呼吸系统专业知识培训专家讲座

第14章呼吸系统呼吸系统专业知识培训第1页掌握肺灌注显像与通气显像原理和所用显像剂？肺栓塞影像表现？呼吸系统专业知识培训第2页概述

呼吸系统核医学内容：肺通气功效测定

肺通气/灌注显像呼吸门控显像肺切除术前后肺功效评价与预测肺上皮细胞通透性测定呼吸道纤毛运动显像肺部肿瘤显像最主要应用是肺血栓栓塞症诊疗呼吸系统专业知识培训第3页肺灌注显像原理——————————————

经静脉注射大于肺毛细血管直径约（9-10μm）放射性颗粒（10~90μm）后，这些颗粒与肺动脉血混合均匀并随血流嵌顿在肺毛细血管或肺小动脉内，其在肺内分布与局部血流量成正比，经过显像取得肺内放射性分布即可反应局部肺血流灌注情况。

呼吸系统专业知识培训第4页呼吸系统专业知识培训第5页99mTc-MAA安全性

数目少

每次给予量为5～10mCi，约有2×105～2×106个MAA颗粒进入肺，而与MAA同内径毛细血管约2.5×1011支，故仅使1/1500~1/10000肺血管阻断。

阻塞暂时性

MAA颗粒会降解为小分子并被吞噬细胞去除，而且其生物半衰期为4～8h。

毒性小

注射量为1～10mg白蛋白，按体重为50kg计，仅为最小中毒量1/100~1/1000（白蛋白颗粒最小中毒量20mg/kg）。呼吸系统专业知识培训第6页肺灌注显像适应证——————————————

1.肺动脉血栓栓塞症诊疗与疗效判断

2.肺叶切除术适应证选择和术后肺功效预测

3.慢性阻塞性肺部疾病患者肺减容术适应证选择、手术部位和范围确实定。

4.先天性心脏病合并肺动脉高压以及先天性肺血管病变患者，了解肺血管床受损程度及定量分析，药品与手术疗效判断，手术适应证选择。

呼吸系统专业知识培训第7页5.判断成人呼吸窘迫综合征和COPD患者肺血管受损程度与疗效判断。6.肺部各种疾病对肺血流影响程度与范围，为选择治疗方法提供依据及判断疗效。7.先天性心脏病右向左分流量及左向右分流合并肺动脉高压定量分析。8.全身性疾病（胶原病、大动脉炎等）可疑累及肺血管者。9.原因不明肺动脉高压或右心负荷增加。呼吸系统专业知识培训第8页禁忌症(1)有严重肺动脉高压及肺血管床严重受损病人。(2)有药品过敏史或过敏体质者。(3)对肺叶切除病人，显像剂减半使用；对儿童亦应酌减显像剂用量。(4)对有右到右分流病人应慎用，以防颗粒对脑、肾、心等器官栓塞。呼吸系统专业知识培训第9页

肺灌注显像——————————————显像剂:

放射性核素标识大颗粒聚合人血清白蛋白(MAA)或微球(HAM)

99mTc-MAA99mTc-HAM呼吸系统专业知识培训第10页显像方法：平卧位，注射速度迟缓。平面显像常规取前位、后位、左前斜位、右前斜位、左后斜位、右后斜位这6个体位，必要时加右侧位。对于肺深部或肺段以下小病变，需行断层显像。

呼吸系统专业知识培训第11页肺灌注显像——————————————呼吸系统专业知识培训第12页正常肺灌注显像呼吸系统专业知识培训第13页肺灌注显像——————————————正常肺灌注多体位平面显像呼吸系统专业知识培训第14页

