危重病症的救治措施与注意的问题

一、危重病急症监测

监测对抢救病人生命是十分主要，它能及时发觉异常情况，尤其是险情，给予及时有效处理提供了主要依据。

1．循环系统监测：

①普通监测：呼吸困难和担心程度，胸痛性质和连续时间。心率、心律、心音和杂音改变。肺部罗音增多或降低。水肿减轻或加重等。危重病症的救治措施与注意的问题第1页

②仪器监测：

观察危重病心率、心律及ST、T改变。在慢速心律失常中重视心率少于45次/分严重心动过缓，。传导阻滞识别；快速心律失常中，重视多发室性期前收缩（室性早搏）。Q-T延长，巨大倒置T波，U波交替电压等，常是致命性心律失常先兆心电图。危重病症的救治措施与注意的问题第2页

中心静脉压与血压关系临床意义

CVP血压临床意义

低低血容量不足

低正常心肌收缩不好，血容量有不足

高低心功效不全，血容量相对过多

高正常容量血管收缩，肺循环阻力增高

正常低心排血量降低，容量血管过分

收缩,血容量不足或已足。危重病症的救治措施与注意的问题第3页

2、呼吸系统监测

①普通监测：注意病人呼吸困难和紫钳程度，肺部罗音增多或降低。

②重点监测是：危重病症的救治措施与注意的问题第4页

a．异常呼吸状态：

哮喘性呼吸一见于哮喘，肺气肿。

紧促式呼吸一胸膜炎、肋骨骨折。

浮浅不规则呼吸一外周循环衰竭

叹息式呼吸一癔症过分疲劳，外周循环衰竭。

蝉鸣性呼吸一上呼吸道梗阻

鼾音性呼吸一昏迷

点头式呼吸一垂死

潮式呼吸一脑炎、颅内压增高、心衰等

深快呼吸一缺氧、代谢性酸中毒

危重病症的救治措施与注意的问题第5页b．呼吸衰竭类型

依据动脉血气改变

将呼衰分为:I型即低氧低碳酸血症

Ⅱ型即低氧高碳酸血症。

依据发病机制

呼衰分4型:

