急救案例专题知识讲座

急救案例专题知识讲座急救案例专题知识讲座第1页模拟抢救案例分析浙医二院急诊中心金静芬急救案例专题知识讲座第2页案例分析一：模拟情景1一位55岁内科住院病人，被发觉在病房内突然不省人事。你是一个到现场医护人员，此时你将怎样处置？急救案例专题知识讲座第3页分析任何情况下，发觉不省人事病人，均先按照BLS步骤，即先确定病人意识情况，查看是否有反应急救案例专题知识讲座第4页处理程序

呼叫病人名字，此时病人仍无反应，无意识。寻求其它医护人员抢救，开启医院内抢救系统，马上呼叫。在其它救援未到之前，再依BLS步骤给予ABC程序之CPR：

打开呼吸道，→没有呼吸先给予呼吸皮囊按两口气摸测脉搏，→无脉搏胸外心脏按压按压/吹气30：2×5急救案例专题知识讲座第5页模拟情景2此时，其它医护人员抵达抢救现场，带来抢救药品，除颤仪及呼吸道抢救设备。这时候你将采取何种步骤？急救案例专题知识讲座第6页分析当抢救小组抵达时，在合作默契良好情况下，每个人工作角色，会清楚分明，普通由资深者担任现场指挥（TeamLeader），判断观看负责现场一切，并下达处置方式，分配工作一个有训练之CPR及ACLS，在抢救开始时，团体工作精神，就应明确而有效率急救案例专题知识讲座第7页分工：包含施行心脏按压，维持呼吸道，操作除颤仪，开放静脉及注射药品等。对于当前病例，应马上装上电极板（PaddleLook），观看心律急救案例专题知识讲座第8页处理程序打开除颤仪开关，将电击板放置于胸骨右侧及心尖位置另一位施救者，则先放置口咽管，及给予呼吸皮囊观看除颤仪上之心律急救案例专题知识讲座第9页模拟情景3除颤仪上心电图如图所提醒，你将怎样处置？以下列图：急救案例专题知识讲座第10页分析心电图提醒室颤（VF）VF治疗，愈早电击愈好单相波除颤仪360j，双相波除颤仪：双相指数波150-200J(方波双相波）双相衰减正弦波120J（直线双相波）电击时注意其它人员勿靠近病人。急救案例专题知识讲座第11页处理程序将除颤仪充电到360j双相120-200J下达电击360j口令，并清场，嘱咐其它人员离开。勿接触病人身体。电击360j

电击后马上再观看心律急救案例专题知识讲座第12页分析假如依然是VF或一直线CPR30∶2，5个循环评定一次，2分钟轮换（5秒内完成）注意：评定时应尽可能防止检验脉搏、分析心律或进行其它操作而中止按压急救案例专题知识讲座第13页模拟情景4

此时，心电图仍提醒VF，病人依然没有反应，下一步，将怎样处置？急救案例专题知识讲座第14页分析视心律不一样而依照其治疗流程而决定治疗之方向：药品/360j再电击一次如为粗大VF，可考虑360j再电击一次如为一直线或细小VF给予肾上腺素药品治疗此时给药路径，有两种方式急救案例专题知识讲座第15页

静脉注射：在抢救时，以前臂静脉为最先考虑。注射后再以10-20mlNS冲注，促进药品进入中央循环，并将手臂高举，也可在股静脉放置中心静脉管，管径较大，方便给药气管内管：其药量为静脉剂量2-2.5倍给药方式急救案例专题知识讲座第16页处理程序马上施行气管插管，及时开通静脉通路如需：肾上腺素静脉注射或有气管内管给药或者给予加压素40U急救案例专题知识讲座第17页模拟情景5

气管内管已经插上，静脉肾上腺素已注射完成，病人仍呈VF。此时CPR、胸外心脏按压，5个循环，心电图仍是VF。

下一步处置怎样？急救案例专题知识讲座第18页分析电击1次不成功，VF可能属于低幅波类型，再次电击成功率甚小，可考虑药品若静脉极难打上，则以气管内管给药路径，勿花费太多时间寻找血管

