子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法专家讲座

子宫内膜异位症不孕中医临床研究思绪与方法

ClinicalstudyApproaches

onTCMofEndometriosis-relatedInfertility

广州中医药大学妇科欧阳惠卿OuyangHuiqingGynecologicalDepartment,GuangzhouUniversityofTCMMarch.22.NewYork.USA子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第1页子宫内膜异位症不孕

Endometriosis-relatedInfertility子宫内膜异位症（内异症）是指有生长功效子宫内膜组织在子宫腔以外组织和器官生长，并因异位内膜病灶存在引发一系列临床症状和体征疾病。Endometriosisisadisorderinwhichabnormalgrowthsoftissue,histologicallyresemblingtheendometrium,arepresentinlocationsotherthantheuterinelining.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第2页子宫内膜异位症不孕

Endometriosis-relatedInfertility结婚2年，同居、性生活正常，未避孕而不孕者称之为不孕症Acoupleissaidtobeinfertileifpregnancydoesnotresultafter1yearofnormalsexualactivitywithoutcontraceptives.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第3页子宫内膜异位症不孕

Endometriosis-relatedInfertility与内异症共存不孕症称为内异症不孕.Ithasbeensuggestedthatendometriosismaymorelikelydevelopinwomenwhofailtoconceiveforotherreasonsandthusbeasecondaryphenomenon;forthisreasonitispreferabletospeakofendometriosis-relatedinfertilityinsuchcases.

子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第4页子宫内膜异位症不孕患内异症妇女中合并不孕约有30－50％，不孕症患者约有30－58％同时患有内异症。Accordingtomedicalstatisticsitisestimatedthat30-40%ofwomenwithendometriosisarealsoinfertile.30-58%ofinfertilewomenarefoundtohaveendometriosis.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第5页内异症不孕发病机理(一)PathogenesisⅠ1、盆腔器官解剖结构改变

1.Theimplicationofendometrialadhesions

内异症盆腔存在程度不一样粘连，使输卵管拾卵以及在输卵管内输送障碍；内膜异位病灶，直接影响受孕；IftheEndometriosisrelatedadhesionsobstructorcloseoffthefallopiantube,theycouldobstructthepathwayoftheeggandspermandthuspreventconception;子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第6页内异症不孕发病机理(一)PathogenesisⅠ卵巢周围粘连影响排卵；盆腔腹膜痛性结节造成性交痛，可使性交频率降低甚至拒绝性交，从而降低了受孕机会；子宫后倾固定，宫颈向前变位难以接触精液池，影响了精子输入；Adhesionsaroundtheovarycouldinfluenceovulation;Endometriosisalsoleadstodyspareuniaduetosometendernodulesintheposteriorvaginalfornix;Spermmotilitymayalsobeinfluencedbythecul-de-sacadhesionsoftheuterus.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第7页内异症不孕发病机理

(二)

PathogenesisⅡ2、盆腔局部免疫环境改变2.EndometriosiscausesreducedimmunefunctioninthePelvicCavity盆腔内异位内膜病灶病理生长和发展过程，使腹腔液量增加和细胞成份改变，激活了盆腔局部免疫系统并引发了一系列效应是造成内异症不孕主要步骤。巨噬细胞，细胞因子（白细胞介素－1、白细胞介素－6、肿瘤坏死因子α等），前列腺素（PGS）Womenwithendometriosisappeartodisplayimmunologicdefectsordysfunctions;(Macrophage,Cytokines(IL-1,IL-6,TNF-α),Prostaglandins)

子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第8页内异症不孕发病机理

(三)

PathogenesisⅢ3、卵泡功效异常3.EndometriosisresultsinthedysfunctionoftheOvum可能与腹腔液中前列腺素含量增高相关；Prostaglandinsarereleasedintotheabdomeninsteadoftheuterus;

