ASD儿童孤独症临床进展

儿童ASD临床诊治新进展国家儿童医学中心上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心发育行为儿科马骏医学博士主任医师

历史(History)1943年，LeoKanner最早概括描述11个孩子共性是：天生的情感接触自闭性障碍非常缺乏交互性社交投入和互动从不说话到回声样语言，刻板行为对环境反应特殊，坚持同样事物近80年过去了，现在对ASD的诊断标准仍不脱离kanner最早版本全球发病率0.76%流行病学1990-2010控制不同研究方法，发病率未改变ASD的DSM-V诊断和分类要点2013年DSM-V出版，用ASD涵盖DSM-IV中孤独症，阿斯伯格综合症，童年瓦解性障碍，瑞特综合征，广泛发育障碍（未特定分类型）亚型分类科学依据不足，即使专家也经常混淆2018年出版ICD-11诊断标准，与DSM-V一致ASD诊断应符合全部3条社会沟通和互动标准至少2/4局限，刻板重复行为、兴趣、活动引起明显的功能损害儿童早期出现，随社会性要求提高则更明显，如家庭生活——群体生活但大年龄中可被应对策略而掩盖（如玩手机，保持一本正经的沉默）与发育水平不相称的社会沟通和互动发育考量因素众多，故较难以把握部分儿童存在社会沟通障碍，但不符合ASD其它症状，则评估是否存在社会沟通障碍诊断（语用障碍）社会沟通障碍（SCD）早期出现持久的语言和非语言沟通困难，难以达到社会性目的社交功能受限，社会沟通和参与度降低社会关系发展和维系不良DSM-V诊断和分类要点影响学业和职业表现DSM-IV中PDD-NOS一致研究表明与ASD程度上差异，并无本质区别DSM-V诊断要点需要标注：伴或不伴智力障碍伴或不伴语言障碍与已知环境因素关系与其它神经发育障碍、精神障碍、行为障碍关联与紧张关联的其它精神障碍（catatonia）与已知器质性或遗传疾病相关DSM-V诊断和分类要点一级（需要帮助）在没有帮助的情况下，社会沟通问题产生一定的障碍如：难以启动社交互动，对他人的社交行为反应不当导致无法沟通，对社交互动兴趣降低，常不能与他人维系交谈，尝试交友行动古怪导致失败行为死板、不灵活、导致一个或多个场合社会功能受损转换活动困难，因循守旧，独立性差，缺乏组织和计划能力DSM-V诊断和分类要点-ASD严重程度分级DSM-V诊断和分类要点-ASD严重程度分级二级（需要较大的帮助）语言和非语言社会沟通技能显著缺陷即使有人帮助的情况下，社会障碍也很明显很少启动社交互动对他人的社交行为反应异常或很少反应，如句子简单，互动仅限特殊狭窄兴趣，古怪的非语言沟通行为行为刻板、不灵活对环境变化难以应对（如家中来了客人）二级（需要较大的帮助）局限性，重复刻板行为十分常见改变关注点、行为、活动表现困难抗拒DSM-V诊断和分类要点-ASD严重程度分级DSM-V诊断和分类要点-ASD严重程度分级三级（需要很大的帮助）语言和非语言社会沟通技能严重缺陷功能损害严重几乎不启动社交互动，语言极少对他人的社交行为几乎无反应接近他人仅为满足自己需求（如拿人手去取物）仅对非常直接的社会接触反应（如被人拉着）DSM-V诊断和分类要点-ASD严重程度分级三级（需要很大的帮助）刻板、重复行为非常难以应对变化非常抗拒改变关注点和已有活动病因及病理生理一项200万瑞典儿童研究含14516名ASD儿童，遗传度高达0.83ASD复杂的遗传路径包括：（1）稀少的基因变异，传递巨大的遗传风险（2）多基因遗传特征；数目巨大的常见变异或多态性，每个仅传递微小风险，共同作用造成遗传表型（3）基因-基因交互作用，基因-环境交互作用，表观遗传效应组合发病病因和病理生理产前因素母亲服药（如丙戊酸钠）较短怀孕间隔期多胎妊娠母亲肥胖妊娠糖尿病、出血、感染围产期因素早产低体重宫内发育迟缓新生儿缺血缺氧性脑病病因和病理生理目前神经影像，EEG结果缺乏特异性某些遗传综合症，脆性X综合症可表现ASD症状极少数代谢性疾病、线粒体病与ASD相关不需要对所有ASD儿童常规代谢性疾病测试推荐全基因组染色体芯片，全外显测序临床特征ASD临床表现/功能损害不良行为共患病核心症状认知运动缺陷核心症状早期出现的、临床显著损害的社会沟通和社会互动缺陷