急救案例专题知识讲座第19页处理程序

CPR同时肾上腺素注射，CPR30∶2×5也可考虑再次电击/注射可达龙300mg慢推10分钟，或给予利多卡因1-1.5mg/kg慢推假如心律恢复，而且有自发性循环时，除了给必要输液、升压药等，应该给予维持量利多卡因每分钟2-4mg静推

急救案例专题知识讲座第20页分析模拟病人肾上腺素VF治疗流程：电击电击/药品除颤CPR肾上腺素CPR电击/药物除颤30：230：2急救案例专题知识讲座第21页案例分析二：模拟情景1无脉搏电活动-PEA45岁病人，住加护病房，因为肺炎合并呼吸衰竭，四天前插管，当前使用呼吸机（CPAP）治疗中。护士经由气管内抽痰，在抽痰之中，病人非常躁动，突然，情况转坏，失去意识，没有反应。此时心电图监视以下列图，血压测不出，脉搏摸不到。你怎样评定这病人？

急救案例专题知识讲座第22页分析病人紧急情况评定，以ABCD方式思索病人已经住加护病房，且在四天前已插管，并使用呼吸机。呼吸机带动时，胸部似乎有起伏动作（首次AB，似乎没有问题？）然后考虑C，病人没有脉搏，没有血压。所以立刻心脏按压急救案例专题知识讲座第23页分析再次ABCDA-确定呼吸道是否通畅B-气管导管位置是否正确，固定是否恰当？再仔细听两侧肺呼吸音，观察肺部起伏C-胸部按压频率和技术是否正确，ECG导连是否脱落，有些PEA经过呼吸及通气后，可能转为其它心律，所以需要再次辩别正确心律诊疗。建立静脉通路，给予必要药品，再次确定是否有脉搏及血压D-临床判别诊疗：寻找PEA病因（5-H，5-T）急救案例专题知识讲座第24页分析但以上ABC判断正确性，仍存在疑点如：

有抽痰动作，并不表示气管导管位置正确。适当有可能气管导管偏到右肺或食道有可能张力性气胸有可能气管内管气囊破裂急救案例专题知识讲座第25页处理程序CPR后，马上静脉注射肾上腺素1mg情况并未改进，依然没有血压，没有脉搏，此时应考虑5H5T诊疗在X光或其它检验仪器还未使用前，疑似张力气胸（尤其此病人使用CPAP），可先用空针插入锁骨中线第二肋间排气急救案例专题知识讲座第26页模拟情景2

肾上腺素1mgIV后，心跳维持在30/分，依然没有血压，摸不到脉搏，在第二肋间插入空针后，仍无气胸排气现象，此时应怎样处置？急救案例专题知识讲座第27页分析寻找PEA可能原因，才是最根本治疗临床检验，病史，心电图可提供诊疗线索急救案例专题知识讲座第28页急救案例专题知识讲座第29页急救案例专题知识讲座第30页处理程序确定PEA形成原因重复肾上腺素1mg或使用较高剂量。急救案例专题知识讲座第31页急性冠心症

所谓急性冠心症，不只与缺血性胸痛相关，而且是同一病况连续改变，它所含症候群包含不稳定性心绞痛无Q波心梗有Q波心梗急救案例专题知识讲座第32页

这三种情况不是独立病况，而是动态改变。均是因为心脏外层血管内粥样硬块破裂造成，粥样硬块脱落，会引发血小板凝结，维持原血块形成，及冠状动脉栓塞血管阻塞数秒内，即可造成心肌缺氧（ischemia）20-40分钟内，即造成心肌受损（injury）1到2小时内，逐步演变成梗塞（infarction）过程急救案例专题知识讲座第33页有Q波心梗诊疗依据