促卵泡成熟素(FSH)含量偏低，泌乳素（PRL）含量偏高也是影响卵巢排卵功效原因之一；lowlevelofFSHandhighlevelofPRL;常有黄体功效不足；Occasionallutealinsufficiency;黄素化未破裂卵泡综合症（LUFS）。

Luteinizedunrupturedfolliclesyndrome;子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第9页内异症不孕发病机理

(四)

PathogenesisⅣ4、子宫内膜功效改变

4.DysfunctionofEndometrium子宫内膜本身抗体及炎症改变；Endometrialantibody;Inflammatoryresponses;白细胞介素－2(IL-2)，能够促进淋巴细胞增生影响有效封闭抗体形成，使母体对胚胎产生免疫攻击，抑制胚胎发育；IL-2;子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第10页内异症不孕发病机理

(四)

PathogenesisⅣ一氧化氮合酶，连续过高分泌可能降低精子活动度，过量或不足会破坏胚胎早期发育而影响妊娠率；NitricOxideSynthase；整合素；Integrin；芳香化酶，局部过高水平芳香化酶所造成E2水平升高可增加子宫肌收缩性和引发子宫内膜微环境改变而影响胚胎种植促成不孕；Aromatase;基质金属蛋白酶（MMPS）及其抑制物（TIMPS）。

MMPS/TIMPS。

子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第11页内异症病理类型(一)

PathologyⅠ内异症在组织学上是良性表现，但因为在疾病发展中可引发局部浸润、播散，造成盆腔器官或组织广泛损害，因而造成内异症病理形态表现为多形性和不一致性。Endometriosisisabenignlesion,butcanbeinvasive;widelyimplantedandrecurrent，causingmulti-formations．按异位病灶发生部位可分为：Manifestationsofthepathologydifferaccordingtolocations:子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第12页内异症病理类型(二)

PathologyⅡ1、腹膜内异症1.PeritonealEndometriosis

镜下病变Lesionsunderthemicroscope早期临床病变或活动性病变，又称红色病变redlesions

经典病变或进展活动性、晚期病变，又称黑色病变blacktypicallesions

愈合病变或非活动性病变，又称白色病变

whitelesions子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第13页内异症病理类型(三)

PathologyⅢ2、卵巢内异症

(又稱卵巢朱古力囊腫)

2.OvarianEndometrialCystsorEndometrioma-"chocolatecysts"duetothelargeamountofbloodanddebristheycontain;3、结节性或阴道直肠子宫内膜异位症3.DeepNodularEndometriosis

-ectopictissueinfiltratesintotherectovaginalseptumorfibromuscularpelvicstructures(e.g.uterosacralandutero-ovarianligaments).子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第14页内异症不孕临床诊疗(一)

DiagnosisⅠ1、症状1.Symptoms

不孕；Infertility痛经为内异症患者常见症状，多为继发性和渐进性；Dysmenorrhea;或痛经发作时伴有腰骶部疼痛、肛门下坠感；LowerbackpainandDyschezia;部分患者表现为连续性下腹部疼痛、性交痛等；Dyspareunia(painfulintercourse);部份患者表现为月经量增多或经期延长。Heavyorlongmenstrualperiods.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第15页内异症不孕临床诊疗(二)

DiagnosisⅡ2、体征2.Signs经典内异症多表现为子宫后倾固定；Fixedandretroverteduterus;子宫直肠陷窝、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可扪及大小不等触痛性结节；Tendernodulesintheposteriorvaginalfornixandpainongynaecologicalexamination;宫颈或阴道壁可见点状或结节状紫蓝色病灶；Indigonodules;可在一侧或双侧附件区扪及与子宫有粘连囊性包块；Adnexalmasses;重度者可触及“冰冻骨盆”。internalorgansmayfusetogether,causingaconditionknownasa"frozenpelvis”(advancedstages);子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第16页内异症不孕临床诊疗(三)

