医院管理制度汇编

-1-医院管理制度汇编医院感染管理制度1医院感染管理领导小组工作制度2医院感染管理会议制定3医院感染管理办公室工作制度4医院感染管理培训考核制度5医院感染疾病监测上报制度6围手术期预防性抗菌药物应用制度7消毒灭菌管理制度8医院感染监测管理制度9医院感染监测结果分析及反馈制度10医院感染暴发流行报告制度11抗菌药物合理使用制度12护理人员职业防护制度14医务人员职业安全防护制度15医疗废物管理制度16医疗废物卫生安全防护制度17医院感染的分级防护制度18消毒隔离管理制度19.手术室医院感染预防与控制制度20门诊医院感染预防与控制制度21清创间医院感染预防与控制制度22口腔科医院感染预防与控制制度23治疗室医院感染预防与控制制度24普通病房医院感染预防与控制制度25检验科医院感染预防与控制制度26国医堂医院感染预防与控制制度27发热哨点诊室消毒隔离制度28尿管所致尿路感染预防与控制制度29-2-手术部位感染预防与控制制度30皮肤软组织感染预防与控制制度31.医院污水管理制度32环境卫生学及消毒灭菌效果监测33医院感染管理制度1、建立健全医院感染管理组织(医院感染管理领导小组、医院感染管理办公室、科室医院感染管理小组)，认真贯彻执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关法律法规，并认真履行各项职责的制定与完善医院感染突发事件的应急处理预案。2、院感办负责医院感染管理日常工作，制定和实施医院感染管理与监控方案、措施、效果评价和登记报告制度，确定管理的重要内容，定期或不定3、对医务人员的消毒、隔离技术操作定期考核，定期讨论在贯彻医院 (医院感染部分)的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并定期向医务人员与管理部门通报，并有反馈4、依照医院感染培训制度，定期对各级各类人员进行预防和控制医院感染的宣传教育、培训、考核。部门等重点部门的医院感染管理与监测工作。6、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。7、按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，制定医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案；污水排放符合国家标准。卫生学标准和预防医院感染的要求。医院感染管理领导小组工作制度1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设计、重点科室建设-3-的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。3、研究并确定的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评4、研究并确定的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的5、研究并制定发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。8、其他有关医院感染管理的重要事宜。医院感染管理会议制度医院感染领导小组是研究医院感染存在的问题、作出决策、履行职责的1、会议每年召开1-2次，如有紧急情况可临时召集会议，每次会议至少应有半数以上成员出席；2、会议议程应提前1天通知各位成员；3、会议由组长主持。当组长因故不能出席时，可委托副组长主持。4、与会议议题相关的成员必须参加，其他成员因故不能到会的需向感染管理组长请假，不得无故缺席。5、会议议决重要事项时，应实行多数表决制。会议内容应记录存档，重6、会议内容：总结院感有关工作，通报监测结果，部署半年或年度工作染控制现状，，制定措施。8、讨论其它有关重大事项。医院感染管理办公室工作制度加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。负责拟定院感工作计划，提交医院感染管理委员会审批后，组织实施；负责审核临床科室医院感染工作制度，并督促执行。根据卫生部《医院感染监测规范》结合医院工作情况，进行医院感染监-4-根据卫生部一级医院质量评价细则，制定医院感染管理质量评价细则，制定医院感染暴发应急处理演练方案，并组织演练，不断改进工作。每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室绩效每天深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格监督医疗废物处理，按照国家要求及医院规定正确处理医疗废物。定期将医院感染信息反馈到科室或利用其它形式反馈到医务人员。每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。医院感染管理培训考核制度1、全院工作人员必须按医院统一培训要求参加有关知识的培训，医院感染管理办公室每年年初必须制定出该年度的培训计划。2、培训内容为医院感染专业知识，消毒隔离、医院感染相关法律、法规、4、培训人员及时间要求：(1)新上岗人员、进行医院感染知识培训时间不得少于3小时；(2)医务人员、后勤人员及其它管理人员医院感染知识培训每年不得少于6小时；(3)医院感染管理专职人员培训时间每年不得少于105、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，经常参加省、市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新;不定期地有针对性地组织业务学习或专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。