正常肺横断面/矢状面/冠状面图像呼吸系统专业知识培训第15页1.前位右肺影呈长三角形，形态完整，肺底弧形，受呼吸活动影响而稍不齐；左肺上部与右肺对称，内下部有心脏压迹，受心脏搏动影响而略有不整；肺内分布基本均匀，右肺普通较左肺稍浓，肺尖可略显稀疏，周围呈渐进性减低。呼吸系统专业知识培训第16页2.后位基本与前位所见相同，两肺中间空白区呈条状，心脏影像较小；左肺内下部仍可见心脏所致放射性减低区；整个肺野暴露良好，有利于全方面观察肺内情况。呼吸系统专业知识培训第17页3.侧位基本呈椭圆形，后缘较直，约呈160°弧线，前缘较弯呈120°弧线；左叶内下缘在心脏部位放射性显著减低；右侧位对显示右肺中叶很好。仰卧位注射，双肺后部放射性较浓；约有20％～30％起源于对侧影像。呼吸系统专业知识培训第18页3.斜位前斜位：显示左肺舌叶和右肺下叶内、外基底段良好；左前斜位显示肺前侧缘有减低区，为心影所致；后斜位：显示下叶后基底段和外基底段较清楚。呼吸系统专业知识培训第19页（二）异常影像

1．肺动脉栓塞

肺灌注显像呈肺叶、肺段或亚段性放射性缺损。

2．肺组织受压或被推移

如心脏向左扩大可压迫左下肺动脉，引发不足肺灌注缺损，肺门肿物压迫大肺动脉时，可引发一侧肺灌注不显影。

3．双肺放射性分布不均匀

有多发散在放射性减低或缺损区，常是慢性阻塞性肺部疾病所致广泛肺毛细血管床受损表现。

呼吸系统专业知识培训第20页异常影像4．肺动脉高压

肺血流分布发生逆转致使肺上部放射性反而高于肺底部，常见于肺心病和二尖瓣狭窄。

5．侧支循环形成

支气管动脉与肺动脉间有侧支循环形成时，肺动脉血倒流入支气管动脉，使原来应该被灌注部位出现放射性稀疏或缺损区。呼吸系统专业知识培训第21页肺通气显像——————————————一、原理

1.放射性气体显像

放射性惰性气体吸入支气管、肺泡，直至呼出，用动态显像方式显示此过程中双肺放射性分布及动态改变，所以判断气道病变部位和程度。呼吸系统专业知识培训第22页2.气溶胶吸入显像

经雾化装置将显像剂雾化成大小不一放射性气溶胶微粒，经呼吸道重复吸入后，分别沉降在咽喉、气管、支气管、细支气管和肺泡。当呼吸道出现狭窄或阻塞，雾化颗粒不能经过，则阻塞部位以下呼吸道出现放射性“冷”区。呼吸系统专业知识培训第23页肺通气显像——————————————二、适应证（一）与肺灌注显像配合判别诊疗肺栓塞和COPD。（二）评定药品或手术治疗前后局部通气功效，观察疗效和指导治疗。（三）监测病人肺呼吸功效及对治疗反应。（四）了解呼吸道通畅情况及各种肺疾病通气功效改变，诊疗气道阻塞性疾病。呼吸系统专业知识培训第24页肺通气显像——————————————（一）正常影像

平面及断层像基本与肺灌注像相同。不一样：气溶胶显像：喉头、大气道显影，胃可能显影锝气体显像：不会出现喉头和大气道显影呼吸系统专业知识培训第25页（二）异常影像

1.不足放射性浓聚：气道狭窄2.不足显像剂分布缺损：气道完全性堵塞3.散在性显像剂分布稀疏或缺损：肺泡萎缩呼吸系统专业知识培训第26页肺通气显像——————————————三、显像剂

●

放射性气溶胶：由雾化器将99mTc-DTPA溶液雾化为放射性气溶胶。

99mTc-DTPA

99mTc-硫胶体

●放射性气体

锝气体氙-133

呼吸系统专业知识培训第27页肺通气显像——————————————四、显像方法

●

133Xe吸入方法

●99mTc-DTPA气溶胶吸入方法

●

99mTc–锝气体吸入方法

呼吸系统专业知识培训第28页133Xe吸入方法单次吸入显像先适应，再深呼气，呼气末注药15～20mCi于肺功效仪入口，深吸气并屏气10s，马上采集图像。计数为100～150k；平衡期显像

