淋巴瘤护理查房

淋巴瘤护理查房及基本知识目前一页\总数六十五页\编于十五点查房目的1了解淋巴瘤的特点掌握淋巴瘤的护理3熟悉淋巴瘤相关知识2目前二页\总数六十五页\编于十五点主要内容12345汇报病史床旁查体护理措施淋巴瘤相关知识介绍护理问题目前三页\总数六十五页\编于十五点病例介绍目前四页\总数六十五页\编于十五点一般情况：姓名：柏xx性别：男年龄：33岁主诉：“因纵膈淋巴瘤化放疗后，双下肢乏力、麻木2小时”入院时间：2015年1月20日诊断：纵膈淋巴瘤身高：172cm体重：59kg外院曾诊断：重度抑郁症状、中度焦虑症状

饮酒史：间断饮酒9年MBI:19.94目前五页\总数六十五页\编于十五点病程2014-12-01纵膈CT提示后纵隔（主动脉弓上缘层面至右下肺静脉层面）见软组织肿块影，最大截面约12.8cm×7.0cm，病变包埋降主动脉，食管受压向前移位、局部分界不清，胸4-8水平椎管内见病变长入，相应脊髓受压；见虫噬样骨质破坏

2014-11-10院外螺旋CT提示：双肺门、纵隔、双侧腋窝、锁骨上及所括腹腔、腹膜后淋巴结增多增大；后纵隔脊柱左旁团块灶

2014-11-01院外胸片提示患者无明显诱因出现间歇性发热、夜间出汗，咳嗽、少痰，伴左侧胸痛，阵发性痛，进食固体食物阻，未胸片提示：中后纵膈巨大占位2014-12-10淋巴结穿刺行肺穿活检术，肺穿细胞学结果示：考虑非霍奇金淋巴瘤

CD20(+)病理：弥漫大B细胞淋巴瘤目前六页\总数六十五页\编于十五点病程就诊于我科，给予CHOP化疗后好转出院。2014-12-17;2015-1-172015-01-20因纵膈NHL化放疗后，双下肢乏力、麻木2小时，近1月体重减轻5斤，院外带入尿管，大便正常。为进一步治疗入院。2015-01-21遵医嘱与纵膈病灶减症放疗。目前七页\总数六十五页\编于十五点辅助检查实验室检查其余指标均在正常范围目前八页\总数六十五页\编于十五点体格检查：T:36.6℃

P:108次/分

R:20次/分

BP:118/86mmHg

NRS评分：0分DT评分：3分BI评分：50分KPS:80分跌倒/坠床评分：4分大便:正常小便：院外带入尿管精神食欲均正常，夜间间断入睡约3-4小时专科检查：双侧颈部、锁骨上可触及多个肿大淋巴结，最大淋巴结1*0.5cm左右大小，无压痛，边界欠清，右侧腋下可触及1*1cm左右大小肿大淋巴结，无压痛，边界欠清。目前九页\总数六十五页\编于十五点治疗：纵膈病灶放疗抗感染升白细胞营养支持口服复合维生素B营养神经左氧氟沙星静脉输注白介素-11升血小板口服芪胶升白胶囊升白细胞治疗康艾益气扶正、复合辅酶营养心肌，胸腺五肽增强免疫力等对症治疗目前十页\总数六十五页\编于十五点二、床旁查体1、生命体征的监测2、肌力评估目前十一页\总数六十五页\编于十五点四、护理问题1.焦虑：与担心病情预后有关2.知识缺乏：缺乏放疗相关知识与知识来源受限有关3.睡眠形态紊乱：与环境改变有关4.生活自理能力下降：与肿瘤侵犯压迫神经有关5.有感染的危险：与白细胞下降、留置尿管有关6.有皮肤完整性受损的危险：与放疗引起局部皮肤烧伤有关7.有导管脱落的可能：与长期留置导尿管有关目前十二页\总数六十五页\编于十五点P1焦虑：与担心病情预后有关1.多与患者沟通交流，倾听患者的主诉，了解他的诉求，积极为他提供帮助2.日常工作中，多关心患者，排解其孤独感，增加安全感3.讲述治疗效果好的相似病例，增强其战胜疾病的信心目前十三页\总数六十五页\编于十五点P2知识缺乏：缺乏放疗相关知识与知识来源受限有关1.主管护士详细讲解放疗相关知识2.告诉患者若出现任何不适，及时告知医护人员3.给予患者相关的宣传资料和知识读物，增加患者知识来源4.及时评估患者对放疗相关知识的掌握情况目前十四页\总数六十五页\编于十五点P3睡眠形态紊乱：与环境改变有关1.协助患者取舒适的体位2.为患者提供安静、舒适的睡眠环境3.合理安排医护活动，减少对患者睡眠的干扰目前十五页\总数六十五页\编于十五点P4生活自理能力下降：肿瘤侵犯压迫神经有关1.将生活必需品放在患者易取之处2.多巡视、多沟通，了解患者需求，及时为其提供帮助3.告知家属，患者沐浴入厕时给予协助4.告知患者，有需要及时使用呼叫器求助于护士目前十六页\总数六十五页\编于十五点P5有感染的危险：与白细胞下降、留置尿管有关1、保持房间通风，限制探视人员，外出戴口罩，勿到人群多的地方2、注意个人清洁卫生，饭前饭后淡盐水漱口3、进食新鲜蔬菜水果，清淡易消化，富有营养的食物4、集尿袋与引流管应低于耻骨联合，防止尿液反流5、每日清洗和消毒会阴，保持会阴部清洁6、观察尿液颜色、性质及量，如有异常立即通知医生7、定期更换引流袋目前十七页\总数六十五页\编于十五点