6、临床科室定期进行医院感染知识的业务学习，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室的医院感染发病7、培训管理要求：准时参加培训，不迟到、不早退；每位参加培训的学员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向有关部门或医院感染管理办公室请假。-5-8、上课内容、签到及考卷归档保存。9、培训经补考容不合格者扣个人绩效。医院感染疾病监测上报制度根据《医院感染管理办法》的要求，现理顺医院感染疾病监测工作程序。一、医院感染管理办公室负责做医院感染回顾性监测，并在全院建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的危险因素，针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制措施。二、各级临床医师进行前瞻性监测。严格按照医院感染诊断标准及时对医院感染的病例做出诊断及控制。如发现医院感染传播时，应及时上报医院感染管理办公室。如发现发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。(三)发现医院感染的暴发趋势时，立即上报医院感染管理办公室，必要时可直接上报院领导及相关部门；同时进行隔离，分析感染源、感染途径，1、经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向县卫生局报告，并同时向县疾病预防控制中心报告。(1)5例以上医院感染暴发；由于医院感染暴发直接导致患者死亡；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。2、发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求进行报告：(1)10例以上的医院感染暴发事件；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。围手术期预防性抗菌药物应用制度一、围手术期抗菌药物预防性应用的基本原则(一)外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。(二)外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1、清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及-6-呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、时间长、污染机会增加；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节高龄或免疫缺陷者等高危人群。2、清洁-污染手术：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，物。3、污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截4、外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视预防目的而染，应针对金黄色葡萄球菌(以下简称金葡菌)选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。二、围手术期抗菌药物预防性使用注意事项1、给药方法：接受清洁手术者，在术前0.5~2小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml)，可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短(<2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用-7-2、单次剂量：严格按照药品说明书，如药品说明书没有说明具体剂量均按照一般感染的治疗量给药，具体剂量根据患者的情况(如体重)决定。3、注意溶媒的选择：部分头孢类抗生素的水溶液在pH值6-7时最稳定，酸性或碱性水溶液中均可加速其水解，葡萄糖注射液pH为3.2~5.5，且葡萄糖是一种具有还原性的糖，选用葡萄糖做溶媒能促进β-内酰胺类抗生素水解，且其在pH3.6的溶液中lh抗菌效价损失10％左右，故不宜选用。应选用0.9％氯化钠注射液或复方氯化钠注射液，尽量在短时间(50~60min)内注4、不要随意更换药品：尽量使用初选药物。5、联合用药：大多无需联合用药。涉及口腔、下消化道、阴道感染的手术，可以使用硝基咪唑类抗菌药物。6、某些抗菌药物虽然归为二代头孢，但是不能作为预防用药，如头孢西丁，归为二代头孢，但是此药本身为头霉素类药物，是不能作为切口预防用消毒灭菌管理制度1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。3、耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉类等可选用干热灭菌。4、不耐热、不耐湿，以及贵重物品，可选择低温等离子灭菌器灭菌。5、选择表面消毒方法，应考虑表面性质。光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。6、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药械，并按照批准使用7、消毒剂的使用，应按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。