慢性化脓性中耳炎病人的护理

主要内容及目标了解慢性化脓性中耳炎的定义、病因

1熟悉慢性化脓性中耳炎临床表现2熟悉慢性化脓性中耳炎的治疗要点3掌握慢性化脓性中耳炎的护理措施

4目前一页\总数三十五页\编于十三点耳的组成耳包括：外耳、中耳和内耳三部分。中耳介于外耳与内耳之间，是传导声音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓窦、乳突等四个重要部分，是人体含气腔之一，其容积约2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。目前二页\总数三十五页\编于十三点一、慢性化脓性中耳炎的定义、病因定义：慢性化脓性中耳(chronicsuppurativeotitismedia)，是指中耳粘膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。本病在临床上较为常见，常以耳内间断或持续性流脓、鼓膜穿孔、听力下降为主要临床表现，严重时可引起颅内、颅外的并发症。目前三页\总数三十五页\编于十三点病因急性炎症迁延不愈急性化脓性中耳炎未获得彻底的治疗，或细菌毒力强,患者的抵抗力低,病变迁延至慢性，此为常见原因；咽鼓管功能异常，导致乳突气化不良，可能与本病的发生有一定关系。在慢性化脓性中耳炎患者中，乳突气化不良者居多急性坏死性中耳炎，病变深达骨膜及骨质，组织破坏严重；鼻部或咽部的慢性病变，如腺样体肥大、慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎等反复发作导致中耳炎症的反复发作；急性传染病,合并有慢性病，或营养不良及贫血等，特别是婴幼儿，造成机体抵抗力下降,使急性中耳炎易演变为慢性。咽鼓管功能异常病变严重、深达骨质邻近器官病变机体抵抗力下降目前四页\总数三十五页\编于十三点二、慢性化脓性中耳炎临床表现症状1.耳部流脓：间歇性或持续性，急性感染时流脓发作或脓液增多。脓液性质为粘液性或粘脓性，长期不清理可有臭味。炎症急性发作期或肉芽、息肉等受到外伤时可有血性分泌物。2.听力下降：患耳可有不同程度的传导性或混合性听力损失。听力下降的程度和性质与鼓膜穿孔的大小、位置、听骨链的连续程度、迷路破坏与否有关。3.耳鸣：部分患者有耳鸣，多与内耳受损有关。部分患者的耳鸣与鼓膜穿孔有关，在将穿孔贴补后耳鸣可消失。4.眩晕：一般慢性中耳炎患者较少出现眩晕症状，当慢性中耳炎急性发作，出现迷路破坏时，患者可出现剧烈眩晕。目前五页\总数三十五页\编于十三点二、慢性化脓性中耳炎临床表现检查1.鼓膜穿孔：鼓膜穿孔是最常见的体征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就难以愈合。鼓膜穿孔可分为中央型和边缘型两种，前者指穿孔的四周均有残余鼓膜环绕，不论穿孔位于鼓膜的中央或周边；后者指穿孔的边缘已达鼓沟，该处无残余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的紧张部或松弛部，也可两者均受累。不同部位的穿孔，往往与中耳炎的形成机制有一定关系。目前六页\总数三十五页\编于十三点二、慢性化脓性中耳炎临床表现2.听力学检查：表现为不同程度的传导性、混合性或感音神经性听力下降。3.影像学检查：颞骨高分辨率CT是评价慢性化脓性病变性质及范围的有效工具。通过影像学检查，我们可以了解乳突的气化程度、听小骨的状态，中耳的各个部位及病变的范围。目前七页\总数三十五页\编于十三点骨质破坏炎症改变正常颞骨CT象目前八页\总数三十五页\编于十三点分型组织破坏较广泛，病变深达骨质，听小骨、鼓环及鼓窦均可被破坏，并常伴肉芽组织形成。耳漏常为持续性，脓液粘稠，有臭味，有时耳漏为脓血性。多为鼓膜缘性大穿孔。鼓室内有肉芽组织病情较轻，耳漏常为间歇性，脓液常为粘液脓性，无臭味，听力损害多不严重，为轻度传导性耳聋。鼓膜紧张部有中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，鼓室内一般无肉芽组织或胆脂瘤样物质胆脂瘤并非真性肿瘤，而为一充满脱落角化上皮和胆固醇结晶的囊性结构。持续性耳漏，脓液有异臭，鼓膜穿孔常在松弛部，听力损害较重。单纯型骨疡型胆脂瘤型目前九页\总数三十五页\编于十三点三型慢性化脓性中耳炎的鉴别要点

