中西医结合的诊断

多囊卵巢综合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是目前临床常见难治性妇科疾病。约占育龄妇女5%～10%，闭经病例中25%是由本病引起。PCOS患者发生2型糖尿病、高血压、高脂血症、动脉粥样硬化、心肌梗死，以及妊娠高血压综合征等风险明显增加；若长期患本病甚至并发子宫内膜癌。这些疾病不仅仅涉及月经、生育问题，还包括远期代谢并发症，甚至恶性肿瘤。PCOS的各种症状严重影响妇女的生活质量，已成为临床和基础研究中备受关注的疾病之一［13］。中西医两种医学体系对于本病都有一定的认识，如何在临床上发挥二者的优势，建立中西医结合的诊断体系变得尤为重要。现根据临床及有关文献报道，总结如下。1中医的诊断1.1脏腑辨证中医对PCOS较为系统的研究报道始见于20世纪80年代初期。中医学虽无PCOS这一病名，但根据其症状表现，与“月经失调”、“闭经”、“不孕”等有相似之处。1.1.1肾虚先天禀赋不足，或房事不节，或惊恐伤志，或早婚多产，损伤肾气，肾气不足，生精化气生血功能不足，冲任亏虚，血海不能按时满溢或满溢不多，遂致月经后期，量少，甚至闭经或冲任虚衰，胞脉失于温煦，不能摄精不孕而致不孕。陈氏［4］认为肾阳不足不能温煦脾阳，脾阳不振则运化失调，聚而成痰。脾肾阳虚不能生化精血为天癸，则冲不盛，任不通，诸经之血不能汇集冲任而下，乃成闭经而不孕。朱氏［5］认为肾—天癸—冲任的平衡是月经来潮及受孕的必要条件。而PCOS的病机与肾虚密切相关。俞氏［6］认为，中医“肾为先天之本，肾主生殖，肾生髓……脑为髓之海，肾为作强之官，出技巧”的理论，说明肾与情绪、思维、脑、生殖以及基因的表现相关。在闭经中有“留饮窒塞，是以经血不行，兼之肾阳不足，不能化气，而痰乃能占据胞宫(指卵巢、输卵管、子宫)”。阳有余，阴不足，躯体脂满闭经等提示肾阴虚、肾阳虚、痰瘀(多囊卵巢、肥胖)与闭经的关系。1.1.2肝郁化火溉女子以伙肝为先天，搭以血为用，联气之有余，云血之不足。敞素性忧郁，峰情志不畅或啄易怒伤肝，折肝气郁结，女疏泄失常，余郁久化火，药湿热互结，盐阻滞气机，秤气血不和，珠冲任失调，数导致月经失呜调，不孕或巡痤疮多毛等通。郑氏轰［意7粉］认为肝体会阴阳而渡用阳，斑血为阴，气婚为阳，如肝扰血不角足则影响冲袄任血海的调签节充盈，肝饥血不足绢则阳气偏亢设，郁结化火剖；肝为风木俊之脏，胳易横逆克土低，则脾胃受细制，远化失中司，痰湿脂菌膜积肝聚，以致月三经不调、闭察经、多毛痤百疮、体胖丰叮盛。悄助慎1.2倚昌痰湿阻滞江素体肥冈胖或恣食膏仔粱厚味，或弦饮食不节，誓损伤脾胃，苦脾虚痰湿内侨生，或肾阳古虚，气化失夜司，水液代廊谢失常，湿锄聚成痰，痰却湿脂膜下注互，壅塞冲任款，气血运行践受阻，血海驼不能按时满伯溢，遂致月范经后期，甚榆至闭经；或呆冲任失司，若躯脂满溢，远闭塞胞宫，量而致不孕；姥或痰湿脂膜活积聚体内蕴衬结，而致体套胖多毛僵。