医院稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌。8、效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂-8-进行定期监测。临床科室消毒灭菌操作人员也应熟知上述内容，并严格按照医院感染监测管理制度1、院感办督导临床科室对住院病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。2、医院感染管理办公室应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向分管院长、医院感染管理委员会书3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量应不少于每年监测人数的10％，漏报率低于20％。4、环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医护人员手的监测。手术流行，怀疑与医院环境卫生学因素有关时，应随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。10、检验科细菌室对各科室送检的采样标本有不合格，采样不规范，申11、各科室对每季度监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。进入人体组织、器官或接触破损皮肤粘膜的医疗用品：致病性微生物不接触粘膜的医疗用品：细菌菌落总数≤20cfu/g，致病性微生物不得检出。接触皮肤的医疗用品：细菌菌落总数≤200cfu/g，致病性微生物不得检出。污水：大肠菌群≤900MPN/L，不得检出致病菌。表1各类环境空气、物体表面菌落总数卫生标准(见下表)环境类别空气平均菌落数cfu/皿直径9cmfum物体表面cfu/cm2-9-手cfu/cm2≤4.0(15min)—注射室、治疗室、清创间、化验室、各类普通病房和房间，发热门诊、≤4.0(5min)—cfu为平板暴露法，cfu/m3为空气采样器法。注2：平板暴露法检测时的平板暴露时间。医院感染暴发流行报告制度临床医生发现医院感染病例应及时填写医院感染报告卡。当发生下列情况时，应24小时内报告科室主任、护士长、院感科。病例。(2)科室发现当发生下列情况时，科室应尽快报告院感科，院感科尽快报告分管院长和医院感染管理委员会，医院感染管理委员会组织讨论确认后，于发现后12小时内报告县卫生、县疾控中心。疑似医院感染暴发；由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。4.当发生下列情况时，院感染；(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。5.医院发生的医院感染属于法定传染病的，应按照《传染病防治法》报抗菌药物合理使用制度1、抗菌药物用于细菌、真菌、支原体等感染性疾病，非上述感染原则上2、严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量及方法，制定个体化的给药方案，并做好肝、肾等功能的监测。3、住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时 (剖宫产手术除外)，抗菌药物品种选择和使用疗程合理。I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，其中，腹股沟疝修补术(包括补片修补术)、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物；I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。4、根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低0%。5、尽量避免皮肤粘膜局部用药，但当局部感染灶难以达到有效药物浓度时，可选用临床不常用的或不吸收的外用药物，抗菌药物雾化吸入不宜用于6、抗菌药物品种不宜频繁更换，一般患者观察72小时，重症患者一般48小时后，可进行必要的药物品种与方案的替换。7、疗程：一般感染性疾病在症状体征消失后可考虑在72小时内停用，特殊感染按特定疗程执行。8、严格掌握联合用药的原则及指征。9、严格掌握预防性用药指征。围手术期预防用药的疗程越短越好，手术前0.5-2小时内或麻醉开始时静脉给药，手术超过3小时可加用一次，术后不超过医务人员手卫生制度为加强全院医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，要求如下：1、严格执行《医疗机构医务人员手卫生规范》，制定并落实医务人员手2、对医院职工开展全员性培训,提高医务人员的无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识及方法，确保洗手与手消毒效果。3、不同环境下工作的医务人员，手卫生监测应达到如下要求：(一)Ⅰ类和Ⅱ类区域包括：普通手术室医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。(二)Ⅲ类区域包括注射室、换药室、治疗室、化验室及各类普通病房和房间等医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。(三)Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅳ类区域包括感4、医院手术室、检验科重点部门应采用非手触式水龙头开关。