重复、刻板、局限的行为/兴趣/活动ASD是一组核心症状的包涵体没有任何单一的行为症状构成ASD病理特征临床特征社会沟通障碍和社会互动缺陷婴幼儿期缺乏应答性微笑缺乏与人亲近的意愿和姿势缺乏适合发育特点的共同注意共同注意显示早期与人发生的共同兴趣理解和发展社会及情绪交流互动理解和发展人际关系非语言交流行为临床特征：共同注意如顺着别人眼神和手势方向去看如用眼神和手势引导他人关注某事物或引导他人关注感兴趣事件，以分享为目的分享兴趣/快乐，正向情绪，而非利用儿童期出现缺乏互动性社交行为如寻求与同伴分享兴趣和快乐情绪对他人情绪状态的感知和恰当反应在课堂及父母安排之外建立互动友谊青少年和成人ASD难以准确推导他人信念、动机、目标和情绪状态临床特征冷漠型：对同伴冷漠、疏远、但可能享受一起运动游戏被动型：不会主动自发与人交际，但接受他人的接近感到快乐积极但古怪型：在社交中主动积极接近他人，但表现幼稚，古怪，不得体且单向性三种类型社交障碍临床特征临床特征语用障碍在ASD儿童及成人中非常普遍在交谈过程中往往显示异常，如话题接续差难以轮流交谈对别人谈话不恰当的回应与社会场景不相称的发言难以认识和修正语误不能理解他人话语中的隐喻不能推导言外之意缺乏幽默感临床特征重复性感觉运动行为刻板性的运动和言谈举止反复性地操弄一件物品固守同样的事物拒绝变化强迫性坚持非功能性的仪式和常规狭窄局限的兴趣执迷于一个主题或活动专注度和执着程度明显异于寻常重复刻板、局限行为/兴趣/活动临床特征与固守同样事物相连的重复性动作、刻板行为也发生在其他发育行为障碍儿童中但ASD儿童表现更严重注意在高功能ASD个体中，执迷于狭窄兴趣虽不利于社会交往，但也能给这类个体带来了快乐和特殊技能，甚至就业机会临床特征对感觉过度反应如对某声音感到过分焦虑和掩住耳朵对感觉反应降低如对疼痛和温度不敏感过度寻求某种感觉如过度痴迷于旋转物体和某种灯光在ASD中，最多见对感觉反应降低>感觉过度反应>过度需求某种感觉对环境中感觉刺激的不寻常反应和兴趣常持续到成人期对感觉刺激不寻常的反应和对环境中某些方面的感觉不寻常的兴趣首次在DSM-V中成为ASD诊断标准的一个条目约20%ASD儿童2岁时经历丧失已有的语言、社会发育水平（regression）Meta分析表明ASD儿童IQ<70仅为48%。（以往认为高达75%）IQ水平深刻地影响ASD结局ASD儿童机械性记忆，程序性操作能力往往正常，而抽象推理、概念化、分析解释能力往往存在缺陷临床特征运动协调障碍复杂运动学习障碍癫痫饮食喂养问题胃肠道疾患焦躁易怒攻击性自伤行为破坏行为离家出走情绪障碍睡眠障碍多动、冲动、注意力不集中等虽非ASD核心症状，但加重功能损害，带来极大家庭、社会负担临床特征-共患病共患病共患率ADHD28-44%焦虑42-56%抑郁12-70%抽动障碍14-38%对立违抗性障碍16-28%睡眠障碍40-80%研究报道：ASD儿童及成人共患病情况临床特征-共患病评估诊断要点--筛查和监测所有儿童9m，18m，24m，30m进行常规发育筛查监测，如发现可以或异常，行专门针对性ASD的筛查每次筛查监测包含：父母诉求和发现的问题，补充详细的发育史，准确地观察儿童表现，发现存在的危险因素和保护因素，记录Infant-toddlerchecklist(ITC)6-24m，5-10分钟M-CHAT-R/F16-30m，5分钟Parent’sObservationofsocialinteractions(POSI)18-35m，5分钟SocialCommunicationQuestionnairs(SCQ)4-18y10-15分钟评估诊断要点--筛查和监测工具PDDST-IIPCS18-48m10-15分钟理想的ASD诊断需要发育行为科专家，神经发育儿科专家，儿童精神病专家，儿童神经学专家，遗传学家，内分泌专家，儿童消化专家，儿童睡眠专家，儿童心理学家，社会工作者，教师等多团队合作缺乏理想条件，则由发育行为儿科专家，或儿童精神病学，或儿童心理学家严格按照DSM-V或ICD-11标准诊断各种发育行为疾病症状常常发生交叠，故发育行为儿科医生必须谨记：对任何症状的发生，都应寻求更多可能的解释，避免唯一，主观臆断评估诊断要点