煮”猜马氏恰［毯8大］认为本病组为孔本粗虚标实熟证。病本在钱肾，兼见肝珠火，拨脾湿，瘀血碗内阻，导致温本病的发生护。徐氏臭［匹9漂］将本病概痕括为痰湿阻凡滞而致。认却为诸经之血固不能汇集于奔冲任而下，侧形成月经。尚与临床搂观察歉的呀PCO期S丑伴有肥胖症牙的报道极为虹近似。笔渡客1.3博很血瘀疏瓶贷“押五脏之伤，星穷必及猴肾天”绩、歪“永久病致须瘀住”哥，故这些病雀因可导致肾茄虚与血瘀相铸兼的病机，才继而出现肾葡虚血瘀证。盲若肾气亏虚良，推动无力谱，则脉道涩浇滞而成血瘀欧。倪氏村［面1息0盾］认为，肾亡虚天癸迟至装，阻塞冲任畏，胞脉不畅炕，血行瘀滞现。故肾虚血衬瘀是本病的住两个重要的索中医病机。若舒笛2顷济西医的诊断感惯班2.1爸嫁辅助检查觉臂它解瓜结盆腔超声检帅查捧逆首选阴殿道超声，可农见卵巢体积蓄增大，四周箱或散帜在残1葡0哪个以上直径偶小权于祥10m滚m比囊性结构，猴并伴卵巢间底质增渡生灰(横超过卵巢塑体积弱的踏25%掉)趣。但是也有河一些妇女，掏症状典型却雪没有超声下庸卵巢的异常吐，这可能与因超声的敏感验性有关。还臂要强调的是正，多囊卵巢义也可出现在证正常妇女或剩患其他病的迁妇女身上娘［愁1冶1牙］。迫缩停唤催狗激素测窝定规设诊至断岂PCO仁S通需要测量果血漏17膜剃羟孕酮、促赵甲状腺素、级泌乳素（役PR弊L驼）排除先天井性肾上腺增批生症、甲状比腺异常、高英泌乳素血症墙以及柯兴氏荐综合征。血社雄激素测定闭是有必要的糖，睾酮有太升浴高错，性激素结能合蛋材白吵(SHBG绑)订降昆低。雌激素始水平多相当散于早中卵泡密期水平祖，无周期性船变化。黄体枪成素邻（图L朗H嘱）升高，并蒸较恒定的维放持在卵泡期辽水平，促卵低泡生成素鞠（隆FS慨H渗）则在卵泡苹早期水平存，碌LH/FS少H>届2撑～接3歇。号钳俗援帅贸血糖测峰定料刚糖耐量仰实验是有必摇要的。有学抽者建议从血美糖水平和胰狭岛素水平算妙出一个评估熄胰岛素抵抗药的指标或一扯个胰岛素敏容感性的定量球指标衫［央1钻2头］。跪称约拍究押血脂状区况秧但甘油三针脂废和属HD烛L赢是应该监测寒的。魂专扛悟傅齿其他检怕查甜续腹腔镜武，产C渠T耐，咏MR挡I暂一般不采用鄙，笑宫内膜活检资和康宫率腔源镜可用于彩不明原因的返阴道流血。勒耻形2.2翻漠诊断标准从目前掉无统一诊尺断标准，临乖床常用的有亡以下几个：皮终或渗亚盏美国国立卫跨生研究苦院漂(惨NIH塞)很于谣199基0计年颁布的标遍准畅财价①垫月经紊乱和誓无排卵诸。歌②辱临床鸟和洞/弯或实验室检雁查提示高雄午激素的表现单。蓝③对无高泌乳素块血症或甲状豆腺疾病置。残④肃无迟发的先蚕天性肾上腺六增生冰。配⑤牙无柯兴氏综律合征升［潜1尼3喇］。烂廉丰摩丢损世界标旺准薪胳欧洲人送类生殖、胚种胎学研究中获心和美国生优殖医学份会艇200鱼3鸟年哥1仪月颁布的共赛同标准有以费下指标中的峡任何两项就吩可诊断肯为法PCO撤S境：晚①砍超声诊断的礼多囊卵巢技。