流动水洗手，洗手液和干手设施避免二次污染5、进行外科手消毒时，禁止佩戴假指甲、戒指等饰物。频繁接触病人的诊疗过程中，当手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂代替洗手；当接触传染病人或被感染性物质污染后，应当先用流动水冲净双7、洗手后应使用干手纸巾擦手，盛装干手纸巾的容器应当干燥。8、每季度对重点部门医务人员进行手卫生消毒效果的监测，怀疑流行爆发与医务人员手有关时，及时进行监测。护理人员职业防护制度1、护理人员在进行护理操作或进行清洁、消毒工作时，应严格执行护理2、护理人员在日常工作中应采取最基本的防护措施，穿工作服和工作鞋，戴口罩、帽子，洗手。3、以下情况应戴手套，脱去手套后应认真洗手：、接触患者血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品时。、接触患者粘膜和非完整皮肤时。、清理传染性患者用过的物品及进行清洁消毒时。4、当患者血液、体液、分泌物、排泄物等可能发生喷溅时，应当穿隔离5、在护理传染性疾病患者时，根据疾病的主要传播途径采取相应隔离和防护措施，必要时采取双向防护。6、及时清理被污染的被服及各种污染物，防止造成二次污染及微生物传7、及时处理被污染的医疗用品及设备，重复使用的医疗仪器设备应进行8、正确处理医用垃圾，避免造成交叉感染。9、若发生职业暴露，应立即采取紧急处理措施，并及时上报，按照医院规定进行相应的身体检查和预防治疗。医务人员职业安全防护制度1、医务人员职业安全防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，接触这些物质时，必须采取防护措施。2、工作人员上岗着装符合工作要求(工作帽、工作服，必要时穿戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩)，严格执行医务人员防护用品的使用操作规范。3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套和具有防性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染身体时，还应当穿戴具有防性能的隔离衣或者围裙。接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时，如手部皮肤发生破损必须戴双层手套。4、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置。禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应按照医务人员锐器损伤处置流程要求及时报告相关科室，并进行相严格按照医疗废物处置技术规范执行。从事收集、运送、储存、处置等的工作人员和管理人员，要配备必需的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩、帽子和胶皮手套，穿工作服。回收物品后和下班前要注意消毒清洁双手。定期进行健康检查。必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。6、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，在进行诊疗、护理、污物处理等各项工作时应按照不同传播途径疾病的隔离与预防操作规范，采取自我防护措施，防止因操作不当可能造成的人身伤害。严格按照《医务人员手卫生规范》执行，做好个人防护和公共环境的保护。7、使用紫外线消毒时，不得使紫外线光源照射到人，以免引起损伤。8、压力蒸汽灭菌设备的具体操作步骤、常规保养和检查措施应按厂方说9、凡是新来医院的医、护、技、医疗废物回收人员，须健康查体，必要医疗废物管理制度一、严格执行《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》。认真履行各部门职责，做好医疗废物管理工作。二、按《医疗废物分类目录》进行分类收集，将医疗废物置入具有明显警示标识的专用包装物、容器内。锐器置耐刺的容器(锐器盒)内，其它医疗废物置黄色塑料袋内，传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾及医疗废物均应使用双层包装物，并及时密封。医疗废物由专人负责收集，运送至院内医疗废物暂存站，交由医疗废物集中处置单位进行无害化处理。三、负责医疗废物清运工作的人员应严格执行标准预防。必须穿戴好个人防护用品(含工作帽、口罩、工作服、厚型橡胶手套、防护靴等)后进行疗废物交接登记本》；保洁公司专职人员与医疗废物集中处置单位工作人员五、医疗废物暂存处设置明显的警示标识，不得露天存放医疗废物，医疗废物暂时贮存时间不得超过2天。六、所用的运输工具为专用，运送途中严防医疗废物容器破损、泄漏。盛放容器、运输工具和设施用后及时进行清洁消毒。七、制订《医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故处置应急预案》，有效防范、及时控制、降低医疗废物意外事件造成的危害，确保医疗废物处置安全。医疗废物卫生安全防护制度1、认真执行国家法律、法规、规章制度和有关规范性文件的规定，熟悉本机构制定的医疗废物管理的规章制度，工作流程、各项工作要求及安全防识。2、严格按照医疗废物分类收集、运送、暂时贮存的正确方法和操作程序执行。收集、运送暂时贮存医疗废物的人员要有严格的防护措施，要穿工作服、戴手套、工作帽、口罩。防止医疗废物直接接触身体。