内科学教学课件：格林-巴利综合征

格林-巴利综合征

GuillainBarréSyndrome【病因与机理】有许多学说：病毒感染、中毒反应、过敏反应、营养障碍、内分泌障碍等。但主要有：（一）感染学说支持点：季节性、前驱感染、复发少、呈流行性---符合感染性细菌：空肠弯曲菌感染高达30%。以腹泻为前驱感染的GBS患者空肠弯曲菌感染率高达85%。空肠弯曲菌（CJ）是G–微需氧弯曲菌，GBS常见血清型为2、4、19型，我国以Penner19型最常见。CJ感染潜伏期为24~72小时，初为水样粪便，后变为脓血便，高峰期24~48小时，1周左右恢复，GBS常在腹泻停止后发病，故分离细菌较难。其他：

少数分离到病毒：

流感病毒、柯萨奇病毒、

埃可病毒、腺病毒

还和---巨细胞病毒、EB病毒、

乙肝病毒、爱滋病病毒有关。

也和---肺炎支原体有关。

可疑点：病原体分离阳性率低

未分离到特殊阳性病原体

（二）自体免疫学说

支持点：起病时无发热、部分有前驱感染、分离不到病原体、病理不符合直接感染后炎症、病人血清中有免疫异常、糖皮质激素有效、依据免疫学说在实验室中作出了动物模型。不支持点：德拉其曼（Drachman）报告一例肾移植病人在应用免疫抑制剂治疗期间发生了GBS。还有报告白血病、淋巴瘤应用免疫抑制剂治疗期间发生了GBS。系统红斑狼疮、桥本甲状腺炎合并GBS。分子模拟：GBS发病是病原体某些组分与周围神经组分相似-----------机体免疫系统发生错误识别，产生自身免疫性T细胞和自身抗体-----引起周围神经脱髓鞘。周围神经脱髓鞘抗原包括：

P2蛋白---为髓鞘碱性蛋白，致神经炎作用强。常作为诱发实验性自身免疫性N炎（experimentalautoimmuneneuritis,EAN）的抗原。

P1蛋白---相当于CNS髓鞘碱性蛋白（MBP），用P1蛋白免疫动物可同时诱发EAN、实验性自身免疫性脑脊髓炎（EAE）。

P0蛋白---是糖蛋白，是周围神经含量最多的髓鞘蛋白。致神经炎作用弱。

髓鞘结合糖蛋白（MAG）----存在于CNS中。GBS实验动物模型：用牛P2蛋白免疫Lewis大鼠可诱发实验动物模型EAN。病理可见神经根、神经节、周围神经节段性脱髓鞘和炎性反应。严重者可累及轴索将EAN大鼠P2蛋白抗原特异性T细胞被动转移给健康大鼠------经4~5天潜伏期可出现EAN，病理表现脱髓鞘和小血管周围淋巴细胞和巨噬细胞浸润炎性反应。【病理】1、周围神经----病变重是一脱髓鞘为主的周围神经病脊神经根特别前根病变为甚脊N、神经节----淤血、水肿；N纤维轻至中度脱髓鞘。N纤维的轴索肿胀、弯曲、断裂。（轴索病变不是主要的，而糖尿病和酒精中毒性周围神经病是主要为轴索损害）。2、中枢神经---病变轻脑膜、脑实质淤血、水肿。少数为灶性出血。神经细胞变性坏死------表现为细胞肿胀、尼氏体消失；核偏移、固缩或溶解。重者可形成软化灶。病变以延髓与脊髓为重。大脑、脑干、小脑、脊髓可见血管周围单核细胞浸润形成------血管套。【临床表现】年龄：自6个月~78岁不等，青壮年男性多见。季节：四季均有发病，夏秋季节（7~10月）多见起病----呈急性或亚急性，少数起病较缓慢。农村>城市。前驱感染：1-3W前有感染者占30-75%，可为上感（Lagos报告占50-60%）、腹泻、单纯疱疹、流感、水痘、腮腺炎、病毒肝炎、或疫苗接种、支原体、疟疾、淋雨受凉、疲劳、创伤、手术等原因或诱因。2005、11、3（中央电视1早8点新闻）中国卫生部流感疫苗注射禁忌包括：格林-巴利综合征患者。首发症状多以主观感觉障碍为首发症状。也可以肢体无力为首发症状。少数为颅神经症状为首发症状。或两种症状同时出现。一、运动障碍（一）肢体瘫痪：四肢呈对称性下运动神经元性瘫痪，且常自下肢开始，逐渐波及双上肢。通常在1~2周内病情发展至最高峰，以后趋于稳定。四肢无力常上行性（美国占56%）---Landry上升性麻痹。或自近端开始向远端发展（下行性美国报告占12%）。四肢肌张力低下，腱反射减弱或消失，腹壁、提睾反射多正常。少数可因锥体束受累而出现一过性病理反射征。早期腱反射可增强，不久便减弱或消失。脑膜刺激征阳性占4-50%，（kernigsign和Laseguesign等神经根刺激症状）起病2-3周后逐渐出现肌萎缩。（二）躯干肌瘫痪：颈肌、躯干肌、肋间肌、隔肌也可出现瘫痪。当呼吸肌瘫痪时，可出现胸闷、气短、语音低沉、咳嗽无力、胸式或腹式呼吸动度减低、呼吸音减弱，严重者可因缺氧、呼吸衰竭或呼吸道并发症而导致昏迷、死亡。国内报告呼吸肌受累占4.2-52.8%，美国报告占30%。（三）颅神经麻痹：脑神经受累占40-83.5%，除Ⅰ、Ⅷ外都可受累。依次为Ⅸ、Ⅹ、Ⅶ、Ⅲ、ⅣⅥ、Ⅻ、Ⅺ、Ⅱ、Ⅴ。也有认为Ⅶ受累占首位。偶见视神经乳头水肿，可能为视神经本身炎症改变或脑水肿所致，也可能和脑脊液蛋白的显著增高，阻塞了蛛网膜绒毛、影响脑脊液的吸收有关。除三叉神经感觉支外，其他感觉神经极少受累。二、感觉障碍：主观感觉障碍为主，多从四肢末端的麻木、针刺感开始。检查时牵拉神经根常可使疼痛加剧（如Kernig征阳性），30%有肌肉痛，双侧腓肠肌尤著，有压痛。客观检查感觉多正常，仅部分病人可有手套、袜套式感觉障碍。偶见节段性或传导束型感觉障碍。感觉障碍远较运动障碍为轻、是本病特点之一。三、植物神经功能障碍：初期或恢复期常有多汗、汗臭味较浓，可能系交感神经受刺激的结果。少数病人初期可有短期尿潴留，可能由于支配膀胱的植物神经功能暂时失调或支配外括约肌的脊神经受侵所致。麻痹性肠梗阻、便秘。部分病人可出现体位低血压，高血压，窦速和心电图异常等心血管功能障碍。手足肿胀及营养障碍。四、变异型：1、急性运动轴索型神经病（AMAN）为纯运动型，特点病情重，多呼吸肌受累，24-48小时内迅速四肢瘫痪，肌肉萎缩出现早，病残率高，预后差。2、急性运动感觉轴索型神经病（AMSAN）发病与AMAN相似，病情更严重，预后差。3、FisherSyndrome

