化脓性骨髓炎临床诊疗指南

化脓性骨髓炎临床诊疗指南【制定规范的依据】《临床诊疗规范一关节骨科学分册》中华医学会编【概述】化脓性骨髓炎是化脓性细菌所引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症。最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。感染途径有三种：①细菌从身体其他感染灶经血行到达骨组织；②细菌从伤口侵入骨组织；③从邻近软组织直接蔓延而来。一、急性血源性骨髓炎【概述】本病的致病菌多来自疖、痈等病灶，在长骨干骺端形成骨脓肿。病变继续扩大，突破骨皮质，形成骨膜下脓肿，再经哈佛管侵入髓腔；也可先侵入髓腔，沿哈佛管到达骨膜下。其病理特点为骨质破坏、骨坏死和反应性新骨形成同时存在。【诊断】本病常见于3~15岁少年儿童和体质虚弱的人。胫骨和股骨发病率最高。全身表现起病急，烦躁不安、食欲减退、全身软弱无力、寒战、体温急剧上升，可达39°C以上，脉搏加速等。局部表现早期在局部有肿胀、疼痛及压痛；当形成骨膜下脓肿后，肿胀及疼痛加重。骨膜下脓肿破人软组织后，疼痛减轻、压痛及肿胀更重，皮肤红、热，可有波动D脓肿穿破皮肤后，肿胀及疼痛减轻。实验室检查白细胞计数和中性白细胞计数增高，血沉增速，脓细胞细菌培养阳性，早期血培养也多为阳性。X线检查早期无骨质改变，仅见周围软组织肿胀。一般在发病2周后才出觋干骺端模糊：轻度骨膜反应等‘3周后出现骨膜增厚，以后出现骨破坏、死骨和新生骨。放射性核素对急性骨髓炎是一种很敏感而特异的检查（准确率近90%）；CT对骨盆、+足部的骨髓炎诊断有价值;MRI虽能早期诊断骨髓炎，但由于其价格昂贵，对患者还需进行一般性麻醉、镇静，因此为非常规使用方法。【治疗】早期诊断和早期治疗是成功的关键。全身治疗(l)抗生素的应用：首先选用对葡萄球菌有效的抗生素，如果在3日内无明显疗效，则应及时调整抗生素。尽快根据培养出的致病菌种，找出敏感抗生素。对危重患者采用静脉或肌肉注射，病情稳定后改为口服，连续用药要超过3〜4周。停用抗生素要具备下述条件：①体温正常一周以上；②局部症状、体征消失；③白细胞计数及分类均正常；④在X线片上看到修复现象。若停药过早，虽然全身情况好转，但急性炎症仍可能复发或局部病变继续发展而转为慢性骨髓炎。(2)加强支持疗法及对症治疗：输液可以纠正脱水、维持水及电解质平衡，预防酸中毒。此外，要注意休息、增加营养，必要时少量多次重复输新鲜血。根据需要应用镇静、止痛及退热药物。局部治疗在抗生素应用12~24小时后，早期处理局部病变。局部减压，切开引流：是常用而且有效的治疗方法，早期切开引流，排出脓液，减少毒素吸收，可减少发生败血症的机会。患肢抬高及制动：应用石膏、夹板或牵引，可使患肢休息及抬高，减少扩散，减轻肌肉痉挛与疼痛，防止畸形或病理性骨折等。二、慢性骨髓炎【概述】慢性骨髓炎多是由于急性血源性骨髓炎治疗不及时或不彻底发展而来。少数病例是由开故性骨折、战伤继发感染或由于致病菌毒力较低、患者抵抗力较强而致。后者病变范围多较局限。【诊断】病史既往有急性血源性骨髓炎的病史或开放性骨折病史。临床表现炎症静止期可无全身症状，发作时则出现；患者消瘦、贫血，呈慢性病容；持续或间断低热、局部肿痛；可有经久不愈或时愈时发的窦道。窦道不断排脓，可排出小死骨；患肢增粗变形，皮肤色暗、薄而易破或形成溃疡。出现在关节附近，则可出现关节挛缩。X线检查平片：可见骨质增厚、骨弯曲畸形、硬化、不规则骨腔和大小不等的密度增高的死骨。窦道造影：可进一步了解窦道与骨腔及死骨的关系。【治疗】慢性骨髓炎的治疗原则是消除骨腔的感染、摘除死骨或存留异物、切除硬化瘢痕及窦道。手术前作脓液培养，找出致病菌及敏感抗生素，以便手术前后应用。病灶清除术骨腔较浅时，直接缝合伤口。有皮肤缺损时，可行皮瓣移植。若骨腔较大，可选用下述方法解决：①碟形手术；②带蒂肌瓣填充术；③灌洗疗法；④骨腔植骨术；⑤庆大霉素珠链植入。病灶切除术对不重要部位如腓骨中上段、骼骨、肋骨、股骨大转子、桡骨小头、尺骨下端、肩胛骨等部位的慢性骨髓炎，可