每次运送或贮存结束后立即进行手清洗和3、要掌握在医疗废物分类收集、运送、暂时贮存及处置过程中预防被医疗废物刺伤、擦伤等伤害的措施及发生后的处理措施。4、医疗废物暂时贮存处禁止吸烟及饮食，防止非工作人员接触医疗废物。5、每日对运送车辆及设施进行清洗消毒，对暂存处进行清洁和消毒处理。6、在收集、运送、暂时贮存医疗废物过程中，要防止医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况的发生。要掌握发生医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故情况时的紧急处理措施。7、定期对从事医疗废物分类收集、运送、暂时贮存和下置等工作的人员和管理人员配备必要的防护用品，定期进行健康检查，必要时对有关人员进行免疫接种，防止其受到健康损害。8、感染管理科经常对卫生安全防护制度的执行情况进行监督检查、指导医院感染的分级防护管理制度1、工作人员上岗着装符合要求工作帽、穿工作服，(必要时戴口罩、手2、工作人员的发生医院感染事件以及锐器伤、化学烧伤及时报告院感办。3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不二.各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。三.标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触不完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。1、既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。2、强调双向防护，即防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务3、根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离四.医院感染实行分级防护的原则(一)基本防护1、适用对象：在医院传染病区、发热门(急)诊以外的从事诊疗工作的2、防护配备：工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和防护口罩，必要时戴乳胶手套。严格执行洗手与手消毒制度。3、下班时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与粘膜的防护。4、防护要求：按照标准预防的原则，遵守消毒、隔离的各项规章制度。(二)加强防护1、防护对象：适用于呼吸道传染性疾病的留观室、隔离区的医务人员;传染病流行期间的发热门诊、SARS病房的工作人员(医、护、技、工、勤);转运疑似SARS和临床诊断SARS病人的医务人员如司机。2、着装要求：进入隔离区和专门病区的医护人员必须戴防护口罩，穿工区和污染区的划分，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、鼻腔粘膜和眼睛的卫生与保护3、防护要求严格遵守标准预防的原则，根据传染性疾病的传播途径，采取相应的隔离措施，并严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。(三)严密防护1、防护对象：进行有创操作如为病人实施吸痰、气管插管和气管切开的2、防护要求：在加强防护的基础上，还应当加戴眼罩、面罩或全面型呼消毒隔离管理制度医务人员工作期间应严格遵守医院感染管理的规章制度，遵循标准预防的原则。严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用规范。病房应定时通风换气，地面湿式清扫。每日紫外线空气消毒，要记录消毒时间并签名。治疗室、病房、厕所等分别设置专用拖把、抹布，各区抹布、拖把有标开使用。严格执行无菌技术操作规程，诊疗处置病人前后要洗手，接触感染性物品时要戴手套。必要时使用快速消毒剂消毒手。无菌物品、非无菌物品分别防置，保持干燥。无菌包和无菌容器一经打开，超过4小时应重新灭菌。坚持“一人一针一管一用一消毒”制度，坚持使用一次性注射用具及一次性密闭式输液输血器。术前、病人做HBSAg检查，呈阳者立即在病历牌和床头牌上做标记，各种操作放在最后，工作结束后进行消毒、隔离处理。每周更换被服一次，随脏随换。病床湿式清扫，一床一套(巾)，床头柜一桌一布，用后消毒，并坚持做好预防性消毒、随时消毒和终末消毒。10.各种诊疗用品用后及时消毒。开放式容器不得用于无菌物品的消不在病房、走廊清点被服。医疗垃圾与生活垃圾分开装运，感染性垃圾装黄色塑料袋密封集中统一回收，做好记录；生活垃圾用黑色袋装，不得与医疗垃圾混淆。手术室医院感染预防与控制制度(一)手术室布局合理、分区明确、标示清楚、符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。(二)设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做到洁污分开，流(三)手术室内环境及物体表面应保持清洁卫生、无尘、无污染，墙壁、地面无裂隙，表面光滑，排水管道流畅，便于清洗和消毒，排水口不暴露。(四)进入手术室人员要更衣、换鞋、戴口罩及帽子，出手术室必须更换外出衣及鞋。(五)手术进行中限制人员活动，减少开启通向走廊的门。每台手术参观人员不得超过3人，参观者应遵守无菌原则，距离手术区域30cm以上。严禁串手术间。污染手术及传染患者手术禁止参观。(六)手术室医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，加强职业防护，实施标准预防。