单次吸入显像后，再重复吸2～5min，待其肺内放射性与容器内放射性达平衡时采集图像。计数为300k；洗脱期显像

让患者吸入室内空气，呼出133Xe，133Xe被吸附装置吸附，这么连续动态采集5～10min（5～10s/帧）。呼吸系统专业知识培训第29页99mTc-DTPA气溶胶吸入方法将20～30mCi99mTc-DTPA溶液（3～4ml）注入雾化装置中，夹鼻，吸入5min，最终采集8个体位图像。呼吸系统专业知识培训第30页99mTc–锝气体吸入方法将高比度99mTc淋洗液（10mCi/0.1ml）置于坩锅（石墨碳棒）内，在充满氩气密闭装置内通电加热致2500℃时得到99Tcm–锝气体，患者经过连接管吸入2～3次，最终采集8个体位图像。呼吸系统专业知识培训第31页133Xe吸入法肺通气显像

正常图像：单次吸入图像反应双肺各部位吸气功效和气道通畅情况；平衡期图像两肺分布均匀；洗脱期图像反应双肺呼气功效和气道通畅性，双肺同时降低，2～3min后全部消失。呼吸系统专业知识培训第32页133Xe吸入法肺通气显像

异常图像：通气功效障碍——单次吸入图像和平衡期图像异常表现（稀疏或缺损）；气道病变——仅单次吸入图像异常表现；肺实质病变或局部气道阻塞——单次吸入图像和平衡期图像异常表现一致；呼气功效障碍（气道狭窄所致）——洗脱期图像异常表现。呼吸系统专业知识培训第33页气溶胶/锝气体吸入法肺通气显像

正常图像：双肺分布均匀，与肺灌注图像类似，个别可见总气管、左右支气管、食管及胃显影；换气过分时可有显著气溶胶中央沉积，而延迟显像时则消失；无症状吸烟者也常见到不规则中央沉积。呼吸系统专业知识培训第34页气溶胶/锝气体吸入法肺通气显像

异常图像：

造成局部肺通气量或空间降低即出现稀疏或缺损区。因为：气道狭窄或阻塞肺泡内存有渗出物或萎陷

呼吸系统专业知识培训第35页呼吸系统专业知识培训第36页气溶胶肺通气显像，可见喉头显影呼吸系统专业知识培训第37页肺通气灌注显像（V/Q显像）

正常人肺通气与血流灌注之间必须保持一定平衡(V/Q=0.8)才能确保良好气体交换功效。通常在尽可能短时间内完成肺通气显像和肺灌注显像，这种显像方式称为V/Q显像。通常有99mTc-DTPA通气／99mTc-MAA灌注显像和锝气溶胶肺通气/99mTc-MAA灌注显像两类。呼吸系统专业知识培训第38页肺通气灌注显像——————————————一、肺通气灌注显像特点●肺灌注显像(Q):反应肺栓塞患者局部血流分布、灌注缺损部位、大小以及血液动力学意义。

●肺通气(V)显像:局部通气功效,损害部位与程度。呼吸系统专业知识培训第39页二、图像分析（一）V/Q显像比较分析

如同一部位或多部位肺通气影像和肺灌注影像放射性分布改变大小、形状、范围等方面基本一致，则视为匹配改变，不然为不匹配改变。前者主要有慢性阻塞性肺疾病、支气管炎、支气管扩张、肺泡病等。后者多见于肺动脉栓塞等。

（二）反向肺通气／灌注不匹配

反向不匹配是指肺通气影像显示放射性稀疏或缺损，而肺灌注影像未见对应改变或改变范围较小而（或）轻。可见于气道阻塞、肺动脉高压、慢性阻塞性肺疾病等。

呼吸系统专业知识培训第40页肺栓塞V/Q示意图——————————————灌注-缺损通气-正常不匹配

呼吸系统专业知识培训第41页呼吸系统专业知识培训第42页——————————————肺通气灌注显像三、临床应用

（一）肺动脉血栓栓塞症经典表现：肺灌注影像出现肺段放射性缺损区，而对应部位通气显基本正常。呼吸系统专业知识培训第43页肺栓塞肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)

是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引发肺循环障碍临床和病理生理综合征。

包含:肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等，其中肺血栓栓塞症占80%以上。呼吸系统专业知识培训第44页肺血栓栓塞症(PTE)

