深静脉穿刺置管术(陈)

中心静脉20世纪50、60年代以来，深静脉穿刺插管在临床上广泛应用主要用于穿刺的静脉：锁骨下静脉颈内静脉股静脉目前一页\总数五十页\编于十九点中心静脉置管有什么用？目前二页\总数五十页\编于十九点快速补液长期静脉营养或经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者无法建立外周静脉通道血流动力学监测（中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔嵌压、热稀释心输出量测定等）血液净化经静脉放置心脏起搏导管及体外循环下各种心脏手术目前三页\总数五十页\编于十九点相对禁忌有出血倾向者局部皮肤有感染者有躁动不能配合者重症肺气肿及呼吸急促者目前四页\总数五十页\编于十九点常用穿刺置管途径锁骨下静脉

锁骨下通路

锁骨上通路颈内静脉

前路

中路

后路股静脉目前五页\总数五十页\编于十九点1）锁骨下静脉解剖锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘呈轻度向上的弓形，长3-4cm，直径1-2cm由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌后方则为锁骨下动脉前斜角肌将锁骨下静脉和锁骨下动脉隔开下方为第1肋,内后方为胸膜顶锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm

目前六页\总数五十页\编于十九点目前七页\总数五十页\编于十九点目前八页\总数五十页\编于十九点目前九页\总数五十页\编于十九点目前十页\总数五十页\编于十九点定位目前十一页\总数五十页\编于十九点锁骨下路操作步骤：常规局部消毒、铺巾、麻醉（麻醉时注意要骨膜麻醉要充分）。体位：上肢垂于体侧并略外展，头低足高约15°，肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧。穿刺定位点：锁骨中、外1/2-1/3交界处，锁骨下1.0cm。目前十二页\总数五十页\编于十九点穿刺针针头与皮肤呈30°-45°角向内上穿刺，穿越锁骨后使针尖紧贴锁骨下、针头保持朝向胸骨上窝方向，紧靠锁骨内下缘徐徐负压推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织，一般进针4cm左右可回抽到静脉血（深度与患者体型有关）。如果此方法进针已达4-5cm仍不见回血时，不要再向前推进，以免误伤锁骨下动脉，应慢慢向后保持负压撤针（此时可能已穿透锁骨下静脉）。如撤针过程中仍无回血，可将针尖撤至皮下后改变进针方向，使针尖指向甲状软骨，以同样方法徐徐进针。注意：针尖穿越锁骨下后不要随意改变穿刺方向，以免误伤动脉、胸膜及肺部组织。目前十三页\总数五十页\编于十九点局部麻醉,用注射器细针做试探性穿刺目前十四页\总数五十页\编于十九点换用穿刺针穿刺血管目前十五页\总数五十页\编于十九点目前十六页\总数五十页\编于十九点置入导丝目前十七页\总数五十页\编于十九点退出穿刺针目前十八页\总数五十页\编于十九点留导丝于血管内目前十九页\总数五十页\编于十九点扩张器阔开皮肤目前二十页\总数五十页\编于十九点旋转进入目前二十一页\总数五十页\编于十九点目前二十二页\总数五十页\编于十九点置入cvp导管目前二十三页\总数五十页\编于十九点目前二十四页\总数五十页\编于十九点目前二十五页\总数五十页\编于十九点目前二十六页\总数五十页\编于十九点缝扎固定目前二十七页\总数五十页\编于十九点目前二十八页\总数五十页\编于十九点目前二十九页\总数五十页\编于十九点快速滴入少量等渗液体置入导管后常规行X线检查，以确定导管位置插管深度：左侧不宜超过15cm，右侧不宜超过12cm，以能进入上腔静脉为宜术后：目前三十页\总数五十页\编于十九点锁骨上路：体位：同锁骨下路。穿刺点选择：在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针。进针方法：穿刺针与身体正中线呈45°角，与冠状动脉保持水平或稍向前呈15°角，针尖指向胸锁关节，缓慢负压进针，一般进针2-3cm左右即可进入锁骨下静脉，直到有暗红色血回抽为止。然后针由原来方向变为水平，以使导针与静脉走向一致。利弊：穿刺过程中针尖前进方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔方向前进，所以其较锁骨下路安全，且不需要经过肋间隙，送管时阻力小，甚至不需要用导丝也可直接将导管送入静脉，到位率较高。也可以经此路径放置Swan-Ganz导管和肺动脉导管，或放置心内膜起搏器。很少发生导管误入颈内静脉情况，但由于进针点位于锁骨上窝，导管不易固定。目前三十一页\总数五十页\编于十九点2)颈内静脉解剖起源于颅底，位于颈内A之后,沿颈内A和颈总A后外侧下行,全程均被胸锁乳突肌覆盖上部位于胸锁乳突肌内侧中部位于胸锁乳突肌两下组成的三角之后下部在胸锁乳突肌锁骨头之后目前三十二页\总数五十页\编于十九点目前三十三页\总数五十页\编于十九点颈内静脉的解剖胸骨头锁骨头目前三十四页\总数五十页\编于十九点目前三十五页\总数五十页\编于十九点