DiagnosisⅢ3、影像学检验3.Imagingtests

阴道B超对卵巢内膜异位囊肿诊疗准确率较高。肠道浸润深部内异症，经直肠超声是一个较准确诊疗方法。核磁共振（MRI)对卵巢囊肿、宫骶韧带独立结节和阴道直肠膈结节敏感性又高于阴道B超。但對盆腔广泛性病变诊疗性不高。UltrasoundMagneticresonanceimaging子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第17页内异症不孕临床诊疗(四)

DiagnosisⅣ4、腹腔镜检验——腹腔镜检验及术中活组织检验是诊疗内异症“金标准”4.Laparoscopy&Biopsythe"thegoldenstandard”todefinitivelydiagnoseendometriosisaccordingtoitspathologicalmanifestation;能直接观察到腹膜表面各病理类型病灶和卵巢朱古力囊肿；卵巢和输卵管形态和解剖关系，输卵管注入美蓝液尚可觀察到输卵管通畅度，以评定其对生育能力影响；但对阴道直肠膈深部浸润内异症（病灶向腹膜下浸润到达5mm以上内异症）则轻易漏诊。子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第18页内异症不孕临床诊疗(五)

DiagnosisⅤ5、生化检测5.Marker----CA125血清CA125对诊疗深部内异症和卵巢内异症参考价值较高，作为内异症诊疗以及治疗后复发参考依据。maypredicttheresponsetomedicalandsurgicaltreatment;mayalsobehelpfulindifferentiatingendometriomasfromnon-endometrioticbenigncysts.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第19页TCMVIEW祖国医学对内异症不孕研究思绪启示

中医古籍无内异症病名记载，西医关于内异症病理机制研究——经血倒流内膜种植学说，恰好是王清任提出离经之血即是瘀血当代临床研究。TherewerenorecordsofendometriosisintheancientbooksofChineseMedicine;ThetheoryofWangQingren,afamousChinesephysicianofancienttimes,viewsextravasatedbloodasstasisisinaccordwithWesterntheoriesofretrogrademenstruationandtransplantation;子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第20页TCMVIEW中医认为，不循正常通道——即阴道排出而逆流入盆腔经血为“离经之血”，即是瘀血，瘀血聚结胞中，造成冲任二脉失调，或瘀血占住胞宫均可致不能摄精成孕，所以认定内异症以瘀血为基本病机。依据内异症以血瘀为本研究思绪，临床上治疗研究以活血化瘀为基本方法。AccordingtocurrentTCMviews,EndometriosisisconsideredasbloodstasisintheChongandRenchannelsthatsubsequentlyleadstoinfertility;ThereforetheTCMtreatmentprincipleistoremovethestasisbypromotingcirculation;子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第21页内异症不孕中医治疗

TCMTherapy治療原則：活血祛瘀選藥原則：活血化瘀不動血，散結消癥不破血，調經止血不歛濇，通調經脈以助孕，補血慎用益精藥，益氣少用壅補劑。Treatmentprinciple:removethebloodstasisandpromotethecirculation;Selectingtherightherbs:AvoidherbswhichstronglymovebloodAvoidastringentherbsDonotusetoomanytonifyingherbs子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第22页内异症不孕中医治疗

TCMTherapy1、活血化瘀消癥法

Method-1:Herbstomovebloodandremovestasis司徒仪报道，用丹参、赤芍、当归、郁金、水蛭活血化瘀，三棱、莪术、鸡内金、浙贝、鳖甲化癥散结，枳壳理气，治疗内异症不孕15例，受孕8例（妊娠率53.3%）。本方用水蛭配伍三棱、莪术会加强活血消癥之力。

Salvia,RedPeonyRoot,AngelicaSinensis,CurcumaLonga,Leech-toactivatebloodcirculation.RhizomaSparganii,ZedoaryTurmeric,GalliCoriumStomachium,FritillaryBulb,TrioNyxSinensis-todispersemass.Citrusaurtantium–toregulatebloodcondition.Source:studybySituYi-Pregnancyrateachieved:53.3%子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第23页内异症不孕中医治疗