(七)严格执行手卫生规范，手刷应一人一用一灭菌。连台手术要重新刷手，更换手术衣和手套。(八)加强无菌物品的管理，各类物品分类放置，无过期物品，手术包必须规范标识。一次性医疗用品严禁重复应用。(九)做好外来器械及植入物的管理。(十)手术室的工作区域，每24小时清洁消毒一次，连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。实施感染手术的手术间严格按照医院感染控制的要求进行清洁消毒处理。(十一)定期进行医务人员手、物体表面及空气卫生学监测，发现问题及时整改，监测资料存档。(十二)医疗废物管理按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、门诊医院感染预防与控制制度(一)普通门诊、儿科门诊相对独立分区。(二)在实施标准预防的基础上，根据门诊患者就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。(三)严格遵照预检、分诊制度，发现传染病患者或疑似传染病患者引(四)所有诊室必须设置流动水洗手设备，并配备手消毒剂进行手消毒。(五)各诊室应定时通风，诊疗桌、诊疗椅、诊疗床等每天清洁、消毒，被血液、体液污染后应及时进行擦拭消毒处理。(六)与患者皮肤直接接触的诊疗用品要一人一用一消毒。听诊器每天擦拭消毒；血压计袖带每周进行清洁消毒处理，被血液体液污染时应浸泡消毒后再清洗晾干备用。清创间预防感染与控制制度一、医务人员工作期间应严格遵守医院感染管理的规章制度，遵循标准预防的原则。严格执行《医务人员手卫生规范》及医务人员防护用品的使用二、设置专用拖把、抹布，各区抹布、拖把有标记，分开使用。三、严格执行无菌技术操作规程，诊疗处置病人前后要洗手，接触感染性物品时要戴手套。必要时使用快速消毒剂消毒手。四、无菌物品、非无菌物品分别防置，保持干燥。无菌包和无菌容器一经打开，超过4小时应重新灭菌。六、严格无菌操作，清创时做到一人一缝合包，一人一洗手，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，伤口必须在6小时内进行清创术。七、无菌器械物品必须在无菌专柜内定点放置，并注明灭菌日期，如超过有八、坚持“一人一针一管一用一消毒”制度，坚持使用一次性注射用具。九、每日紫外线消毒2次，每次不得少于30分钟，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，半年监测一次；自然通风每日2次，每次30分钟，保十、清创完毕后，医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、统一回收，由指定机构集中无害化处理。口腔科医院感染预防与控制制度一、布局合理，口腔诊疗区域和口腔器械清洗、消毒区域应分开设置。二、口腔诊室内应当保证环境整洁，每日对口腔诊室、清洗消毒室进行清洁、消毒；每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。三、诊室空气每日用紫外线照射消毒1次并记录。紫外线强度每半年监测1四、牙科综合治疗台及其配套设施应每日清洁、消毒，遇污染应及时清洁、消毒。漱口盂保持清洁，每日用500mg/l含氯消毒溶液刷洗2次。五、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，可能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。每次操作前及操作后应当严格洗手或者六、医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一付手套并洗手七、进入病人口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭九、麻醉药品开封后，使用时间不得超过24h，抽出的药液保存时间不得超过2h。十、医疗废弃物按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理。回收记录本保存三年治疗室医院感染预防与控制制度(一)治疗室布局合理，严格区分清洁区与污染区，标识清楚；进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手、戴口罩。(二)治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置。使用无菌物品时，应严格遵循无菌操作原则。(三)每日用含氯消毒液擦拭操作台面；地面湿式清扫；每日行紫外线照毒1小时，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，半年监测一次；自然通风每日2次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。(四)抽出的药液、开启的药液必须注明启用时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。(五)各种治疗注射应一人一针一管一用；用后针头立即放入锐器盒内，禁止用手分离针头或回套针帽。(六)碘伏、酒精等消毒液应密闭存放，每周更换1次；对特殊感染患者应与一般患者分开注射.(七)治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。(八)各种重复使用物品如体温计、压脉带等必须消毒后再用。(九)使用后的各种一次性医疗用品按感染性废物及损伤性废物分类收集普通病房医院感染预防与控制制度(一)病房环境清洁，根据季节温度不同，定时开窗通风，保持空气清(二)患者安置应遵循标准预防原则，根据疾病的传播途径采取相应隔离措施，感染患者与非感染患者分开，同类感染患者相对集中，特殊感染患者(包括多重耐药菌感染患者)单独安置。