护理评估表的应用专家讲座

护理评定表应用

—入院、专科、相关危险原因评定

1护理评估表的应用专家讲座第1页护理程序发展护理评定护理评定量表应用主要内容2护理评估表的应用专家讲座第2页护理程序(nursingprocess)：是一个系统地、科学地为护理对象确认问题和处理问题工作方法。是一个连续、循环、动态过程。3护理程序发展Xi当代护理学不停发展结果Xi以病人为中心、护理工作科学化主要标志护理评估表的应用专家讲座第3页1955

赫尔首次提出护理是按程序进行工作1961

奥兰多第一次使用了“护理程序”一词。1965约翰逊等教授将护理程序分为三个步骤

约翰逊：评定、决定、行动

奥兰多：病人行为、对护士反应、护理行动

威登贝克：识别、行动、评价

4护理程序发展护理评估表的应用专家讲座第4页1967护理程序深入发展成为四个步骤：评定、计划、实施、评价。

1973盖比和拉文使护理程序成为五个步骤：评定、诊疗、计划、实施、评价。5护理程序发展护理评估表的应用专家讲座第5页80年代李式鸾博士将以护理程序为中心责任制护理引入我国。1994袁剑云博士开始在我国推广以护理程序为关键系统化整体护理。

袁剑云博士又在我国介绍了以护理程序为基本框架临床路径。6护理程序发展护理评估表的应用专家讲座第6页护理工作方法护理程序BECDA评定诊疗计划评价实施护理评估表的应用专家讲座第7页护理程序发展护理评定护理评定量表应用主要内容8护理评估表的应用专家讲座第8页护理评定（nursingassessment）：是有计划、有目标、有系统地搜集病人资料过程。依据搜集到资料信息，对护理对象和相关事物作出大约推断，从而为护理活动提供基本依据。护理评定定义9系统地、连续地搜集、组织、核实和统计资料过程目标：找出护理对象存在健康问题护理评估表的应用专家讲座第9页护理评定评定是整个护理程序基础。同时也是护理程序中最为关键步骤。假如预计不正确，将造成护理诊疗和计划错误以及预期目标失败。护理评估表的应用专家讲座第10页主观资料：是人主观感受客观资料：经过感官系统或借助医疗仪器检验出症状和体征。护理评定搜集资料分类11护理评估表的应用专家讲座第11页交谈法观察法体格检验查阅相关资料护理评定资料搜集方法12护理评估表的应用专家讲座第12页四史五方面六心理、社会七体检护理评定内容13护理评估表的应用专家讲座第13页现病史：发病情况主要症状病因与诱因病情发展与演变伴随症状诊治经过既往史遗传史过敏史四史14护理评估表的应用专家讲座第14页饮食休息与睡眠排泄自理情况癖好及保健办法五方面15护理评估表的应用专家讲座第15页精神状态对疾病认识心理状态性格与交往能力家庭关系经济情况六心理、社会16护理评估表的应用专家讲座第16页生命体征身高体重普通情况头、颈、胸腹脊柱、四肢神经系统七体检17护理评估表的应用专家讲座第17页18根源分析环境设备机人护士不能全方面全程了解自己病人护士工作得不到患者认可信息系统不完善，重复书写同一护理文件评定不到位危险原因评定未表达主要原因入院评定流于形式，问题无统计未建立整体护理模式不清楚整体护理内容专科护理评定缺失缺乏风险意识层级护士管理划分不显著，高层级护士工作主动性不高，不能带动低年资护士缺乏对护士管理病人情况评价方法各专业专科护剪发展不完善整体护理培训未普及到全院临床护理工作繁忙部分责任医生不愿与责任护士就患者问题进行交流护理评估表的应用专家讲座第18页护理程序发展护理评定护理评定量表应用主要内容19护理评估表的应用专家讲座第19页护理评定表分类我院惯用1种各科室制订我院惯用12种入院评定专科评定危险原因评定护理评估表的应用专家讲座第20页21住院患者（入院、转入）评定表护理评估表的应用专家讲座第21页例:急性阑尾炎(一)术前评定1.