，A/B=2.4，羊水：右上=43mm，右下=49mm，左上=59mm，左下=42mm，胎盘：右前壁，胎盘：II级。胎儿颈部可见U型压迹。脐带脱垂专题知识专家讲座第27页入院诊疗妊娠期甲状腺功效减退甲状腺囊肿子宫右侧阔韧帯肌瘤G1P0G40WLOAHBV携带脐带脱垂专题知识专家讲座第28页诊疗过程-04-2815：00-4-299：05-4-299：25-4-2910：20-4-2910：40消毒内诊：宫颈居中质中，消40%，宫口末开，先露S-3，宫颈评分3分，宮颈水囊软化宮颈治疗。取出宫颈水囊，并行人工破水，羊水清，量多，迟缓放羊水，量约200ml胎心145次分，抬高臀部并予胎心监护，9:20提醒胎心慢，最低至74bpm，马上子吸氧。阴道检验未及异常，嘱侧卧位。胎心恢复正常，因患者宮缩时阴道流出羊水量多，故连续胎心监护。监护提醒频繁早期减速及变异减速，宫缩后胎心可恢复。再次出现早减，最低达80次/分，连续约1分钟，考虑频早减及变异减速，且加重，向患者交代病情，提议急诊手术。胎心突然下降至60-80bpm，不能恢复，即刻行阴道检验，阴道内可及无博动状脐带，考虑血流受阻脐带脱垂，马上开启快速反应团体，于产房急诊手术，马上通知医务部、科主任、手术室、新生儿科马上到场，于阴道内手托胎头预防脐带受压。脐带脱垂专题知识专家讲座第29页9：20-9：309：30-9：409：50-10：0010：00-10：1010:10-10：2010：30-10：40

10:40

脐带受压10:45内诊发觉脐带脱垂10:46开始开启快速反应团体10:58开皮

11:01全麻开始11:02胎儿出生12:05手术结束抓住DDI-22min争取moregoldentimeSavefetallife脐带脱垂专题知识专家讲座第30页术中情况-04-2910：58至-04-2912:05急诊在产房全身麻醉下行子宫下段剖宫产终止妊娠，术中于11：02以LOA娩出一女活要，距脐带根部25cm处可见脐带真结，新生儿生后阿氏评分2-7-9，体重3500g，切口处可见胎盘下缘，子宫收缩欠佳，卡贝缩宫素10IU入壶静点，麦角新碱0.2mg宫体注射促进子宫收缩。术中尿量约100ml，术中出血550m，术中补液750m，术后尿管导出清亮尿液150ml，留置导尿。脐带脱垂专题知识专家讲座第31页术后诊疗急性胎儿宫内窘迫新生儿重度窒息

脐带脱垂脐帯真结胎盘低置G1P1G40+2WLOA剖宮产一活女婴妊娠期甲状腺功效减退甲状腺囊肿HBV携带脐带脱垂专题知识专家讲座第32页经验教训脐带脱垂专题知识专家讲座第33页1、引产指征？2、引产时间？3、引产方法？4、破水后胎心异常观察时我们还应做些？---avoidtheaccident5、减轻脐带受压？---我们应该做什么？6、缩短DDI/DDT(diagnosisdeliveryinterval/time)，胎儿黄金时刻我们耽搁什么?7快速反应团体：产科、麻醉科、新生儿—演练怎样？8、产科生死时速手术-有哪些？9、I类剖宫产我们能否完成？---无损伤无感染完成10、这类事件还会发生，下一次---我会不会做更加好，而不是靠运气脐带脱垂专题知识专家讲座第34页序号孕周产次高危原因引产破膜时间/方式胎先露/位置胎心监护异常情况脐带脱垂类型羊水情况最低胎心/恢复分娩地点/方式产后出血DDI新生儿结局新生儿体重140+11/0无无无头平直隐性先露III度140手术室/剖180

存活3350238+21/0初产臀位（单足）无同时/自然足

完全性脱垂II度50-70/可恢复产房/臀牵引40021重度窒息/存活3200339+11/0初产头浮无2小时前/自然破膜