偶②忽临床安表泳现莲或实验室检违查提示雄激遗素过高弓。当③丝月经紊乱和割无排卵考［征1夕1伴］。蝇天颈2恢.2.3披孩国内常用的凑标技准外惯咬退①分月经异常夏。康②掘血钥LH/FS他H>巷2龟～泉3歪和盈/哪或睾没酮水平升高饰。生③胡和功/吩或雄烯二酮疑水平升高兼。戏④柴雌二醇水平堡相当于中卵窄泡期水平名。病⑤嫂B落超检查可见州卵巢体积增蛛大，包膜回集声增强，卵夺巢四周散在捕多难个注(博≥腿1握0士个偷)爱囊性卵泡，地直球径止2智～翻8m郊m湖，间质回声盘增强。严格恐的诊断标准产，应具以上胜的傻3文项方可诊断却为枯PCO鸣S爹。查血激素研水平，应在看取血税前旧3府月未用或任决何激素类药竿物，于月钓经界3掠～却5稍d屯的清晨取血困。闭经的患蛋者，储在盛B妹超查未见优文势卵庆泡沉(座直朽径家≥蒜10mm恶)糕时奉取侵血凶［岩1浆2莫］。叼肥子捷200型3晚年惯PCO雁S辨国际协作组蜡成立田，并制定攻了吊“傍PCO婚S擦鹿特丹诊断熊标忽准所”黄浮确定旧了简PCO乱S宅诊断标准为茄以酸下交3洁项中存校在罢2却项，即万：搭①牲稀发排卵或疮无排卵抹。胸②须高雄激素血性症或高雄激荒素的临床表墓现班(置如多毛、痤尼疮企等诞)幕。铃③浓超声检查在凭月经周期或马黄体酮撤退论后出血牺的筝3肠～测5糠d坟进行，显示英双侧卵巢均氧有严≥秧1贵2电个且直茅径旬2净～任9m巨m静的小卵泡，诊即卵巢多囊糕样改变，章和陆(竖或斩)话卵巢体积增围大泻(扇每炼侧泊>10m早L玉，卵巢体控积结=0.5刘×自长涉cm既×劫宽管cm骨×帆厚逮cm取)聚［君1国4恭］。磨局录侍蜻稿临床标冠准萍既届远200物6扎年中解华咏医镰学会妇产科贩学分会内分存泌学组在重神庆召挨开失“罢多囊卵巢综君合征的诊断睛和治框疗党”逃研讨会，指盘出目前推荐炒的使用于我散国人群的高娱雄激素性痤单疮特点为复工发性痤疮，亏常位于额、逼双颊、鼻及安下颌等部位匆；多毛特点撕为上唇、下晚颌、乳晕周客围、下腹正雾中线等部位婶出现粗硬毛级发；高雄激钥素的生物化警学指标包括携总睾酮、游凝离睾酮指数另［游离雄激寨素指驾数小(FAI雁)学：总睾摩酮罢/SHB欠G敬浓义度陵×唇10蛮0异］或游离睾联酮高于实验密室正常参考嘉值等，这些观规定的细化志主要为方便下临床应用。榨脸辞3闲幸中西医结合卫的诊断莲折支3.1劳皮中医证候广与僻PCO恩S住病理变化的栗关系莫捉嚷宏展眠肝宅肾考阴虚角型所印镜下见旅卵巢皮质表纽层纤维化，当皮质下见许颜多不同发育夸阶段的滤泡马和闭锁滤泡洗，出现囊性秩滤泡或滤泡炭囊雨肿。前者卵唱泡衬覆增生题的黄素化卵携泡内膜细胞移，内扭层颗粒细胞底数量减少或肢不减少，部芹分病例间质吼内见黄素化设卵泡膜细胞恋巢，偶见到篮黄体廉、善汇白体。吊纷灿冈奋蕉脾肾阳虚极型四列镜下见挑卵巢皮质表院层纤维化，砍皮下见各发绢育阶段卵泡池，并衬覆显私著增生的黄蚂素化卵泡内全膜细胞，内诚层的颗粒细袜胞多呈萎缩国状御，效工内卵泡膜细楚胞层次增多奥，间质区增取宽，卵巢胶途原组织增多物。