为来自静脉系统或右心血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功效障碍为其主要临床和病理生理特征。肺梗死(PI)

肺栓塞发生后若其支配区肺组织因血流受阻或中止而发生坏死。呼吸系统专业知识培训第45页深静脉血栓形成（DVT）

PTE栓子多起源于此，PTE为DVT并发症。

深静脉血栓形成—肺血栓栓塞（DVT—PTE）是一个疾病过程两种表现。呼吸系统专业知识培训第46页临床表现1.呼吸困难、气促2.胸痛3.晕厥4.烦躁不安、惊慌、频死感5.咯血6.咳嗽7.心悸

无特异性，经典三联征（胸痛、呼吸困难、咯血）不足1/3。呼吸系统专业知识培训第47页急性PE，早期无特异症状体征和X线征象，早期诊疗很困难，临床诊疗准确率仅25%-45%。误诊及漏诊率高达80％左右。急性PE，死亡率高达30%，如及时诊疗并治疗，死亡率可降到8％。临床要求：寻找简易无创诊疗方法，早期诊疗，及时进行溶栓治疗，适时结束治疗。呼吸系统专业知识培训第48页诊疗肺栓塞各种技术Quinn(1963年）动物试验报道：肺灌注异常---------结扎肺血管即刻显微镜异常---------1小时后

大致解剖改变-------4小时后X线胸片异常-------1-2天后

酶测定异常-------2-3天后

肺动脉造影异常----马上，但有创伤性呼吸系统专业知识培训第49页肺通气灌注显像肺栓塞诊疗分为高度可能性、中度可能性、低度可能性和正常四级。

呼吸系统专业知识培训第50页呼吸系统专业知识培训第51页呼吸系统专业知识培训第52页呼吸系统专业知识培训第53页1.高度可能性（准确率>80%)

（1）大于或等于2个肺段灌注缺损，肺通气显像与X胸片均未见异常；（2）大于或等于2个亚肺段和1个肺段灌注缺损，肺通气显像与X胸片均未见异常；（3）大于或等于4个亚肺段灌注缺损，肺通气显像与X胸片均无显著异常；呼吸系统专业知识培训第54页肺通气灌注显像——————————————呼吸系统专业知识培训第55页肺通气灌注显像——————————————呼吸系统专业知识培训第56页肺通气灌注显像——————————————

2.中度可能性（准确率>20％～80%)(1)1个亚肺段与通气显像不匹配肺灌注缺损；

(2)肺灌注显像缺损区与X线胸片病变范围不相等。呼吸系统专业知识培训第57页肺通气灌注显像——————————————呼吸系统专业知识培训第58页肺通气灌注显像——————————————

3.低度可能性（准确率10％～20%)(1)肺灌注显像呈非节段性缺损，其它显像基本匹配；

(2)肺灌注显像只有1个孤立小缺损区，其它显像不匹配。呼吸系统专业知识培训第59页肺通气灌注显像——————————————呼吸系统专业知识培训第60页肺通气灌注显像——————————————

临床评价

研究结果表明，肺V/Q显像与CTPA比较，总检出率无显著差异（p>0.05）；在急性非大面积肺栓塞组肺V/Q显像要显著优于CTPA(p<0.001)，而在急性大面积和次大面积肺栓塞组CTPA比肺V/Q显像更含有优势(p<0.001)。

呼吸系统专业知识培训第61页肺通气灌注显像——————————————

临床评价因为在急性大面积和次大面积肺栓塞者中，中央型PE占大多数，而在急性非大面积肺栓塞者中，又以周围型PE为主，所以这深入证实了CTPA对中央型PTE诊疗灵敏度、特异性和符合率均显著高于对周围型PE诊疗；而肺V/Q显像对周围型PE诊疗灵敏度、特异性和符合率均显著高于对中央型PE诊疗。

呼吸系统专业知识培训第62页肺通气灌注显像——————————————

疗效评价

从前位和后位两个体位进行观察评价。在前位和后位观察中，每侧肺均经过5个步骤进行评分。(一)UPET(urokinasepulmonaryembolismtrial)评价方法呼吸系统专业知识培训第63页肺通气灌注显像