1、告知患者穿宽松、柔软、纯棉的内衣，以减少对局部皮肤的摩擦，潮湿等刺激2、避免局部皮肤受到强热或冷的刺激，洗澡所用的毛巾要柔软，擦洗放射区皮肤时动作应轻柔，轻轻揩干即可，防止磨擦；3、禁用有刺激性的化学物品，如肥皂、碘酊、乙醇、油膏、胶布等4、外出时应避免阳光直接照射。如果外出，要穿上有保护作用的衣服（如宽边的帽子、长袖衣服或打太阳伞）；5、患者应保持放疗区皮肤的清洁干燥，不要用手挠抓摩擦，防止皮肤破损，预防感染。P6有皮肤完整性受损的危险：与放疗引起局部皮肤烧伤有关目前十八页\总数六十五页\编于十五点P7有导管脱落的可能：与长期留置导尿管有关1、床上翻身时保持尿管通畅、防止用力牵拉，避免尿管脱出、扭曲、受压，以利于尿液引流2、对患者及家属进行宣教，告知带管的必要性及防范导管滑脱的措施3、妥善固定各种导管4、如尿管脱出，及时通知医务人员目前十九页\总数六十五页\编于十五点淋巴瘤相关知识目前二十页\总数六十五页\编于十五点一、概述二、病因和发病机制三、病理及分类四、临床表现五、实验室检查及辅助检查六、诊断及治疗七、护理要点目前二十一页\总数六十五页\编于十五点淋巴瘤48岁罗京2009年6月5日7时05分，因淋巴瘤医治无效不幸与世长辞。其在2008年5月央视内部体检时，查出身患淋巴瘤，并于2008年8月因“弥漫大B细胞淋巴瘤”住进北京肿瘤医院，接受了多次化疗及骨髓移植。

目前二十二页\总数六十五页\编于十五点原全国政协副主席霍英东，1983年患恶性淋巴瘤，2006去世。他是香港著名的实业家，大富豪，是海外华人介入中国改革开放最早、影响最大的人。有一年亚运会的时候，他说，中国运动员谁获得几枚金牌，他就为他们奖励几枚自己做的金牌，每枚金牌一公斤重、纯金，是真正的“金”牌。2009年3月14日22:48分年仅33岁、曾在琼瑶剧《情深深雨濛濛》中出演“方瑜”的演员李钰因患淋巴瘤发现太晚医治无效在北京协和医院病逝台湾歌手阿桑目前二十三页\总数六十五页\编于十五点发病情况2001年美国和中国9种常见肿瘤发生数顺序肿瘤种类次序（美国）次序（中国）肺癌11直肠癌25乳腺癌37胃癌43前列腺癌516淋巴瘤69白血病116肝癌142食管癌154目前二十四页\总数六十五页\编于十五点1999年美国东部血液肿瘤新发病例发病情况目前二十五页\总数六十五页\编于十五点WHOML2000发病情况目前二十六页\总数六十五页\编于十五点定义