偶见或不婶见黄体、白筑体。仆亩飞它恢茄气郁犯肺晋型掏休镜下见菊卵巢窑皮质表层纤愿维化，厚度绣明显增加，衡各踩发育阶段卵拘泡较前少见招，卵巢组织百胶原增多，乒间质增生明梨显，胶原纤判维较正常粗鹊。亦可见到嘴黄素化卵泡蔬膜细胞巢。此不见黄体距、炕漫白体呢。灾厨龙难堂蛋肝肾阴虚循型明纷具早中庙期改变，脾悼肾阳虚型具饲中晚期改变抬，气郁犯肺闲型具晚期改炮变支。唱3你种中医辨证衬型分别对应柱各期病理形党态改变鸽［谣1银5辈］。下锯桃3.2佛汗中西医病证蓄结合诊味断徐PCO岸S鹅的认识贷目前有电关滨PCO由S情中医辨证规滔范和疗效评绸价的研究尚乐处于开始阶海段，分析近给年来中医治眯疗本病文献债，证型主要迟包括：肾虚南、痰湿、血笨瘀；或肾虚划痰湿，或肾莲虚血前瘀，或脾虚疑痰湿漆、肝郁气滞仿等。有关中铜医碍对忽PCOS岩的相关治疗可机制、证候僻、证型分布善规律及辨证注规律等均未块深入研究。痰有初步研究遵表明补肾化笼瘀能通过内恰分泌、卵巢概局部生长因脱子、全泡身性抑制炎驴性因子等角干度切入卵泡秒发育、促卵珠泡优势化，江卵泡成熟、跳基质降解，面诱发局部类与炎症反应，瓶从而使排卵纠成功。间从仁为色什中医证候与牢激素水平的触关疲系叼冬希灭PCO难S呜患者中中医丑辨证属寒的健肾阳虚型与服痰湿型唇，柄L揉H榆水平未明显瓜升高，可能做与招L乔H午“筒阳锁”芒的激发和温宣煦作用不足屿或受到抑制颜有关；肾阴其虚型、肝郁洒型及血瘀持型弱L市H世较正常对照饮组显著升高注，可能因或随虚或郁或瘀杆使阴阳不能亚和调移，塘“膊阳分”悉呈现虚性或膀实性的升高坚有关申。同时，寒刮证者形态丰危盛者多，非堪肥胖比肥胖壁者蹲L些H妖的升高明显寻，励PCO差S其患者胰岛素撒抵抗指数的增异常也以寒筛证者即肥胖扩者多见，大与船PCO镜S繁肥胖者较非楚肥胖者发览生镇I脆R举的几率高的隔规律相似。生肝郁组气机世郁滞，故有逢类到似饭“杰气夸”厉的作用缸的僵PR仪L茄水平较对照我组显著升高学，宴且躺PR恰L束与毛LH/FS译H旧存在正相关抄，这棍与缸“疗气拆”刊与打“纽阳起”英的关系是相伴近的冬［否1泻6广］。研究发岔现，不同证麻候类型（肾显虚、肝郁、骆痰阻）患者爱血清中雌激专素水平和胰伪岛素抵抗的紧程度具有差秩异。茧怒继级扫箭中药对卵巢边局部调控因捎子的作犁用艇凉中药当销归、川芎、逢菟丝变子等药物对相基质降解具做有重要作用衰，血对黑PCO加S踩的卵泡被膜缸纤维化增生迈可能起对抗招作用。并且避药物成分多勺含有黄酮类迁成分，已知列部分黄酮类剧成分具有植助物性雌激素席样活性躲，益母草也坟具有促卵泡窃发育、排卵芦作用，植物泪性雌激素通疤过多环节调乳节机体内分窑泌的作用，秤甚至拮抗体篇内高性激素柿状态，还可熊以调节中枢忽及外周生殖完轴功能，调尖整能量失取衡绑(馆变过化父)锁和性腺功能犬低妈下混乔［筝1众7器］。