疗效评价

1.灌注面积异常评分

分值为0.0到1.0。灌注面积异常包含灌注减低和灌注缺损或二者皆有。假如全肺显示正常灌注，评分为0：假如全肺显示灌注减低和灌注缺损，则评分为1.00。

2.放射性活度减低评分

在灌注异常区域，依据平均灌注减低程度估算放射性活度减低评分，分级为0.0到1.0。假如异常区域内无放射性活性，评分为1.00。假如异常区域放射性活度为正常二分之一，则评分为0.5。呼吸系统专业知识培训第64页肺通气灌注显像——————————————疗效评价

3.灌注缺损评分

灌注面积异常区域评分乘以该区域放射性活度减低评分，则为灌注缺损评分.

4.平均灌注缺损评分

将从前位和后位分别计算灌注缺损评分相加除以2，得到平均灌注缺损评分。假如平均灌注缺损评分为0.5，则意味着只有二分之一正常肺灌注。

呼吸系统专业知识培训第65页肺通气灌注显像——————————————疗效评价

5.联合评分

将右肺评分0.55与左肺评分0.45相加得到一个联合评分。因数0.55和0.45用于区分两肺面积不一样。比如：假如右肺前位灌注面积异常区域评分为0.70，放射性活度减低评分为0.40，在后位片上分别为0.60和0.30，而左肺正常，那么联合评分为：

0.55(0.7×0.4+0.6×0.3)／2+0.45×0=0.13。

呼吸系统专业知识培训第66页肺通气灌注显像——————————————

疗效评价

(二)肺段评分方法

对每个肺段灌注面积异常和放射性活度减低分别进行评分。各肺段灌注缺损评分为灌注面积异常评分乘以放射性活度减低评分。

呼吸系统专业知识培训第67页肺通气灌注显像——————————————

疗效评价

(三)肺段表观指数法

仍采取肺段评分方法，分别对20个肺段进行评分。灌注面积异常分为：0=无缺损；1=小亚段缺损，2=大亚段缺损：3=全段缺损。放射性活度减低评分为：0=无减低；1=轻度减低；2=显著减低；3=缺损。灌注面积异常评分除以3与放射性活度减低评分除以3乘积即为每个肺段评分。联合评分为20个肺段相加平均值。灌注改进定义为治疗前后肺段评分下降。呼吸系统专业知识培训第68页肺通气灌注显像——————————————

疗效评价

(四)血运改进率

治疗后血运改进段数血运改进率=───────────×100％治疗前血运受损段数①显著改进：改进率≥50%②部分改进：改进率＜50%③无效：改进率=0呼吸系统专业知识培训第69页肺通气灌注显像——————————————

肺动脉闭锁患侧肺因无血流灌注而不显影。肺动脉狭窄由狭窄动脉供血肺区无血流灌注或稀疏，呈肺段分布。

肺动脉发育不全或缺如患侧肺血流灌注缺损或稀疏，通气功效正常。结合临床及X线胸片与肺栓塞相判别。临床应用（二）肺动脉畸形及肺动脉病变诊疗呼吸系统专业知识培训第70页肺通气灌注显像——————————————

COPD肺灌注显像经典表现是弥漫性散在与通气显像基本匹配放射性减低区或缺损区，与血流分布无一定关系。但肺通气显像放射性减低区经常比肺灌注显像更为显著，这与COPD病人气道、肺泡病变受损在前，肺血管损伤在后病理、生理改变一致。肺通气显像尚可见显像剂去除迟缓和放射性滞留。伴随肺血管压力增高，还可出现肺动脉高压影像特征，表明病变已广泛损伤肺毛细血管和毛细血管前动脉。（三）慢性阻塞性肺部疾病(COPD)