健康史(1)普通情况(2)现病史(3)既往史2.身体情况(1)局部(2)全身(3)辅助检验3.心理、社会情况(二)术后评定麻醉、手术方式，生命体征，切口，引流，并发症22专科护理评定表护理评估表的应用专家讲座第22页23相关危险原因评定表护理评估表的应用专家讲座第23页相关危险原因评定24护理评估表的应用专家讲座第24页相关危险原因评定表应用此评定结果提醒我们提出哪些护理问题？应采取护理办法？评定目标评分内容评定标准结果分析每个评定表我们需要关注此评定表主要评定哪些内容每项得分标准怎样得分为何选择该评定表护理评估表的应用专家讲座第25页1.患者入院护理评定表1.普通资料2.护理体检3.疾病评定（Glasgow、肌力、营养评定）4.高危评定（压疮、脱管）患者入院后经过对患者评定全方面了解患者评定目标评定内容评定标准结果分析举例说明：1.既往史、过敏史：提醒用药安全2.基础生命体征：提醒检测范围3.体位、皮肤、排便方式等：提醒压疮危险原因4.吞咽、置管：误吸、管路滑脱5.视力、听力：跌倒等1.普通资料：既往史、过敏史、民族、文化程度、住院费用2.护理体检：基础生命体征、体位、皮肤、粘膜、排尿方式、排便方式、吞咽、牙齿、视力、听力、引流管、静脉导管、吸烟、饮酒3.疾病评定、高危评定：有危险原因附表评定4.资料搜集者：必须了解患者护理评估表的应用专家讲座第26页2.跌倒危险原因评定表表一：年纪、跌倒史、意识状态、活动状态、身体平衡、步态、合作程度表二：疾病、症状、复方用药评定患者有没有跌倒风险.评定目标评定内容评定标准结果分析1.是否存在危险原因？2.哪项内容存在危险原因？3.该项内容能否改进？4.护理办法有哪些？逐项评定，表一+表二得分为危险原因得分，结果小于25分存在危险原因，需要每班续评。出自于夏文君在护理管理杂志年住院病人跌倒危险原因评定量表设计与应用护理评估表的应用专家讲座第27页护理评估表的应用专家讲座第28页3.Barthel指数评定量表进食、洗澡、修饰、穿衣、大便控制、小便控制、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯判断患者自理能力，分级护理依据.评定目标评定内容评定标准结果分析1.患者是否需要人照料2.是否存在跌倒风险3.是否存在进食困难存在营养不良或是有唔系可能4.是否存在压疮或深静脉血栓危险重度依赖≤40分中度依赖59-41分轻度依赖60-99分无需依赖100分引自美国MahoneyFI,BrthelD在1965年马里兰州医学杂志首先发表护理评估表的应用专家讲座第29页护理评估表的应用专家讲座第30页4.Glasgow昏迷评分量表睁眼反应语言反应运动反应对意识障碍患者进行评定评定目标评定内容评定标准结果分析1.是否存在坠床危险2.是否存在压疮危险3.患者营养摄入是否受影响4.是否存在拔管风险1.14-15分为正常2.8-13分为中度意识障碍3.≤7分为浅昏迷4.3分为深昏迷出自于1974年格拉斯哥大学SouthernGeneral医院神经外科教授GrahamTeasdale和