中药在郊卵巢局部调根控因子方面景的研究正逐恢渐丰富，在粉临床研究的击同时增加了敲不少实验研聪究。华苓等箭［醉1守8隙］采用名老堵中医柴松岩薯主任的验焰方环(虚菟丝子、车羞前子、杜仲瞎等对证属脾俩肾阳虚型闭蝴经泪患者进行治清疗，竭并通过动物抚实验发现上微述中药可以辆明循显降低大鼠企血清胰岛素剑水平，增加闭大鼠卵巢卵致泡壁颗粒细牧胞层及黄体示数，对受损悉的细胞器具拾有修复作用状。李晓燕等价［逗1妻9厨］研究中显市示，淫羊藿商中提取的淫局羊藿苷，通袍过抑制抑制画因子辣胜B登的分泌降低委对胰岛素以呜及糖代谢的构影响，从而泼减少胰岛素浓抵抗的发生气。何丽等老［牙2灭0袭］发现陈皮求、党参等可泽以提高营养偶性肥胖大鼠丹胰岛素敏感聋指数，降低钉脂肪细胞搬忙A秘表思达堵,掏起到改善肥醉胖继发的糖壁代谢紊乱的垂作用。郝琦日蓉等嚼［烂2搂1勺］发现泽兰撇、瓦楞子、圾赤芍、白芍皮、甘草等使举大鼠体重及抛血中的瘦素纪水平都明显珍下降。绞综上所馆述，目前已绢经初步建立备了以钓中医辨证论决治为指导的张相关证候及套西举医以生殖内箭分泌调节为邮指导的诊断怪体系，二者嘉已经有了一湾定程度的交蕉融，随着中幅西医结合理情论和实践的逗不断发展，锋更深入的研缓究建立侵一套既符合荣基本理论又吧易于在临床躺应用的中西伐医结合抽的炊PCO顾S查诊断体系具喘有重要的意爷义，中西医邪学科之间协糖作，互通有妈无，建立一箩个网络连接沿、协作开放烧、资源成果夏共享旅的蹄PCO滑S旦完整评价体堂系成为可能陷。参考文献：素1快仪金柳倩疏;裕氯地酊联合忆激光治疗痤行疮鞠15热8员例疗效观隶察绣[J]粉;驴广东医臂学槐;199伸7渣年蹲1读0厌期谜道2既纷董新之亭抹,己李卫宋莉恨,捕马秀超华党;谣自拟粉刺消叨治疗痤突疮暮12殊6尖例敏[J]淡;腥中国中疫医药科汪技趁;19霉9护9牢年赖0低6形期腾吃4厕锅张怀秆亮刚序,话谭正邮辉南抓,部孙叶进梅器缓,劈李谁梅拥践,菌俞玉邮芳使陈,管韩威峰专;300谷3粪例痤疮患者昂特征分析与粱控制对备策嗓[J]固;超中华医学美盐学美容杂享志捎;逼2搂年素0耍6尝期角绕5致袄刘晃勇式,巷王冬趋梅握;声痤疮的药物滔治迷疗射[J]缓;燥临床医药实氏践杂州志膏;200座3冰年躲0连9东期弯请6手牙高宜虫云静;茧痤疮从肝论肌治塘[J]伟;桂中医药临床浴杂涂志矛;200既4演年润0漆3宾期笛尽7板豪欧其高平警,燃林维来山芹;差中将西医结合治酸疗痤蚊疮添[J]职;酿中华皮肤科受杂食志那;200妻4鼻年轿0赏9抓期算膛8康麻陈五仍一渐;纯;个痤疮辨治体扑会蜻[J]卖;谈世界中医锣药绞;生:附//蓝7拆年方0斤3委期长养9关此雷际放勇;娇中药热敷治监疗痤疮有错效攀[J]区;爪新中勿医辟;掩2鼻年流0漆9姥期寒盲10冰享李东废华它;傅异维生如素芦A晕酸治疗痤防疮逐[J];串弱/劳新医件学晌;199旬3员年售1衣0晃期称幸11响职黄灿湿奇害;败针刺联合中吉药内服外远敷治疗青少鹊年痤疮临床唤观万察荒[D]狱;垃南方医科大歪学能;2