连续心电图检验，出现异常Q波前壁梗塞时，R波消失后壁梗塞时，出现异常R波血清心肌酶异常升高及ST段异常，或T波异常急救案例专题知识讲座第34页无Q波梗塞诊疗依据

血清中心肌酶异常升高

ST段异常，或T波异常

急救案例专题知识讲座第35页急救案例专题知识讲座第36页大个别急性冠心病在休息或普通日常生活中发生，只有10-15%发生在过分劳累或精神压力之下多数在两个时间段发作早上6点到中午为第一高峰，黄昏时间。以每七天时段而言，周一早上最常见急救案例专题知识讲座第37页因为早晨，交感神经活性增强，儿茶分胺释放增加，血小板活性变强，而且胞浆素原抑制者与胞浆素原比列改变，造成粥样板块轻易破裂，形成血栓阿司匹林及乙型阻断剂会降低在早晨发作心梗及心室心律不齐。而血栓溶解在黄昏时间作用效果很好急救案例专题知识讲座第38页胸痛临床描述经典：胸骨后及心前区疼痛，钝痛或压迫感，可牵痛到上臂及颈部，可合并呼吸困难，心悸，盗汗，恶心及呕吐非经典胸痛：疼痛部位在心前位置，但含有肌肉骨骼疼痛，姿势改变性疼痛，或胸肋膜疼痛表现

急救案例专题知识讲座第39页缺血性胸痛特征梗塞最显著症状是胸骨后疼痛，及急性发作胸痛。另外，心脏病突发征兆包含：不适压迫感、胀痛，挤压痛或胸部中央疼痛，通常超出15分钟疼痛扩散到肩膀，颈部，臂部，下颌或两肩之间背痛。胸闷合并头晕，晕倒，盗汗，恶心或呼吸困难全身不适，烦躁焦虑不安，或以为末日快要急救案例专题知识讲座第40页马上评定病人情况临床医护人员应该评定病人症状是否或即将演变成AMI。包含：1.

测量血压及其它主要生命迹象2.

经皮氧饱和度测定3.

检验12导连心电图，由医生判断4.病史及体格检验，注意是否合乎溶栓治疗5.

马上检验血清心肌酶6.

检验电解质及血液凝固功效7.

30分钟内使用床边X线检验肺部急救案例专题知识讲座第41页马上处置吸氧、建立静脉通道、镇静、镇痛、扩血管使用氧气4l/m阿司匹林160-325mg硝酸甘油（舌下或喷剂）吗啡慢推1-5mgMONA急救案例专题知识讲座第42页十二导连心电图检验

马上处置后，按心电图结果，采取不一样处置方式（如流程图）心电图ST-T波段上升心电图ST-T下降或T波倒置

心电图无诊疗性发觉

注意动态观察ECG

急救案例专题知识讲座第43页急救案例专题知识讲座第44页AMI诊疗临床症状心电图改变心肌酶上升：磷酸肌酸激酶（CK）

起病后5～8小时开始升高，二十四小时达高峰，普通在48～72小时恢复正常。正常值：速率法25～200U/LCK-MB：＞正常2倍乳酸脱氢酶（LDH）

起病后8～10小时开始升高，3～5天达高峰，7～14天恢复正常。正常值：120～230U/TnT肌钙蛋白：（+）急救案例专题知识讲座第45页心电图评定诊疗心电图改变：ST波上升有意义改变包含ST上升最少≥0.1mv，而且出现在连续相关两个导连ST压低>0.05mv，和/或T波高尖、低平和倒置假如病人小于75岁，症状在12小时内，此时是接收溶栓治疗最好时机急救案例专题知识讲座第46页急救案例专题知识讲座第47页案例分析

患者，男，60岁，因1小时前在无显著诱因下出现胸闷，呈压榨样绞痛，并向肩背部放射

查体：

神志清，脸色苍白，唇色紫绀，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmhg，心尖区可闻及奔马律，双肺呼吸音清，双下肢无浮肿

EKG：Ⅱ、Ⅲ、avF异常Q波，ST段抬高。请作出诊疗及抢救护理办法急救案例专题知识讲座第48页溶栓治疗

急性心梗紧急治疗方式中，最主要是及时对于阻塞血管给予血流再灌注，降低心肌缺痒及梗塞。血流再灌注方式包含：给予血栓溶解剂直接实施PTCA即冠状动脉球囊扩张术放置支架（Stent）CABG：冠脉搭桥急救案例专题知识讲座第49页脑出血危险原因