BryanJ.Jennett创造并使用护理评估表的应用专家讲座第31页5.Braden压疮危险性评定表1.感知能力2.潮湿度3.活动能力4.移动能力5.营养摄取能力6.摩擦力剪切力是否存在压疮危险评定目标评定内容评定标准结果分析1.感知能力受限：提醒加强观察，防止异物刺激2.潮湿度得分低：提醒勤更换被服，加强皮肤护理3.活动能力评定：提醒给予哪些方面帮助等等1.总分为23分2.≤9分为极高危，需天天评定3.10-12分为高危，需隔日评定4.13-14分为中度高危，需每七天评定两次5.15-18分为低度高危，需每七天评定一次Braden量表是由美国Braden和Bergstrom两位博士于1986年制订护理评估表的应用专家讲座第32页护理评估表的应用专家讲座第33页护理评估表的应用专家讲座第34页6.肌力评定表肢体活动范围及反抗外力能力评定患者肢体活动能力评定目标评定内容评定标准结果分析1.0-4级是否存在压疮风险（低垂部位、骨隆突出部位、小腿、脚趾等）2.需要肢体功效锻炼，提供健康指导3.是否存在跌倒坠床等危险0-5级护理评估表的应用专家讲座第35页7.非计划性拔管评定表意识、疾病史、年纪、用药、约束、管路数量、合作程度、心理情况、置管前教育、症状：咽痛、恶心、呕吐、瘙痒、呼吸困难、咳嗽等。评定患者是否存在拔管危险，确保置管安全评定目标评定内容评定标准结果分析意识：能否正常交流疾病史：肺、肝性脑病、精神异常、老年痴呆等年纪：高龄造成脑萎缩用药：精神症状约束：是否有效管路多、不合作、消极、不了解至关主要性、其它症状影响等每项最低1分，最高4分，总分40分，<25分为高危人群护理评估表的应用专家讲座第36页护理评估表的应用专家讲座第37页8.营养情况评定表近3各月体重改变情况疾病情况评定患者营养情况评定目标评定内容评定标准结果分析1.存在风险判断是否存在压疮等其它风险2.了解患者近期血色素情况3.了解患者进食情况及静脉营养情况4.依据疾病怎样做好饮食指导大于等于3分存在营养风险小于3分需要每七天重测营养风险筛查(NRS)是欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐使用住院患者营养风险筛查方法护理评估表的应用专家讲座第38页9.疼痛评定表患者主诉评定患者疼痛程度评定目标评定内容评定标准结果分析1.是否需要药品干预2.怎样做好心理指导，转移患者注意力3.是否影响患者疾病恢复4.置管患者是否存在拔管风险无、轻、中、重、猛烈、无法忍受出自于中华医学会重症医学分会《ICU病人镇痛镇静治疗指南》版护理评估表的应用专家讲座第39页护理评估表的应用专家讲座第40页10.深静脉血栓形成风险评定表疾病、年纪、特殊人群、卧床、家族史等评定患者是否存在危险原因评定目标评定内容评定标准结果分析1.应采取护理办法2.怎样做交接班3.怎样观察患者肢体是否发生血栓4.假如发生血栓后该怎样处理？分数累加，分值越大危险原因越大护理评估表的应用专家讲座第41页护理评估表的应用专家讲座第42页43我科惯用评定表护理评估表的应用专家讲座第43页怎样完成对患者评定？AddYour11111Text护理评估表的应用专家讲座第44页听交班（评估）和病人交流（评估）查看病人（评估）看病历等（评估）护理问题1.2.……采取措施1.2.……结果（评价）在评估你今天做了那些事情？45护理程序护理评估表的应用专家讲座第45页总结评定是护理程序开始，是护士经过与病人交谈、观察、护理体检等方法，有目标、有计划、系统地搜集护理对象资料，为护理活动提供可靠依据过程。评定准确是否直接影响护理诊疗确实定、护理计划制订和实施，影响护理目标实现。护理程序实施过程中，还应对病人进行随时评定，方便及时确定病情进展情况，发觉病人住院期间出现新问题，及时调整护理计划。所以，评定贯通于整个护理过程之中。护理评估表的应用专家讲座第46页总结假如一位护士不能准确评定病人，找不准所护理病人护理问题所在，病人就得不到护理办法落实，岂不是那位病人问题就得不到处理，评定是整