呼吸系统专业知识培训第71页肺通气灌注显像——————————————

肿瘤压迫和浸润肺门血管后，造成肺灌注显像大片缺损，若肿瘤位于胸骨后普通X线难以发觉，但因肿瘤浸润肺血管，肺灌注显像能够较早发觉异常。所以，肺灌注显像对了解中央型肺癌患者肺门血管受累情况以及对治疗方案选择有较大帮助，但无法判别肿瘤良恶性。（四）支气管肺癌呼吸系统专业知识培训第72页肺通气灌注显像——————————————

大动脉炎、胶原病等全身性疾病，往往累及肺动脉。肺灌注显像缺损区也呈肺段分布，通气功效大多正常，在判断结果时一定要亲密结合临床。肺灌注显像能够用来判断这类病人肺血流灌注受损程度与范围。（五）肺血管病或全身性疾病累及肺动脉呼吸系统专业知识培训第73页

因肿瘤、吸入异物、粘液堵塞等均可致不一样程度通气显像异常。因为阻塞继发肺泡缺氧则可造成通气显像展现区域性异常，其严重程度取决于梗阻部位及程度，肺通气显像可见阻塞部位、近端或远端放射性稀疏缺损。肺通气灌注显像——————————————（六）支气管阻塞呼吸系统专业知识培训第74页双下肢深静脉显像——————————————

当疑有肺栓塞时采取99mTc-MAA（大分子聚合人血清白蛋白）作显像剂，当其流经静脉内新鲜血栓时能黏附其上使之显影，有利于确定血栓部位，其后还可进行肺灌注显像。

呼吸系统专业知识培训第75页双下肢深静脉显像——————————————呼吸系统专业知识培训第76页双下肢深静脉显像——————————————呼吸系统专业知识培训第77页

双下肢深静脉显像——————————————呼吸系统专业知识培训第78页双下肢深静脉显像——————————————呼吸系统专业知识培训第79页肺上皮细胞通透性测定——————————————一、原理

小分子物质扩散速度与它们分子重量平方根成反比，分子越小，扩散越快。肺泡上皮对小分子通透性是血管内皮细胞十分之一，所以水溶性化合物从肺泡经过间质、毛细血管内皮进入血液过程主要反应了肺泡上皮细胞渗透功效。呼吸系统专业知识培训第80页肺上皮细胞通透性测定——————————————二、方法（1）病人座位潮式吸入经雾化器雾化99mTc-DTPA气溶胶740-1110MBq(20—30mCi)3min左右，然后马上背部紧靠γ相机探头，视野内包含双肺和两肾。采取低能通用型准直器，距阵64×64，zoom：2.0，以30sec／帧，连续动态采集30min，于60min时，再按一样条件采集3帧。呼吸系统专业知识培训第81页肺上皮细胞通透性测定——————————————一、适应证

1．急性肺损伤综合征

2．支气管哮喘

3．慢性间质性肺病

4．肺部感染

5．慢性阻塞性肺病呼吸系统专业知识培训第82页值得注意是，凡引发肺泡上皮细胞完整性改变其它肺部疾病，如急性间质性肺炎、特发性肺纤维化等，也可得到相同检验结果，所以肺上皮细胞通透性测定可用于疗效观察，但无法对肺部疾病进行明确诊疗。呼吸系统专业知识培训第83页肺上皮细胞通透性测定——————————————呼吸系统专业知识培训第84页肺上皮细胞通透性测定——————————————呼吸系统专业知识培训第85页肺切除术前后肺功效评价与预测——————————————

原理

肺通气和灌注显像分别代表了肺各区域通气容量和毛细血管床数量，所以能够反应肺总体、分侧以及局部形态和功效改变。对肺手术患者，术前将两肺放射性计数经过勾画感性趣区（ROI）进行定量分析，就可分别了解被切除肺和残留肺占全部肺通气分布百分比（V%）和灌注分布百分比（Q%）。如预测某一肺功效值（F），计算基本公式为：预测术后F=术前F×术后余肺V%（或Q%）；预测手术丧失F=术前F×被切除肺V%（或Q%）。呼吸系统专业知识培训第86页ThankYou!呼吸系统专业知识培训第87页习题1.肺通气显像显像剂：__________

ATc-MAABTc-MIBIC133XeDTlETc-MDP2.肺灌注显像显像剂__________

ATc-MAA