单纯型骨疡型胆脂瘤型耳流脓间歇性，粘液或粘脓性，无臭持续性，脓性，间带血丝，臭持续性或间歇性，脓性，有“豆渣样物”，恶臭鼓膜及穿孔紧张部中央性穿孔，鼓室粘膜水肿紧张部大穿孔或松弛部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽或息肉松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔，灰白色鳞屑状或豆渣样物。骨性外耳道后上壁可塌陷。目前十页\总数三十五页\编于十三点单纯型骨疡型胆脂瘤型听力轻度传导性聋较重的传导性聋或混合性聋听力损失可轻可重，晚期可为混合性聋或感音神经性耳聋乳突X线摄片或颞骨CT无骨质破坏鼓窦区可有边缘硬化或模糊的透光区；有软组织影骨质破坏，边缘浓密、锐利，呈胆脂瘤阴影并发症一般无并发症可有常引起治疗原则局部用药为主，鼓室成形术局部用药，肉芽或息肉刮除术；无效则行乳突手术，及早行乳突根治术目前十一页\总数三十五页\编于十三点单纯型中耳炎：鼓膜紧张部穿孔目前十二页\总数三十五页\编于十三点右耳鼓膜前下方穿孔，后上方鼓膜硬化，前下方可见咽鼓管口目前十三页\总数三十五页\编于十三点鼓膜大穿孔目前十四页\总数三十五页\编于十三点右耳因为中耳内慢性负压，鼓膜后上象限向内侧凹陷，注意它是如何紧贴在砧骨长脚和鼓岬。目前十五页\总数三十五页\编于十三点目前十六页\总数三十五页\编于十三点目前十七页\总数三十五页\编于十三点三、慢性化脓性中耳炎的治疗要点

1、治疗原则：治疗原则为控制感染、通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。2、病因治疗：积极治疗引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。3、药物治疗：根据脓液做细菌培养及药敏试验，选择敏感药物。轻者耳道局部用药，可用3%过氧化氢溶液或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或用吸引器洗净脓液后，方可滴药。如合并全身症状，需全身应用抗生素。4、手术治疗乳突切除术：单纯乳突切除术、改良乳突根治术、乳突切除伴鼓室成形术鼓膜成形术、听骨链重建术目前十八页\总数三十五页\编于十三点单纯型慢性化脓性中耳炎：采取保守治疗，骨疡慢性化脓性中耳炎：先行保守治疗，必要时再行手术治疗。胆脂瘤型慢性化脓性中耳炎：需要积极地施用手术治疗。保守疗法也还包括高负压治疗及正压治疗等等。凡有鼻腔炎症，咽腔炎症和引起咽鼓管阻塞的因素如慢性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性扁桃体炎，腺样体肥大等。要予以去除或适当治疗。治疗原则为消除病因，控制感染，清除病灶，通畅引流，以及恢复听功能。

目前十九页\总数三十五页\编于十三点单纯型以局部用药为主。流脓停止、耳内完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形术。急性发作时全身应用抗生素。A：局部用药：应根据不同的病情选择用药：抗生素（或抗菌药物）水溶液或抗生素（或抗菌药）与糖皮质激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，复方利福平滴耳液，3%洁霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水肿，有脓或粘液脓时。酒精或甘油制剂，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，2.5%~5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎症已逐渐消退，中耳潮湿者。粉剂，如硼酸粉，磺胺噻唑与氯霉素粉等，仅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。目前二十页\总数三十五页\编于十三点单纯型部用药注意事项：用药前，应彻底清洗外耳道及鼓室内外的脓液。可用3%双氧水或硼酸水清洗，然后用棉签拭净或以吸引器吸尽脓液，方可滴药。含氨基糖甙类抗生素的滴耳剂或各种溶液（如复方新霉素滴耳液，庆大霉素等）用于中耳局部可引起内耳中毒，忌用之。水溶液易经小穿孔进入中耳为其优点，但亦易流出；甘油制剂比较粘稠，接触时间持久，却不易通过小穿孔。目前二十一页\总数三十五页\编于十三点粉剂宜少用，用粉剂时应择颗粒细、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室内撒入薄薄一层即可。穿孔小、脓液多者忌用粉剂，因可堵塞穿孔，妨碍引流，甚至引起危及生命的并发症。避免用有色药液，以免妨碍对局部的观察。需用抗生素滴耳剂时，宜参照局中耳脓液的细菌培养及药物敏感试验结果，选择适当的、无耳毒性的药物。忌用腐蚀剂。目前二十二页\总数三十五页\编于十三点单纯型滴耳法：患者取坐位或卧位，患耳朝上。将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道内滴入药液3~5滴。然后用手指轻轻按捺耳屏数次，促使药液通过鼓膜穿孔流入中耳。5~10分钟后方可变换体位。注意：滴耳药应尽可能与体温接近，以免引起眩晕。目前二十三页\总数三十五页\编于十三点骨疡型1、引流通畅者，以局部用药为主。但应注意定期复查。2、小的肉芽可用10%~20%硝酸银烧灼；肉芽较大，烧灼无效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手术最好在显微镜下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯状钳小心咬除，忌用暴力撕拉。对根部位于鼓室后上方的肉芽不应盲目撕拉。3、引流不畅，保守治疗无效，或疑有并发症者，行乳突手术。目前二十四页\总数三十五页\编于十三点胆脂瘤型一旦确诊，原则上应及时施行乳突手术。上鼓室冲洗等保守疗法目前基本上已弃用，仅对个别的上鼓室小胆脂瘤并在医生的严密观察下进行。乳突手术目的彻底清除病变组织，包括鼓室，鼓窦及乳突腔内所有的胆脂瘤，肉芽，息肉及病变的骨质和粘膜等。保存原有的听力或增进听力。因此，术中要尽可能保留健康组织，特别是与传音功能有密切关系的中耳结构，如听小骨，残余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓沟等，并在此基础上重建传音结构。尽可能求得一干耳。目前二十五页\总数三十五页\编于十三点四、慢性化脓性中耳炎的护理措施