注：淋巴系统----产生淋巴细胞参与机体防御淋巴瘤

(lymphoma)是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，是免疫系统的恶性肿瘤。临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。目前二十七页\总数六十五页\编于十五点解剖结构淋巴系统包括：骨髓、胸腺、淋巴结和网状淋巴管、脾脏目前二十八页\总数六十五页\编于十五点淋巴系统包括：骨髓、胸腺、淋巴结和网状淋巴管、脾脏颈部淋巴结腋淋巴结解剖结构目前二十九页\总数六十五页\编于十五点腹部淋巴结解剖结构目前三十页\总数六十五页\编于十五点盆部淋巴结解剖结构目前三十一页\总数六十五页\编于十五点二、病因及发病机制淋巴瘤的病因与发病机制至今尚未清楚与这些因素有密切关系病毒及其他病原体感染基因突变自身免疫病化学药物放射线目前三十二页\总数六十五页\编于十五点三、病理及分类淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HD)非霍奇金淋巴瘤（NHL)按组织病理学特征分类目前三十三页\总数六十五页\编于十五点4.淋巴细胞消减型霍奇金淋巴瘤（LDHL）

霍奇金淋巴瘤分类（WHO2000）结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤（NLPHL）经典型霍奇金淋巴瘤（CHL）1.结节硬化型霍奇金淋巴瘤，1和2级（NSHL）2.富于淋巴细胞典型霍奇金淋巴瘤（LRHL）3.混合细胞型霍奇金淋巴瘤（MCHL）目前三十四页\总数六十五页\编于十五点特征性R-S细胞或其变异型多形性炎症细胞浸润性背景毛细血管增生不同程度的纤维化霍奇金淋巴瘤病理目前三十五页\总数六十五页\编于十五点霍奇金淋巴瘤病理---R-S细胞霍奇金淋巴瘤病理目前三十六页\总数六十五页\编于十五点B细胞淋巴瘤前体B细胞肿瘤前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（B-ALL/LBL）成熟（周围）B细胞肿瘤

B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤*（B-CLL/SLL）

B-前淋巴细胞性白血病（PLL）

B-淋巴浆细胞性淋巴瘤（LPL）脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞（SMZL）毛细胞白血病（HCL）浆细胞骨髓瘤*/浆细胞瘤（PCM/PCL）

MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤*（MALT-MZL）淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞（MZL）滤泡性淋巴瘤*（FL）套细胞淋巴瘤*（MCL）

弥漫性大B细胞淋巴瘤*（DLBCL）

Burkitt淋巴瘤*（BL）非霍奇金淋巴瘤分类（WHO）--1目前三十七页\总数六十五页\编于十五点非霍奇金淋巴瘤分类（WHO）--2T细胞和NK细胞淋巴瘤前体T细胞肿瘤前体T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤*（T-ALL/LBL）成熟（周围）T细胞肿瘤

T-慢性淋巴细胞性白血病（T-PLL）

T-颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK-TCL）肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）肝脾γδT细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样肉芽肿*/Szeary综合征（MF/SS）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性皮肤型周围T细胞淋巴瘤*，无其它特征（PTCL）血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤（AITCL）间变性大细胞淋巴瘤（ALCL），T和裸细胞，原发性全身型目前三十八页\总数六十五页\编于十五点NHL的病理和分类远较HL复杂；各类型异质性很强;瘤细胞一般呈弥漫性分布。非霍奇金淋巴瘤病理目前三十九页\总数六十五页\编于十五点非霍奇金淋巴瘤病理（DLBCL）非霍奇金淋巴瘤病理目前四十页\总数六十五页\编于十五点WHO2000分类小结MLHLNHLNLPHLCHLBT/NK目前四十一页\总数六十五页\编于十五点四、临床表现1.淋巴结肿大（无痛性淋巴结肿大，颈部首发）2.全身症状（发热、盗汗、食欲减退）3.肝脾肿大（肝区压痛）

4.邻近器官压迫（如压迫食道，引起吞咽困难）

5.骨骼表现(局部疼痛、病理性骨折）6.泌尿及神经系统受累也较常见（尿储留、截瘫）首见其次目前四十二页\总数六十五页\编于十五点目前四十三页\总数六十五页\编于十五点五、实验室检查及辅助检查目前四十四页\总数六十五页\编于十五点（一）血象

