影响拔牙创愈合的药物及风险防治

影响拔牙创愈合的药物及风险防治长期使用药物的患者，因药物的作用，其拔牙可能存在一定风险，但某些药物的使用也非拔牙的绝对禁忌。临床上接诊患者时，患者的全身状况与用药史不可忽视，应谨慎评估服药患者的拔牙风险后再行相应治疗与操作。作者：孙宇琪

赵吉宏单位：武汉大学口腔医院01治疗骨代谢性疾病的药物骨代谢疾病是直接或间接由钙磷等代谢紊乱引起的全身性骨疾病，也可能突出反映为身体某一部位的骨改变，其中骨质疏松是最常见的代谢性骨病，临床用于治疗骨代谢性疾病的药物主要有双磷酸盐药物和地诺单抗药物。双膦酸盐药物主要用于治疗骨质疏松症、变形性骨炎、恶性肿瘤骨转移引起的高钙血症和骨痛症等。地诺单抗药物主要用于实体瘤骨转移的骨相关事件的预防、成人或骨成熟青少年患骨巨细胞瘤后不可切除或手术切除可能造成严重并发症、双膦酸盐耐药的恶性肿瘤的高钙血症等。1.双膦酸盐与地诺单抗药物与作用原理2.使用治疗骨代谢性疾病药物的患者拔牙可能存在的风险（1）持续口服双膦酸盐的拔牙的病人，随着累积给药时间的延长，拔牙创愈合延迟[1]。（2）患者拔牙可能诱发下颌骨坏死。不同的给药途径以及给药持续时间发生下颌骨坏死的风险不同，静脉注射患者拔牙后出现下颌骨坏死的风险较高，给药时间长的患者较给药时间短的患者出现骨坏死的风险高[2]。（3）因骨质疏松症而接受口服双膦酸盐治疗的患者多属低风险组，其伴系统性疾病和局部危险因素的患者可以归入中风险组。接受静脉注射双膦酸盐治疗影响骨骼的原发性或继发性恶性肿瘤的患者属于高风险组[3]。3.使用疗骨代谢性疾病药物患者的拔牙风险防治（1）患者尽可能在开始服药前完成所有口腔疾病治疗，在用药后应尽量避免或延迟拔牙。（2）对于使用过疗骨代谢性疾病药物的患者，拔牙前应该拍摄X线片或CT，确定是否已经发现药物性骨髓炎。（3）对于静脉注射双膦酸盐药物的高风险组患者，应尽量避免拔牙操作。（4）口服双膦酸盐﹤4年且伴随糖皮质激素治疗等危险因素的患者，以及口服双膦酸盐较大累积剂量(﹥4年)的患者，全身情况允许的情况下，在拔牙前2-3月至拔牙创愈合后的期间应停止用药[2,3]。（5）口服双膦酸盐较低累积剂量(﹤4年)且不伴有其他危险因素的患者可以不停药。预防性使用抗生素并增长用药时间；使用抗菌药物冲洗；选择微创拔牙并尽量减少手术时间，可以较大程度避免拔牙后的骨坏死。（6）使用地诺单抗的患者，停药后骨转换生化标志物、骨密度和组织形态学检测改变会快速逆转。停药过程中应该注意的是药物的中断会使骨密度再次降低，会增加骨折的风险，建议中断药物期间采用另一种抗骨质疏松症药物治疗疾病[4]。02抗血栓药血栓性疾病涉及全身各系统器官，主要是心、脑和外周血管疾病，具有高发和高致残、致死性特点，造成临床严重后果。抗血栓药物广泛用于心梗、缺血性脑卒中、外周血管病、肺栓塞等心血管疾病的治疗与预防。1.抗血栓药物类型与作用原理2.使用抗血栓药物的患者拔牙风险（1）患者因血小板减少、凝血功能受到抑制，在操作中可能引起出血明显及术后出血不止。（2）围手术期用药可能与抗凝血药发生相互作用。如：硝基咪唑类药物能抑制抗凝药华法林的代谢，使其半衰期延长，药效增强；非甾体抗炎药与华法林合用可使血浆中游离的华法林浓度增加，从而增加抗凝作用；地塞米松等糖皮质激素类药物可能影响香豆素类抗凝药物的抗凝作用[5]。（3）对患者行神经阻滞麻醉时，可能导致深部组织出血，止血困难。3.使用抗血栓药物的患者拔牙风险防治（1）虽然使用抗血栓药物可能增加出血风险，但其不是拔牙禁忌证，也不建议贸然停药。（2）拔牙术前应行血常规及凝血功能检查观察相关指标。尽量避免神经阻滞麻醉，局麻药中肾上腺素浓度以不高于1∶100000为宜。服用华法林需拔牙的患者，术前PT-INR﹤3.0（INR正常值为0.8-1.5）可行拔牙操作。使用肝素治疗的患者宜在用药6-8小时后进行拔牙手术，此时出血风险最低，手术结束后可继续使用肝素。（3）对于有出血倾向患者，拔牙窝内填塞可吸收明胶海绵、凝血酶、胶原蛋白塞等止血材料有助于形成稳定的血凝块，缝合有可能引起针眼处渗血。对于明确的软组织出血点可考虑结扎止血或电凝止血，一般无需全身用药[5]。（4）因抗凝药与其他药物可能发生相互作用，增强抗凝效果而增加出血风险。服用双香豆素药物的患者，术后应尽量避免服用硝基咪唑类抗生素和非甾体类抗炎药。