TCMTherapy2、化瘀通腑法

Method–2:DispersebloodstasisbyPurging王祖倩报道以醋制大黄、醋制炙鳖甲、琥珀按2∶2∶1百分比制成丸剂，治疗内异症不孕患者25例，受孕8例（妊娠率32％）。本方用大黄化瘀通腑逐邪为特点。PillscomposedofDahuang(Rhubarbprocessedwithvinigar),TrioNyxSinensis(processedwithvinigar),Amber-tocurethepatientswithendometriosisrelatedinfertility;Pregnantratewas32%.ReportedbyWangZuqian.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第24页内异症不孕中医治疗

TCMTherapy3、化瘀祛痰消癥法

Method–3:Removebloodstasis,phlegmandmass

周元荣报道用大黄、血竭、三七、穿山甲、鳖甲、怀牛膝、地鳖虫化瘀消癥，海藻、薏苡仁、川贝母利湿祛痰。治疗内异症不孕17例，受孕4例（妊娠率23.55%）。本方痰瘀分消，据报道纳入治疗60例，其中巧克力囊肿患者占26例。从组方分析，本资料比较有针对性治疗卵巢巧克力囊肿。

Rhubarb,Daemonoropsdraco,PanaxNotoginseng,Pangolin,TrioNyxSinensis,AchyranthesBidentataBl.,Eupolyphaga-toremovebloodstasisandmass;

Varec,SemenCoicls,BulbusFritillariaeCirrhosae-topromotediuresistoeliminatedampandphlegm;Pregnantratewas23.55%ReportedbyZhouYuanrong.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第25页内异症不孕中医治疗

TCMTherapy4、温阳化瘀法

Method–4:Warmtheyangandremovebloodstasis朱兰等报道用良方温经汤加味，以当归、川芎、白芍、牛膝、莪术、丹皮活血化瘀，桂心温补元阳，人参温补中焦，治疗内异症不孕15例，治疗后妊娠12例，(妊娠率80％)。Angelica,RhizomaLigusticiChuanxiong,RadixPaeoniaeAlba,AchyranthesBidentata,CortexMoutan-toremovebloodstasis;CinnamonandPanax-towarmtheyang.Pregnantratewas80％(ReportedbyZhuLan)子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第26页Method4张予宛报道用少腹逐瘀汤加味以当归、川芎、蒲黄、五灵脂、赤芍、没药、元胡索活血理气化瘀，肉桂、干姜、小茴香温阳，治疗内异症不孕94例，受孕57例，(妊娠率60.63％)。以上两报道均以肉桂温阳通脉散瘀配伍辛温之归芎，非寒实证不可轻用。Angelica,RhizomaLigusticiChuanxiong,RadixPaeoniaeRubra,Typhaorientalis,FaecesTrogopterori,RhizomaCorydalis,Myrrh-topromotebloodcirculationandregulateqitoremovebloodstasis;

Cinnamon,DriedGinger,fennelcanwarmyang.Pregnantratewas60.63％.(ReportedbyZhangyuwan)子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第27页内异症不孕中医治疗

