处方审核与点评

处方审核与点评经典案例2016年4月27日，安徽淮南4岁小男孩因：“发热胸痛两天”，被送淮南市第三医院就诊。医生开具处方时，误将维库溴铵（肌松药）当成化痰药（盐酸氨溴索）开出.......在输注克林霉素+地塞米松、阿米卡星之后，开始输入含有维库溴铵的液体。随后......两三分钟后患者停止呼吸，抢救无效死亡。经典案例三天后，淮南市医学会出具了《医疗事故技术鉴定书》。鉴定专家认为：淮南市第三人民医院医生储某用药错误，诊断与治疗不符；药师未按《处方管理办法》相关规定发药，即未审核处方发药；护士在使用维库溴铵（致死的主要原因）时，未尽到注意义务；鉴定结论是：一级甲等医疗事故，院方负完全责任。主要内容01.处方审核的背景02.处方审核的定义03.处方点评概述04.处方点评的实施05.处方点评实例01处方审核的背景处方审核的背景2007.5.《处方管理办法》2002.1《医疗机构药事管理暂行规定》2011.1《医疗机构药事管理规定》《医疗机构处方审核规范》2001.22018.6《药品管理法》《药品管理法》的规定

2001年2月28日第九届全国人民代表大会常务委员会第二十次会议修订第二十七条医疗机构的药剂人员调配处方，必须经过核对，对处方所列药品不得擅自更改或者代用。对有配伍禁忌或者超剂量的处方，应当拒绝调配；必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。《处方管理办法》的规定中华人民共和国卫生部令第53号第三十一条具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。第三十四条药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。《处方管理办法》的规定第三十五条药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：

规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定处方用药与临床诊断的相符性；剂量、用法的正确性；选用剂型与给药途径的合理性；是否有重复给药现象；是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；其它用药不适宜情况。《处方管理办法》的规定第三十六条药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。《医疗机构药事管理规定》的规定

第二十八条药学专业技术人员应当严格按照《药品管理法》、《处方管理办法》、药品调剂质量管理规范等法律、法规、规章制度和技术操作规程，认真审核处方或者用药医嘱，经适宜性审核后调剂配发药品。发出药品时应当告知患者用法用量和注意事项，指导患者合理用药。《医疗机构处方审核规定》第一章总则第二章基本要求第三章审核依据和流程第三章审核内容第四章审核质量管理第五章培训国卫办医发〔2018〕14号《医疗机构处方审核规定》

适用范围：二级以上医院、妇幼保健院和专科疾病防治机构应当按照本规范执行，其他医疗机构参照执行。审方人员要求：取得药师及以上药学专业技术职务任职资格。具有3年及以上门急诊或病区处方调剂工作经验，接受过处方审核相应岗位的专业知识培训并考核合格。信息化要求：

医疗机构通过信息系统为处方审核提供必要的信息。信息系统内置审方规则应当由医疗机构制定或经医疗机构审核确认，并有明确的临床用药依据来源。人工审核：药师是处方审核工作的第一责任人。药师应当对处方各项内容进行逐一审核。对信息系统筛选出的不合理处方及信息系统不能审核的部分，应当由药师进行人工审核。审核依据：国家药品管理相关法律法规和规范性文件，临床诊疗规范、指南，临床路径，药品说明书，国家处方集等。审核内容：门急诊处方的合法性、规范性、适宜性审核；住院用药医嘱以适宜性审核为主。《医疗机构处方审核规定》药师接收待审核处方，对处方进行合法性、规范性、适宜性审核。若经审核判定为合理处方，药师在纸质处方上手写签名（或加盖专用印章）、在电子处方上进行电子签名，处方经药师签名后进入收费和调配环节。若经审核判定为不合理处方，由药师负责联系处方医师，请其确认或重新开具处方，并再次进入处方审核流程。药师发现不合理用药，处方医师不同意修改时，药师应当作好记录并纳入处方点评；药师发现严重不合理用药或者用药错误时，应当拒绝调配，及时告知处方医师并记录，按照有关规定报告。处方审核流程：用药错误的调查用药错误人员分类医生处方用药错误报告药师处方调剂错误报告护士给药错误报告年份201520162015201620152016上报例数15955128472556785944401211627160比例69.84%69.9%24.86%23.47%5.3%6.67%2017年医疗质量和安全评估报告，统计1425医院上报用药错误407325例建议医院应进一步加强医生处方过程中的审核，增设药师审核岗位，最大程度降低用药错误的发生，保证患者的用药安全。02处方审核的定义处方审核的定义处方审核是指药学专业技术人员运用临床药学专业知识与实践技能，根据相关法律法规、规章制度与技术规范等，对医师在诊疗活动中为患者开具的处方（包括纸质处方、电子处方和医疗机构病区用药医嘱单），进行合法性、规范性和适宜性审核。作出是否同意调配发药决定的药学技术服务。对处方的适宜性审核是保障患者安全用药、预防用药错误的重要手段。处方审核目标药师审核处方将错误处方及时拦截。不合理处方实时沟通，从源头上减少或杜绝不合理用药及用药错误。03处方点评概述处方点评概述处方点评的定义处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临床药物合理应用的过程。