（一）药物治疗:局部用抗生素滴耳液或抗生素和糖皮质激素混合液滴耳，静点抗炎药物。指导正确的滴耳方法。患者取侧坐位，头略偏向健侧或健侧卧位，患耳朝上。先用小棉拭子清洗外耳道后，轻拉耳廓，充分暴露耳道，将药液滴入耳道内2-3滴，用手轻轻挤压耳屏数次，将药液压入中耳腔，嘱患者保持原位3-5min。注意药物温度适中，过冷、过热可刺激内耳发生眩晕，甚至眼震，滴耳剂勿接触耳廓或外耳道口，以免污染药液。滴药时，小儿应将耳廓向下牵拉，成人则向后上牵拉。（二）手术治疗:根据病情选择乳突根治术，鼓室成形术等

目前二十六页\总数三十五页\编于十三点四、慢性化脓性中耳炎的护理措施

术前护理1、心理护理:了解病人的心理状态，讲解疾病及手术的知识。2、术前准备:完善术前检查，禁烟酒，禁辛辣刺激的食物，观察术前耳部流脓的情况，有无面瘫和颈项强直、头痛等颅内高压的表现，术前禁食水6小时，术前备皮，剃除耳廓周围5-6厘米。女病人还应备好发夹好将余发向健侧编成辨子或夹起，以防手术野遗留头发，引起感染。

3术前晚洗头、沐浴、更衣，冬天注意保暖，防止着凉。

4如需行听骨链重建或镫骨手术病人，术前1d训练床上大小便。

5药物准备术前晚口服安定片5mg，以便安静休息。术前半小时肌注安定10mg，全麻者给阿托品0.5mg肌注，根据医嘱还可适量给予抗生素预防性用药目前二十七页\总数三十五页\编于十三点四、慢性化脓性中耳炎的护理措施

术后护理1活动与休息手术当日取平卧，头偏向健侧，术耳朝上。术后第一天，如无异常反应，可让患者取坐位或下床活动并逐渐扩大活动范围。施行人工钛质听骨链重建术或镫骨撼动术后，患者应绝对卧床3d，尽量减少头部运动，防止听骨移位，影响手术效果。但可做四肢及躯体的轻微运动，预防褥疮。3d后患者可起身适当活动，但仍不可剧烈运动。患者长时间卧床后起身常会出现头晕，应向患者解释清楚，消除其忧虑，并搀扶患者在床边静坐片刻，待头晕消失，再做简短步行，使其逐步适应，切忌操之过急。2观察术耳出血及敷料包扎情况。渗血较多及时报告医生，查明原因，采取措施。保持敷料清洁，一般24～48h后更换耳外部敷料，术后8d拆除缝线。

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3术后密切观察有无眩晕、恶心、呕吐、面瘫、眼球震颤、头痛、意识障碍、昏迷等颅内并发症的症状出现，同时鉴别是内耳刺激症状(有眩晕、恶心、呕吐)，还是麻醉副作用(只有恶心、呕吐)。如术后患者立即出现面瘫时，可能为手术损伤面神经或麻醉药暂时阻滞，应立即报告医生4遵医嘱按时静滴抗生素2/日，通常应用7-10d，以预防或控制感染。一旦发现切口红肿、溢脓、耳内剧痛，应及时报告医生，更换敏感抗生素。5作鼓室成形术者术后注意保暖，禁止擤鼻，打喷嚏，必要时张口呼吸，以免气流把未长好的传音结构吹脱，使手术失败。术后1周可给1％麻黄素滴鼻，必要时行咽鼓管吹张术，防止鼓室粘连。吹张过程用力要轻。6洗头、洗澡时，耳道用干棉球堵住，以免水进入耳内。目前二十九页\总数三十五页\编于十三点四、慢性化脓性中耳炎的护理措施

出院指导1耳内的填塞物明胶海绵，于1个月内自行溶解后流出，请用干净的棉球轻轻试出，切勿洗耳或填塞外耳道。2耳部手术后不要站在风口处、噪音环境下，半年内勿捏鼻作吞咽动作、游泳、乘坐飞机或其他容易改变负压的交通工具，以免造成手术失败、听力下降或面神经损伤。3为巩固手术效果，出院后注意保护身体：

(1)术后1月内不能做重体力劳动、剧烈运动。

(2)避免接触巨大声响。如因工作原因不可避时，加强保护，如戴护耳器、防声耳塞等，有爆炸响声时应张口或用手指塞紧耳道。

(3)常用耳机收听者，最好不用耳机或收听时间不宜过长。

(4)烟、酒可导致内耳损伤，引发听力障碍，有此习惯者应尽早戒除。

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