TCMTherapy5、化瘀补肾法

Method-5:NourishKidneysandRemoveBloodStasis王宁以当归、桃仁、石打穿、蒲黄、五灵脂、皂角刺活血化瘀散结，肉桂、淫羊藿、地黄、制首乌补肾益精治疗内异症不孕15例，受孕9例（妊娠率60％）。另外，不孕症并自然流产者15例，用該方治疗后已分娩11人，孕期大于4个月4人（妊娠率88.2％）。本研究主要探讨活血化瘀佐以补肾方药对内异症不孕与内异症自然流产免疫调整作用。本組病例中，29例血清子宫内膜抗体阳性患者治疗2个月复查子宫内膜抗体，结果28例呈阴性反应，阴转率达96.5%。Angelica,PeachKernel,FaecesTrogopterori,RhizomaCorydalis,Zaojaoci,Shidachuan-toremovebloodstasisandmass;Cinnamon,Barrenwort,Rehmanniae,Polygonum-toinvigoratethekidney.Pregnantratewas60％.(ReportedbyWangNing)子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第28页Method5张丽君以丹参、川芎、三棱、莪术、血竭末、茺蔚子活血化瘀，续断、枸杞子、菟丝子补肾益精，治疗内异症不孕30例，经1～3疗程治疗后，受孕5例，(妊娠率17％)。本法以化瘀消癥为主，补肾药性平和，不偏温通滋而不膩。Salvia,RhizomaLigusticiChuanxiong,RhizomaLigusticiChuanxiong,RhizomaSparganii,ZedoaryTurmeric,Daemonoropsdraco,MotherwortSeed-toremovebloodstasisandpromotethecirculation.Teasel,Wolfberry,CuscutaChinensis-toinvigoratethekidney.Pregnantratewas17％.(ReportedbyZhangLijun)子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第29页Method5李祥云以三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、穿山甲活血化瘀，菟丝子、仙灵脾补肾气治疗内异症不孕109例，68例受孕，治愈率为63.39%。本法消癥通络力稍强，经量多或经期长者，要注意服药时间、配伍及剂量调整。RhizomaSparganii,ZedoaryTurmeric,Leech,EupolyphagaSinensis,Pangolin-toremovebloodstasisandpromotethecirculation;CuscutaChinensis,Xianlingpi-tosupplementthekidney;Pregnantratewas63.39%.(ReportedbyLiXiangyun)子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第30页内异症不孕中医治疗

TCMTherapy6、益气化瘀法

Method-6:TonifyQiandRemoveBloodStasis

陈晓平等报道以补阳还五汤原方利用，以当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀，地龙通络，黄芪补气，治疗内异症不孕16例，受孕12例（妊娠率75％）。Angelica,PeachKernel,RhizomaLigusticiChuanxiong,Safflower,RadixPaeoniaeAlba-toremovethestasis.Dilong(Earthworm)–tounblockthechannels;Huangqi(Astragalus)–tosupplementQi.Pregnantratewas75%.(ReportedbyChenXiaoping).子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第31页Method6傅友丰等以失笑散、生贯众、鬼见羽、益母草、制香附、元胡索活血理气化瘀，皂角刺祛痰散结，黄芪、人参补气治疗内异症不孕22例，受孕9例（40.9%）。本法黄芪重用，意在补气以行血、补为通用。Typhaorientalis,FaecesTrogopterori,

CyrtomiumFortunei,Motherwort,Aconite,RhizomaCorydalis-toregulateQiandpromotethecirculation;Zaojiaoci-todisseminatemassandHuangqi(Astragalus)andrenshen(Panax)-tosupplementQi.Pregnantratewas40.9%.(ReportedbyFuYoufeng)子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第32页西医药品治疗

WesternMedication醋酸炔诺酮5mg/D*6个月Ethylnortestosterone5mg/D,6months甲羟孕酮20~50mg/D*6个月Medroxyprogesterone20~50mg/D，6months达那唑0.2Bid~Tid*6个月Danazol0.2Bid~Tid，6months孕三烯酮2.5mg/次每七天2次*3-6个月Gestrinone2.5mg/eachtimeandtwotimesperweek,3-6months亮丙瑞林3.75mg皮下注射每28天一次Leuprorelin(GnRH-α)3.75mgSubcutaneousinjection,every28days.戈舍瑞林3.6mg皮下注射每28天一次GoserelinAcetateLeuprorelin(GnRH-α)3.6mgSubcutaneousinjection,every28days.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第33页手术治疗

SurgicalTreatment

卵巢异位内膜囊肿剔除术盆腔粘连松解术盆腔腹膜病灶去除术盆腔深部结节去除术Excision(endometrioma,deeperlesions)PelvicadhesionlysisElectrosurgicalAblation

子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第34页治疗选择提议(一)