泵衰一脑脊髓、N肌肉病变

肺衰一小气道阻塞

氧合衰一肺动、静脉短路开放

通气衰一气道阻塞

危重病症的救治措施与注意的问题第6页3．神经系统监测：

（1）格拉斯哥计分法。

（GlasfowcomaScale.Gcs）是评价病人昏迷程度惯用方法，依据病人睁眼活动，语言反应和运动反应三项指标来记分。危重病症的救治措施与注意的问题第7页

格拉斯哥对昏迷评定

检验项目反应评分检验项目反应评分

睁眼反应自动睁眼4言语反应回答切题5

呼之睁眼3回答不切题4

刺痛呼之睁眼2单音语言3

不睁眼1呻吟声2

运动反应遵嘱动作6不能言语1

痛刺激后自然动作5

（有目标动作）

痛刺激能躲避4

（无目标动作）

痛刺激肢体过屈3

痛刺激肢体过伸2

不能运动1

注：GCS满分为15分，3分为最低值，评分越低，病情越重，预后越差，≤8分者为重症。危重病症的救治措施与注意的问题第8页

尤其主要是观察瞳孔大小，形状和对光反射，眼球运动，眼底改变，深、浅反射，脑膜刺激症，病理反射，肌力和肌张力等。

（2）仪器监测：包含脑电图、脑血流图、CT等。危重病症的救治措施与注意的问题第9页

脑电图脑血流图CT危重病症的救治措施与注意的问题第10页

4．肾功效监测：

（1）普通监测：有没有少尿和夜尿增多、尿频、尿急、尿痛和血尿，肾区有没有压痛、叩击痛以及尿潴留等。

（2）仪器监测：主要是24小时尿量，尿比重和尿PH、尿蛋白、血中二氧化碳、肌酐和尿素氮测定等。

危重病症的救治措施与注意的问题第11页5．肝功效监测：

主要酶包含丙氨酸转氨酸（ACT），天冬氨酸转氨酶（AST）谷氨酸脱氢酶（GDH）等，胆红素代谢等。

6．血液系统监测：

包含血常规，血小板计数和出凝血时间，3P试验等。

7．水、电解质与酸碱平衡监测：

包含血中钾、钠、钙、氯和二氧化碳结协力，尿素氮测定，血气监测等。危重病症的救治措施与注意的问题第12页二、危重病急症抢救办法1、保持呼吸道通畅，有效供氧2、维护心脏功效，保持有效循环3、防治肾功效衰竭4、防治脑水肿，保护脑细胞5、主动治疗原发病，防止和消除诱发因是防治危重病症恶化关键6、预防肝功效衰竭7、调整水电解质、酸碱平衡8、合理使用抗生素9、注意营养支持危重病症的救治措施与注意的问题第13页

1．保持呼吸道通畅，有效供氧：

①

有效供氧：

合理有效氧疗是纠正呼吸

衰竭缺氧关键办法之一。

a．I型呼吸衰竭如ARDS、

肺水肿，标准吸入较高浓度

氧，但最好不超出5L/分，

经鼻导管或鼻塞或面罩给氧。

b．Ⅱ型呼吸衰竭:宜采取低

流量,即小于2L/分。

危重病症的救治措施与注意的问题第14页

②保持呼吸道通畅，有利于有效供氧：

可采取以下办法：

a.合理补液（晶体液），预防痰液

浓缩、结痰。

b.加强雾化吸入。

c.祛痰药品。

d.吸痰与体位排痰。

e.应用支气管平滑肌舒张剂和抗过敏药，如氨茶碱或喘定0.25+地米5-10mg+5%G.S250ml静滴等。危重病症的救治措施与注意的问题第15页

③应用呼吸兴奋剂：

对有严重二氧化碳潴留，可用尼可刹米0.75克静注，再用3.75克加入500ml液中静滴。也可适用洛贝林、氨茶硷、纳洛酮。

危重病症的救治措施与注意的问题第16页④机械通气：

是当今救治呼吸衰竭最有力伎俩之一。适时地行气管内插管或气管切开。危重病症的救治措施与注意的问题第17页

⑤控制感染：呼吸道感染常为呼吸衰竭最常见原因之一。

2．维护心脏功效，保持有效循环：

①

合理补充血容量；

②巧用血管活性药品：

多巴胺、间羟胺；

③用好纳洛酮、生脉注射液、硫酸

镁。

危重病症的救治措施与注意的问题第18页`3防治肾功效衰竭：

①危重急症易致肾衰；

②出现肾衰救治肺水肿、脑水肿和维

持内环境困难；

③勤观察，谨用药；

④适时应用血管活性药品及活血祛瘀法（复方丹参注射液）和血液净化。危重病症的救治措施与注意的问题第19页

4．防治脑水肿，保护脑细胞

①

低温疗法（亚低温，大于33`C）

危重病症的救治措施与注意的问题第20页

②

脱水疗法：能快速使体积变小，降低颅内压，预防脑疝出现。基本条件是肾功效良好，血压稳定在10.7/6kpa时，惯用方法：20%甘露醇125ml+速尿20mg+地塞米松5~10mg/V.D依病情状态可4~12小时一次。脱水治疗时须预防心功效不全和电解质紊乱。

颅内压速尿地塞米松危重病症的救治措施与注意的问题第21页③

高压氧疗法：有利减轻脑水肿，减轻脑细胞损害。

危重病症的救治措施与注意的问题第22页④高压脑灌注疗法：使脑小动脉压快速升高，以改进脑血流灌流，防止脑组织灶性不可逆损害，多采取多巴胺、间羟胺、低分子右旋糖酐等使收缩压升至18.7~21.3kpa，连续5~10分钟，过久应用会加重脑水肿。危重病症的救治措施与注意的问题第23页

⑤钙拮抗剂：能阻断钙离子向细胞内流，解除脑血管痉挛，减轻神经原损伤，降低细胞内线粒体钙负荷，抗脂质过氧化和组织坏死，改进脑循环，可选取尼莫地平，多氟嗪等。

⑥自由基去除剂，可选取超氧化物岐化酶、维生素E、维生素C等。

危重病症的救治措施与注意的问题第24页⑦及时处理惊厥与抽搐，病人有惊厥时可选取安定、苯妥英纳。

⑧促进脑细胞功效恢复：可选取纳洛酮、醒脑静、胞二磷胆硷、克脑迷、ATP、辅酶A、r-氨酪酸、生长激素（有显著降低脑细胞凋亡作用）等。危重病症的救治措施与注意的问题第25页