目前三十六页\总数五十页\编于十九点目前三十七页\总数五十页\编于十九点颈内静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管不同之处：体位、穿刺点、方向等目前三十八页\总数五十页\编于十九点体位：患者平卧，去枕，头后仰，头转向穿刺对侧，必要时肩后垫高，头低位15°-30°。目前三十九页\总数五十页\编于十九点穿刺途径：

1.前侧径路：在胸锁乳突肌内侧缘甲状软骨水平，颈内动脉搏动之外侧，与皮肤呈60º角进针约2cm；

2.中间径路：在胸锁乳突肌三角顶点，与皮肤呈30º角，沿中线平行进针，针尖指向同侧乳头方向；

3.后侧径路：在胸锁乳突肌与颈外静脉交点上缘进针，于肌肉下向胸骨切迹方向穿刺。目前四十页\总数五十页\编于十九点目前四十一页\总数五十页\编于十九点中路以胸锁乳突肌三角顶点环状软骨水平定位，此点较高，且偏离颈动脉，较为安全。进针深度一般深度是，以针尖不超过锁骨为度，否则易穿破胸膜或其他血管，抽到血后，减小针与额平面的角度。目前四十二页\总数五十页\编于十九点股静脉大致解剖目前四十三页\总数五十页\编于十九点股静脉是下肢最大静脉，位于腹股沟韧带下股动脉内侧，外侧为股神经，在股动脉搏动微弱或摸不到的情况下也易穿刺成功，多用于留置血透管。但易于发生感染，下肢深静脉血栓形成的发生率也高，不宜于长时间置管或静脉高营养治疗。目前四十四页\总数五十页\编于十九点

髂前上棘和耻骨联合连线的中点内侧0.5~1.0cm目前四十五页\总数五十页\编于十九点股静脉穿刺置管基本操作同锁骨下静脉穿刺置管不同之处：体位、穿刺点、方向等目前四十六页\总数五十页\编于十九点不同部位置管比较置管位置锁骨下静脉颈内静脉股静脉解剖变异小中大风险大中小舒适度最舒适舒适一般感染风险小中大难度大较锁骨下容易较锁骨下容易目前四十七页\总数五十页\编于十九点并发症：1、误穿动脉：常见于颈内静脉置管及股静脉置管时。

（4.3-23%）

判断：根据颜色、压力、血液有无搏动感等。

原因：主要是由于穿刺操作不熟练；解剖结构、毗邻关系不清；血管变异等。处理：立即拔针，指压15-25min，否则可发生血肿。误穿一侧颈内动脉及锁骨下动脉时原则上另

一侧不再行操作。2、气胸：见于锁骨下静脉穿刺。（0.5-5%）判断：针管回抽有气体。

原因：操作技术不熟练，病人不配合、烦躁不安，

胸廓畸形、胸膜有粘连

处理：胸腔闭式引流。目前四十八页\总数五十页\编于十九点并发症：3、神经和淋巴管损伤：各类置管均可见。原因：颈内静脉穿刺进针太偏外侧，损伤臂丛神

经；左侧锁骨下静脉置管损伤胸导管等。

表现：上臂有触电样麻木感或酸胀感或上臂抽动。胸导管损伤致乳糜胸。处理：退出穿刺针，调整后重新穿刺或重选穿刺部位。4、气栓：少见，但可致命。原因：只要操作过程遵守操作常规，发生的可能极少。

导管接头脱开，占气栓发生率的71-93%。

表现：突发呼吸困难，右室流出道阻塞、射血分数下降、缺血、缺氧。心尖部可闻及水轮样杂音，超声波检查有助于诊

断。应与心律失常、大面积肺栓塞、急性心肌梗塞、心

包填塞等鉴别。

目前四十九页\总数五十页\编于十九点并发症：处理：左侧头低位，通过导管抽吸空气

经皮行右室穿刺抽气

急诊行体外循环5、心包填塞：不常见，国外34例中死亡率为70%，好发于右房44%、右室36%。

原因：置管过深、导管移位，导管质地较硬、不光滑、

钝圆，心脏原有器质性病变。