TreatmentSuggestionsⅠ1、首先了解盆腔病变情况对生育功效影响，依据患者证候、病理类型不一样，制订个体化治疗方案。盆腔器官无解剖变异原因存在，中药治疗可作为首选。若卵巢被粘连包裹、输卵管阻塞，則药品治疗难以奏效，不宜作为内异症不孕中药治疗研究对象。1.Accordingtoclinicalmanifestationindividualtherapeuticstrategiesareestablished,dependingonhowthediseasemayinfluencethereproductivefunction:Chinesemedicationmaybethefirstchoiceifnoanatomicalstructureschangeinpelviccavity;ChinesemedicationisusedonlyinsupportofWMifthepatientsuffersfromsevereadhesionsthatobstructsthefallopiantubes;

子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第35页治疗选择提议(二)

SuggestionsoftreatmentⅡ2、中、重度内异症不孕，但输卵管通畅，手术松解盆腔粘连或剔除较大卵巢巧克力囊肿后，施以中药治疗，临床观察表明，可缩短疗程提升疗效。

2.ClinicalstudiesshowthatChinesemedicinecanshortenthehealingprocessandincreasethechancesoffertilityinwomenwithsevereadhesions,butpatentfallopiantubes.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第36页治疗选择提议(三)

SuggestionsoftreatmentⅢ3、年纪大于35岁，双侧输卵管阻塞者，宜施行人工受精或试管婴儿。辅助生育手术前，中药治疗3－6个月，改进盆腔微环境，可提升妊娠率。

3.Infertilewomenwithendometriosiswhoareolder(>35),orwhohavefallopiantubeobstructions,canundergoassistedreproduction(invitrofertilization,gameteintra-fallopiantransfer,etc).Chinesemedicinewillbeusedtoassistconceptionandimprovesuccessfulpregnancyrate.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第37页治疗选择提议(四)

SuggestionsoftreatmentⅣ4、伴有月经量多，经期延长或月经先期者，非经时用药宜选取祛瘀不动血药，经时用药宜祛瘀止血药如失笑散、三七、大黄、血竭、没药、茜草、大蓟、小蓟等；4.Infertilewomenwithendometriosiswhosufferfrommenorrhagia,ormenostaxis,orprolongedmenstrualcyclemaychoosedifferentherbsindifferentphasesoftheircycle.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第38页治疗选择提议(四)

SuggestionsoftreatmentⅣ气虚证者宜益气摄血如白术、黄芪、人参等；阳虚肾虚者宜温补肾阳如艾叶、续断、鹿角霜等。

TreatQideficiencywithherbsthatcantonifyvitalenergyandnourishblood,suchasAtractylodes,Huangqi(Astragalus),renshen(Panax),etc.Treatdeficiencyof

kidney-yangwithherbsthatcanwarm

kidney-yang,suchasmugworfleaf,Teaseletc.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第39页病案分析

Case黄某，36岁因“痛经10年余，不孕3年”于年12月28日初诊。MsHuang,Aged36.Shefirstcametoclinicforher10-yeardysmenorrheaand3-yearinfertilityonDec.28th,.子宫内膜异位症不孕的中医临床研究思路和方法第40页患者因“痛经、不孕”年3月经腹腔镜检验诊疗为盆腔子宫内膜异位症，并行病灶剔除术。术后痛经减轻，月经正常，经量中等。年1月右输卵管妊娠行右输卵管切除术。今后未避孕未再孕。末次月经月年12月12日，7天洁净，经色暗红挟血块。经前乳房胀痛，经行小腹痛甚，伴四肢冷，恶心欲吐。卧床2日，服止痛药3天。舌质紫黯有瘀斑，苔黄，脉弦。Shewasdiagnosed‘endometriosis’byLaparoscopyandlesionswasablatedatthesametimeinMarch,.Dysmenorrheawasimprovedwithnormalperiod.Salpingectomy(rightside)wasdoneduetotubalpregnencyinJan.,.LMPDec.12th,.Periodbleedingwasdarkwithgore.Breastfeltpainbeforeperiodandlowabdomenfeltpainduringperiodwithcoldextremitiesa