实验室检查（二）骨髓象（三）其它化验

ESR、LDH、ALP及血钙，血铜、白/球（四）分子生物学技术基因重排，染色体和融合基因检测46XY,t(8;14)→BL目前四十五页\总数六十五页\编于十五点1、X线摄片2、CT和MRI3、B超：能发现直径>1cm的深部淋巴结和肝脾侵犯4、正电子发射断层扫描（PET）5、下肢淋巴造影影像学检查目前四十六页\总数六十五页\编于十五点淋巴结病理组织学检查是确诊淋巴瘤的关键

病理学检查选取合适的淋巴结活检，同时可行淋巴结印片，可快速诊断结合免疫组化，可以帮助确定病理类型。也可行淋巴结穿刺细胞学诊断，但意义远不如整个淋巴结活检，有时还会贻误诊断。

目前四十七页\总数六十五页\编于十五点淋巴瘤的诊断步骤分两步：六、诊断第一步：确立淋巴瘤的诊断和类型（分型）第二步：明确病变累及的部位及范围（分期）目前四十八页\总数六十五页\编于十五点一、确立诊断*病理学检查由有经验的病理学家作出诊断依靠诊断目前四十九页\总数六十五页\编于十五点依据二、分期

1、详尽的病史；

2、全面的体格检查；

3、必要的实验室及影象学检查。诊断目前五十页\总数六十五页\编于十五点Ⅰ期一个淋巴结区（Ⅰ）或一个淋巴组织（如脾、胸腺、咽淋巴环）或一个淋巴结结外部位（ⅠE）Ⅱ期横膈同侧的2个或以上的淋巴结区（Ⅱ），受累的解剖部位数应标明（如Ⅱ3）Ⅲ期横膈两侧的淋巴结区

Ⅲ1：伴或不伴脾门、腹腔或门静脉区淋巴结受累

Ⅲ2：伴主动脉、髂窝、肠系膜淋巴结受累Ⅳ期侵犯淋巴结（脾）以外的器官A无全身症状B发热（38℃以上持续3天）、盗汗和体重减轻（6个月内下降10%）X巨块病变，纵隔肿块>1/3胸廓内径，淋巴结肿块最大直径>10cmE局限性孤立的结外病变，不包括肝和骨髓只有一个部位病变（ⅠE）侵犯邻近的淋巴结（ⅡE或ⅢE）

淋巴瘤的

Cotswolds

分期（1989）目前五十一页\总数六十五页\编于十五点淋巴结解剖区域图及分期横膈Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期Ⅰ期无全身症状—A组有全身症状—B组目前五十二页\总数六十五页\编于十五点放疗化疗治疗主要手段强调个体化治疗目前五十三页\总数六十五页\编于十五点直线加速器和60Co（依科达单光子6MV）适用于ⅠA期、ⅡA期及辅助治疗照射野有斗篷野、倒Y野等剂量35-45Gy（一）放疗目前五十四页\总数六十五页\编于十五点A、斗篷野B、锄形野C、盆腔野

淋巴瘤放射治疗照射野目前五十五页\总数六十五页\编于十五点适用于ⅠB、ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期患者以及放疗的辅助疗法；（二）化疗HL常用方案有：MOPP、ABVD；NHL类型多，恶性程度不一，化疗方案也多，最经典的方案是CHOP（CTX、ADM、VCR、PDN）

目前五十六页\总数六十五页\编于十五点本质是大剂量的化、放疗分异基因和自体二种骨髓未累及者可选用自体移植，安全、方便异基因移植尚有GVL效应（三）造血干细胞移植目前五十七页\总数六十五页\编于十五点由于局部放疗较手术切除有更高的缓解率，故手术仅限于活检；（四）手术治疗胃肠道局限性淋巴瘤可采取手术切除术，以防化疗时穿孔；为诊断需要行剖腹探查目前五十八页\总数六十五页\编于十五点干扰素、TNF、IL-2单克隆抗体*（抗CD20单抗美罗华R）CTL、DC、独特型疫苗等（五）生物治疗目前五十九页\总数六十五页\编于十五点高尿酸血症：水化、碱化，口服别嘌呤醇。感染：预防，升白、抗感染肝脏损害：护肝心肺、泌尿系统损害：甲减：见于放疗病人，替代治疗对症支持：成分输血，降温等对症处理，心理护理

（六）、合并症的处理及支持治疗目前六十页\总数六十五页\编于十五点一般来说，HL好于NHLNHL国际预后指数（IPI)危险因素：年龄>=60岁;LDH>正常;Ⅲ/Ⅳ期;ECOG>=