——《上饶县医院处方点评实施方案》（饶县医字〔2013〕36号）

处方点评概述处方点评目的促进临床药物合理应用制订并实施干预和改进措施01030204对临床用药的合理性进行动态监测发现实际存在或者潜在的用药问题处方点评概述处方点评的意义010302是医院持续医疗质量改进和药品临床应用管理的重要组成部分

是提高临床药物治疗学水平的重要手段保障医疗安全04处方点评的实施处方点评的实施药事管理与药物治疗学委员会和医疗质量管理委员会处方点评专家组（药学、临床医学、微生物学、医疗管理等组成）提供技术咨询点评结果审核处方点评工作小组处方点评具体工作组织管理架构处方点评的实施常规点评门急诊处方：每月随机抽取100张每月对25%的具有抗菌药物处方权的医师开具的处方进行点评：≮50份／每名医师每月门急诊基本药物处方：每月随机抽取50张处方点评的实施不合理处方处方点评结果合理处方根据处方书写规范性、用药适宜性处方点评的实施处方点评的结果不规范处方超常处方用药不适宜处方不合理处方合理处方不合理处方不规范处方处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨新生儿、婴幼儿未写明日、月龄未写临床诊断或临床诊断书写不全未使用药品规范名称医师签章不规范或与签章留样不一致药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清不合理处方不规范处方用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名单张门急诊处方﹥5种药中药饮片未按要求开具处方用量:门诊﹥7日,急诊﹥3日,延长未注明理由药师未审核处方适宜性麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定抗菌药物未按照临床应用管理规定开具不合理处方重复给药配伍或相互作用适应证联合用药用法、用量用药不适宜处方剂型或给药途径遴选的药品无正当理由不首选国家基本药物不合理处方无适应证用药开具高价药超常处方

超说明书用药

开具2种以上药理作用相同药物无正当理由处方点评的实施处方点评的实施处方点评的实施处方点评的实施监督考核

（一）对不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方以及超常处方）进行公示；（二）凡出现不规范、用药不适宜和超常处方为不合理处方，不合理处方每张扣罚50元；（三）半年内出现不规范处方、用药不适宜处方、超常处方10次以上且无正当理由的，暂缓其职称晋升以及年终评先评优资格等。造成医疗纠纷和经济损失的，按医院相关规定处理；（四）处方、医嘱点评发现无正当理由明显不合理现象由医务科或所致科室主任进行戒勉谈话，情节严重的院内通报批评，取消其职称晋升以及年终评先评优资格等；（五）药师未按规定审核处方、调剂药品、进行用药交待或未对不合理处方进行有效干预的药师，进行教育和批评；致患者造成严重损害的，按医院相关规定给予处理。05处方点评的实例存在问题：临床诊断书写不规范不规范处方存在问题：

1、临床诊断书写不规范

2、抗菌药物使用无明显用药指征不规范处方存在问题：用法使用“遵医嘱”含糊不清字句不规范处方存在问题：用药疗程偏长不规范处方存在问题：

1、临床诊断书写不规范；2、联合用药不适宜。用药不适宜处方存在问题：用法用量不适宜用药不适宜处方存在问题：遴选药品不适宜用药不适宜处方存在问题：

1、临床诊断书写不规范2、适应症不适宜用药不适宜处方存在问题：用法用量不适宜用药不适宜处方存在问题：

1、临床诊断书写不规范；2、超说明书用药。超常处方要有权威的循证医学依据要经过药事管理委员会和伦理委员会讨论同意使用时要对患者实行告知要写入本院的“药品处方集”超说明