ASD常用诊断工具AutismDiagnosticInterview-Revised(ADI-R)DiagnosticInterviewforSocialandCommunicationDisorder(DISCO)AutismDiagnosticObservation(ADOS)ChildhoodAutismRatingScale(ARS)

利于医师应用诊断标准，收集必备信息，作出准确诊断评估诊断要点

照养者访谈全面的发育行为病史发育里程碑儿童当前的能力疾病史社会史家庭史（至少三代）应用筛查和诊断工具，有利于量化ASD症状指标复习相关临床资料相关医学和教育记录各种标准化测试报告基因测试报告听力测试报告神经影像报告等临床测试评估发育评估智力测试理解性，表达性语言测试非语言智力测试功能性适应性行为测试ASD诊断工具测试体格检查，神经系统检查外貌畸形学检查综合各方面信息利用DSM-V标准进行诊断除了以上信息，还可包括儿童自述信息，教师测试报告，治疗师及心理医生的报告等诊断流程四个关键要素：

特别注意：除了诊断儿童是否存在ASD外，更重要的是准确评估儿童各能区发育水平，各方面功能水平，功能损害严重程度ASD需要定期随访评估，即使不再具备ASD诊断，儿童长处、弱处、教育需求也在不断变化治疗

-治疗目标

减少核心症状：社会沟通和互动障碍，重复刻板局限性行为减少共患病症状减少和消除不适应环境的异常行为，发展生活、学习、社交技能，减轻功能损害发育干预，行为干预，教育干预是取得上述治疗目标的主要手段任何干预需符合：科学的理论框架严谨的方法学基础客观的临床试验有效性证据多数研究集中在3-12岁ASD儿童，干预的临床有效性证据最充分目前尚缺乏针对青少年、成人ASD干预研究证据（需加强）治疗

治疗

两种治疗模式综合治疗模式（CTMs）专一治疗模式（FocusedIntervention，FI）FI可为CTMs的组成部分FI另针对ASD某个核心症状，不良行为，或某项功能缺陷干预注意在减少问题行为的同时，还要建立新的适应性行为/技能治疗

ABA流派如基于先导的干预（Antecedent-basedintervention）关键反应诊断（Pivotalresponsetraining）差异强化程序（Differentialreinforcementprocedures）DSP流派如反应性互动（Responsiveinteraction）关系发展干预（RelationshipDevelopmentIntervention）反应性教学（Responsiveteaching）两大理论模型：应用行为分析（AppliedBehaviorAnalysis，ABA）社会语用发展模型（DevelopmentalSocialpragmaticModel，DSP）ABA+DSP两大模式混合的训练体系也被广泛应用于ASD儿童治疗中，如自然行为发展干预（NDBI），取得了较好的临床效果治疗

语音-语言治疗作业治疗系统的父母培训运动康复感统训练针对不同ASD个体，应组合传统发育行为干预手段治疗

经不起循证检验的治疗（无效或潜在危险）协助沟通（facil