假如给予溶栓，有些病人比较轻易发生脑出血并发症。这些病人脑出血危险原因有：

65岁体重小于70kg发作时血压大于180/110mmhg

使用抗凝剂急救案例专题知识讲座第50页临床病例-1

69岁COPD病人，因为呼吸困难，送到急诊室，在临床评定时，病人突然没有反应。

→假如确定呼吸停顿，先给予呼吸道辅助器，如呼吸皮囊，再测摸脉搏。

→立刻接上心电监护，统计主要体征→依然没有自发性呼吸→是否须要呼吸辅助器材或是气管插管。

急救案例专题知识讲座第51页临床病例-2

58岁COPD住ICU之病人，已插管5小时，血气分析提醒CO2分压增加至56mmHg，心跳由95降到45次/分，Why？→分析ABCD，注意气管内管位置是否正确→此时若无呼吸，则改用带瓣面罩（BVM）→再次ABCD之评定→讨论此时心跳迟缓之原因。急救案例专题知识讲座第52页临床病例-372岁严重烟瘾病人，2天前从ICU转入病房，最近2小时，愈来愈喘，病人女儿跑到护理站，说病人没有呼吸了→注意由ABCD分析病人情况→此时应用何种呼吸器材？→若合并无脉搏时，应怎样处理？→若仍有脉搏，呼吸停顿，该怎样处置？急救案例专题知识讲座第53页临床病例-464岁高血压病人送到急诊室时，呼吸急促，显著听到痰鸣，意识逐步昏睡，血压200/100mmHg。此时怎样处置？→注意呼吸道通畅，吸痰。→马上评定全身情况，是否脑中风，此时，呼吸道应怎样维持？→是否马上气管插管？→血压应怎样控制？急救案例专题知识讲座第54页心脏电除颤定义：用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律方法。最早用于消除心室颤动，，故也称心脏电复律机理：利用除颤器发出高能量短时限脉冲电流经过心肌，使全部心肌纤维瞬间同时除极，因而消除折返激动，抑制异位心律，恢复窦性心律急救案例专题知识讲座第55页电击治疗电击治疗种类非同时电击：电击能量释放，与心脏细胞反应周期无关，电击后马上放电。同时电击：电击器能力之释放，与心电图之R波同时，在R波高峰期放电

急救案例专题知识讲座第56页电击能量

能量=电压*电流*时间真正产生除颤影响力是电流量，而这种电流量，经过胸廓阻力，会降低其能量。人体胸廓阻力大约为70-80欧姆急救案例专题知识讲座第57页影响胸部阻力原因电击能量：能量越大时，穿过胸廓阻力就越小

电击板大小：在一定范围内，电击板越大，穿过胸廓阻力就越小。成人电击板大小大约是8-12cm直径，或50平方cm面积电击板面积接触；皮肤会增加电击阻力，使用乳胶可使阻力降低急救案例专题知识讲座第58页影响胸部阻力原因持电击板压力：电击板和胸部之间接触面越紧密，效果越好，握力最少要有20镑压力，大约是11kg.

空气阻力：气体会使电流传导变差，吐气时段，心脏与电击板距离变近，所以效果很好。VF发生时，呼吸停顿，此时病人处于吐气末期电击板间距：标准电击板位置，一是放在胸骨右侧，锁骨下方，另一个电击板则至于左腋前线第五肋间乳头外侧。另一个前后位置摆法，则为胸骨下方左侧，另一则在背部，心脏正后方位置急救案例专题知识讲座第59页

快速电击板观看心律

（QuickPaddleLook）

使用时机：没有脉搏，或没有循环现象病人，而且无装置心电监护时使用方法：打开电击开关。（此时先不要急于开启其它开关）直接将电击板放在病人胸部胸骨右侧及心尖部位，可先涂导电糊直接观察机器上心电图改变观察结果：没有脉搏，