(三)病房地面湿式清洁，被血液、体液、呕吐物、排泄物、分泌物污(四)病室、治疗室、卫生间的拖把要分别使用，有专用标记。(五)床单位每天湿式清扫，一床一套，床头桌、床栏等物体表面每日(六)床单、被套要保持清洁，每周更换1-2次，污染后及时更换。被褥、枕芯、床垫遇到污染时要消毒清洗，患者出院后床单位终末消毒。严禁在病房、走廊清点被服。(七)患者使用的吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、湿化液应为无(八)使用后的医疗器械，耐高温的物品首选高压灭菌，不耐高温的可子消毒。(九)血压计的袖带每周清洗更换，有污染时随时清洗、消毒。(十)具有传染性的体液，如：结核性胸、腹水等须按比例加入消毒液，进行无害化处理后方可排入医院污水处理系统。(十一)医疗废物与生活垃圾要分别放入不同颜色的塑料袋内，具有传染性的垃圾要用双层黄色塑料袋严密封闭，袋外应有警示标识，集中回收进行(十三)严格探视陪护制度，特别是疾病流行时要加强病房管理。检验科医院感染预防与控制制度(二)工作人员衣帽整齐，加强安全防护，采集、接触各种标本应戴帽子、口罩、手套，必要时穿隔离衣、戴眼罩或防护面罩，操作前后严格洗手或进(三)保持室内清洁，器材、物体表面和地面每天清洁、擦拭消毒，如有标本或培养基外溢、溅泼或器皿打破洒落等污染时，应立即用2000mg/L含氯消毒液擦拭消毒。抹布和拖把等清洁工具应各室专用，不得混用，用后消毒、洗净晾干。一片；对每位病人操作前应后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手；使用合格每日行空气消毒并有记录，消毒方法可选紫外线照射消毒，紫外线灯管每周用95%酒精擦拭一次，半年监测一次；自然通风每日2次，每次30分钟，保持室内空气(七)做好废弃标本的处理工作：针头、载玻片、碎玻璃试管放入利器盒；一次性医疗用品、止血棉球等感染性废物放入黄色垃圾袋内封存，专人收集、国医堂医院感染预防与控制制度(一)一次性针灸针在有效期内使用。(二)针灸用具必须做到一人一穴一针一用，用后必须清洗、灭菌，一次性针具，用后按医疗废物处理。(三)梅花针、三棱针等必须做到一人一针一用一灭菌。(四)火罐一人一罐一用，用后清洗消毒。(五)无菌持物钳干式保存，镊子罐、镊子每4小时更换一次，并注明(六)、医务人员每次针灸后认真洗手，特殊传染病患者采用一次性针器；重复使用的针器使用后用高压蒸汽灭菌。(一)空气消毒发热哨点诊室消毒隔离制度开窗通风，加强空气流通，并根据气候条件适时调节，必要时安装通风每日用紫外线灯消毒2次，每次1小时。(二)物体表面、地面的清洁和消毒1．清洁的一般要求包括：所有清洁后的物体表面、地面应当保持干燥。清洁工作应当区分清洁区、潜在污染区、污染区，逐区进行。湿擦各种物体表面，湿拖地面；抹布、拖把要分区使用，及时更换。工作人员进行清洁工作时，应当分区穿戴防护用品。工作完毕后，应当及时清洁和消毒工作用具。2．物品表面和地面的消毒按照常规的消毒方法，有效氯为1000mg/L的含氯消毒剂溶液，每日2次。(三)防护用品的清洗与消毒防护眼镜、防护面罩可以使用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟后，(四)医疗器械的消毒与灭菌按照国家相关规定进行常规处理。(五)患者使用物品的消毒：原则上尽量使用一次性医疗用品。排泄物等污染后及时更换。用后的上述物品用双层袋封扎，标记后送洗衣房，接触患者的精密仪器设备，设备表面使用75%乙醇擦拭消毒每日2遍。患者使用后的体温计，浸泡于1000mg/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，血压计、听诊器等，每次使用前、后用75%乙醇或消毒湿纸巾擦拭消毒。氧气瓶在移出隔离病房、隔离病区前，用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭痰杯使用一次性痰杯，用后按医疗废物处理。(六)患者排泄物、分泌物、呕吐物的处理患者排泄物、分泌物、呕吐物等应当使用专用容器盛放，用2000mg/l含氯消毒液浸泡1小时，倒入专用厕所，污物桶再用2000mg/l含氯消毒液浸泡30分钟，洗干净备用。(七)终末消毒感染患者出院、转院或者死亡后，患者房间的环境和使用的物品应当进空气消毒：每日用紫外线灯消毒2次，每次1小时。消毒完毕充分通物体表面和地面：清洁后，使用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭物体表面和拖地，作用30分钟。患者使用物品的消毒，按照(五)的要求进行。留置导尿管所致尿路感染预防与控制制度1、严格执行留置导尿管的适应症，只有当病人病情需要时才放置导尿管，根据需要决定置留时间。2、有留置导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。3、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。4、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。5、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不6、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。7、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标