（5）使用抗血栓药物的患者，拔牙术后建议留院观察1h，待确定无明显出血后再离开，并告知患者如有异常及时复诊。03免疫抑制药物免疫抑制剂是对机体的免疫反应具有抑制作用的药物，能抑制与免疫反应有关细胞（T细胞和B细胞等巨噬细胞）的增殖和功能，能降低抗体免疫反应。免疫抑制剂主要用于器官移植抗排斥反应和自身免疫病如类风湿性关节炎、红斑狼疮、硬皮病、炎性肠病和自身免疫性溶血贫血等。1.免疫抑制药物种类及作用原理2.使用免疫抑制剂患者拔牙可能存在的风险（1）该类药降低了患者对感染的抵抗能力，拔牙术后容易发生和加重感染。（2）该类药大都有骨髓抑制作用，引起白细胞减少、粒细胞减少或缺乏、血小板计数下降，拔牙术后可能导致感染、出血和贫血等。（3）其中服用糖皮质激素的患者除了上述风险外，还可能出现骨质疏松从而影响拔牙伤口愈合。（4）服用免疫抑制剂的患者，拔牙创口愈合时间与拔牙次数、拔牙过程、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞密切相关。研究发现使用药物时间﹥5年的患者比﹤5年的患者的伤口愈合延迟发生率高。在拔牙前3月停药，可使药物对拔牙创愈合的影响最小化[6]。3.使用免疫抑制剂患者的拔牙风险防治服用免疫抑制剂的患者拔牙存在一定风险，但不是拔牙的绝对禁忌。在术前应进行血液检查，观察淋巴细胞计数和嗜酸性粒细胞计数情况（正常成人血常规中淋巴细胞占白细胞总数的20-40%，绝对值正常范围是0.8-3.5X10^9/L；嗜酸性粒细胞占白细胞总数的0.5%-5%；其绝对值为0.05-0.50×10^9/L），充分做好术前评估后再确定是否可以拔牙，并注意预防手术部位感染。因β-内酰胺类、氨基糖苷类、四环素、非甾体类抗炎药等是导致药物性肾损害的常见药物，可选用肾毒性较小的大环内酯类抗菌药物[7]。另外，服用糖皮质激素的患者每天上午8时左右促肾上腺皮质激素和糖皮质激素分泌最高峰，故拔牙时间宜选择上午。肾上腺皮质功能减退的患者施行拔牙术中，若出现发热、血压下降等症状，应及时采用糖皮质激素大剂量突击疗法，以求迅速控制病情。04化疗药物化疗药物是一类治疗恶性肿瘤的药物，可杀灭肿瘤细胞。这些药物能作用在肿瘤细胞生长繁殖的不同环节上，抑制或杀死肿瘤细胞。化疗药物治疗是目前治疗肿瘤的重要手段之一。1.化疗药物种类及作用原理2.使用化疗药物的患者拔牙可能存在的风险骨髓抑制是化疗副反应中最常见与最严重的一种，可导致白细胞减少、血小板低下、血红蛋白减少、粒细胞减少，拔牙术后极易发生出血与感染。3.使用化疗药物患者的拔牙风险防治由于化疗药物骨髓抑制的作用，在化疗药物治疗期间拔牙发生出血与感染的概率很高，不宜进行拔牙操作。在化疗结束后的患者，停药多久后可拔牙尚无明确统一的指标。临床医师应根据患者身体状况及术区CT片，观察各项血象指标，如白细胞、血小板、血红蛋白、粒细胞等，并参考肿瘤科医师意见，充分评估后再决定是否拔牙。参考文献1.Shudo,A.,etal.,Long-termoralbisphosphonatesdelayhealingaftertoothextraction:asingleinstitutionalprospectivestudy.OsteoporosInt,2018.29(10):p.2315-2321.2.莫静珍,etal.,长期用药患者拔牙的风险及防治.中国实用口腔科杂志,2018.11(09):p.522-525.3.Smith,S.J.,etal.,ToothExtractionProtocolsforPatientsonBisphosphonateTherapy:AnUpdate.JIntAcadPeriodontol,2017.20(1):p.38-47.4.王乐,张晓明,and刘童斌,狄诺塞麦相关颌骨坏死:从破骨细胞靶向治疗方向的思考.中国组织工程研究,2019.23(27):p.4408-4413.5.邓天阁,etal.,血液及消化系统疾病患者拔牙的风险及防治.中国实用口腔科杂志,2018.11(08):p.449-451.6.Hayashi,M.,etal.,RiskofDelayedHealingofToothExtractionWoundsandOsteonecrosisoftheJawamongPatientsTreatedwithPotentialImmunosuppressiveDrugs