5．主动治疗原发病，防止和消除诱发因是防治危重病症恶化关键：

①控制和预防感染；

②去除致病因子：

如：

急性中毒，早期重复彻底洗胃，去除毒物；

肝性脑病，去除致昏迷因子如降血氨等。

肺性脑病，及时纠正缺氧，消除二氧化碳潴留。心肌梗塞、脑梗塞尽早使梗塞血管再通等。危重病症的救治措施与注意的问题第26页

6.预防肝功效衰竭：

①“三保”（保肝、保脑、保肾）；

②“三利”（利尿、利胆、利便）；

③“三防”（防出血、防紊乱、防感染）；

④“一支持”（营养支持：低脂、高糖、控制蛋白）

7.调整水电解质、酸碱平衡：

①补充血容量；

②纠正酸碱平衡失调；

③补充电解质。

危重病症的救治措施与注意的问题第27页8.合理使用抗生素

①针对性应用；

②经验性应用；

③提升免疫力；

④联合、合理、足疗程应用；

9.注意营养支持

①重视早期肠内营养

②合理应用营养素和微量元素

危重病症的救治措施与注意的问题第28页三、处理好救治中八大问题1、血管收缩剂与扩张剂2、止血剂与抗凝剂3、高渗与低渗：如：高血糖、高血钠、高血氯——5%GS+大剂量胰岛素。低蛋白、低血钠、低血氯——高渗盐水、白蛋白、血浆+利尿剂。危重病症的救治措施与注意的问题第29页4、高钾与低钾①处理低钾时注意镁改变

②处理高钾时注意补钙、钠和胰岛素5、胃肠黏膜保护：活血化瘀与制酸剂应用6、胶体（白蛋白、血浆）与晶体合理应用7、抗生素与抗真菌药8、肠内营养与肠外营养危重病症的救治措施与注意的问题第30页七、危重病症高血糖与胰岛素强化1、危重病症时机体代谢改变与急性期胰岛素抵抗2、高血糖对危重病症患者不良影响

①感染几率增加②脑、肺、心肌损伤③加剧炎症反应和内皮损伤3、胰岛素强化策略

①控制血糖〈11mmol/L②2h/次监测血糖③应用胰岛素以静脉给药为宜（〈2u/L)危重病症的救治措施与注意的问题第31页八、关注几个抢救药品1、乌司他丁(UTI）UTI是从人尿液中提取精巧而成糖蛋白，能抑制胰蛋白酶、靡蛋白酶、透明质酸酶、弹性蛋白酶、组织蛋白酶G等各种水解酶活性。UTI分子中还含有与细胞膜受体识别和结合位点。危重病症的救治措施与注意的问题第32页UTI药理作用（1）抑制过分炎症反应（2）改进循环与器官灌注（3）对组织器官保护作用：

A保护心肌细胞，减轻缺血再灌注损伤B保护脑细胞，降低脑细胞凋亡C保护肺脏，维持呼吸功效D保护肾脏，维持肾小管和肾小球功效E保护肝脏，抑制转氨酶升高F保护肠黏膜屏障，降低肠道细菌移位G对免疫功效影响危重病症的救治措施与注意的问题第33页2、纳络酮

纳络酮化学结构与吗啡极为相同，是阿片受体纯拮抗剂，能阻滞β—内啡肽。脂溶性高，并快速分布全身，尤一脑、心、肺、肾为高，透过血脑屏障速度为吗啡16倍，约50%纳络酮与血浆蛋白结合，作用时间维持45—90分钟，注射后48—72小时约65%从尿中排出，人血浆半衰期为90分钟。在急性中毒抢救中国内、外文件报道和临床救治急性中毒不但用于阿片类药品，镇静催眠类药，酒精中毒效果好，也可用于有机磷中毒，有害气体中毒，毒鼠强中毒取得很好临床疗效。在心、肺、脑复苏时应用能提升复苏功效成功率。对感染性休克。中毒性呼吸衰竭，中毒性脑病