是GBS变异型，表现:

眼肌麻痹、共济失调和腱反射消失4、不能分类的GBS

包括全自主神经功能不全；极少数复发型。【实验室检查】

（一）脑脊液：脑脊液的蛋白—细胞分离为本病的典型症状之一。蛋白含量一般在0.5～2g/L不等，常在发病后7-10天开始升高，4～5周后达最高峰，可达到10g/L。6～8周后逐渐下降，也有少数病人肢体瘫痪恢复后，脑脊液蛋白含量仍偏高。但有些病人则脑脊液蛋白含量始终正常。故脑脊液蛋白含量增高的幅度与病情并无平行关系。脑脊液IgG、M、A等明显升高。可出现寡克隆IgG区带。阳性率在70%以上。（二）血象及血沉：WBC增多和ESR增快，提示病情严重或有肺部并发症。血液的IgG、M、A等明显升高（三）电生理检查发现运动神经、感觉神经传导速度明显减慢、失神经或轴索变性的证据（四）神经活检腓神经活检为脱髓鞘和炎性细胞浸润。但腓神经是感觉神经，GBS损害以运动神经为主，因此，活检结果仅供参考（五）心电图可出现ST段降低、T波低平、窦速、心肌劳损、传导阻滞、心房纤颤。【诊断】

尚没有一个统一的标准，多根据临床，脑脊液的改变及肌电图的变化，排除常见的类似疾病，即可确立诊断。

GBS有如下临床特点：1、半数以上病例病前1-4周有上呼吸道或消化道感染病史；2、急性或亚急性起病；3、首发症状为四肢相对对称性瘫痪，腱反射消失或减低；4、多有四肢感觉异常，而无客观的感觉丧失，有者也较轻微；5、半数伴有颅神经麻痹，以舌咽、迷走神经、面神经及动眼神经麻痹多见，可为双侧受累；6、80%以上患者脑脊液蛋白细胞分离；7、肌电图可见F波改变（消失、弥散、不持续），神经传导速度减慢，潜伏期延长。

诊断标准Asbury1978年对本病设定了诊断标准，并于1990年又进行了再修定。对临床工作者有参考价值，简介如下。

诊断必需条件：1、二个以上的肢体瘫痪，轻则两下肢轻度无力或伴共济失调，重则四肢全部瘫痪，还可有躯干肌瘫痪，球麻痹，面及眼肌麻痹。2、腱反射消失，常为全身腱反射消失，有时远端腱反射消失，肱二头肌和膝反射降低。支持诊断条件（一）临床特点（按重要性次序排列）1、症状进展，瘫痪的症状和体征迅速进展，2周内达高峰50%，3周内达高峰80%，4周内达高峰90%，4周后停止进展开始恢复；2、瘫痪相对对称，一肢受累后，对侧难于幸免；3、主观感觉症状明显，客观体征轻微；4、颅神经症状，50%有面瘫，常为双侧，还可出现舌肌、吞咽肌群麻痹，眼外肌麻痹症状，有的以颅神经麻痹症状起病；5、常于症状进展停止后2-4周开始恢复，亦可延长至数月后恢复；6、植物神经功能障碍，心动过速，心律失常，体位性低血压，高血压，多汗等血管运动神经症状更支持诊断7、神经症状出现时多不发热；8、变异情况：A.神经症状出现时有发热；B.出现明显的感觉障碍体征，伴疼痛；C.起病4周后病情仍有进展或有轻度复发；D.症状进展停止后不再恢复，或有严重持久的后遗症；E.症状进展过程中偶见短时性膀胱功能障碍；F.中枢神经受累，GBS原则上属于周围神经病，是否有中枢神经受累是有争论的，临床偶见病人出现共济失调，Babinski征阳性以及不肯定的感觉障碍平面等，如果本病其它特点具备，这些中枢症状的出现不排除GBS诊断。（二）脑脊液表现：

1、表现蛋白细胞分离，病后1周蛋白量增高，2-3周最明显，细胞数<10个，多为单核细胞；2、病人症状出现后1-10周，

蛋白量仍不增高，细胞数11-50个。

（三）电诊特点：大约80%病例病程中可见神经传导速度减慢，有的部位有阻断，周围神经远端可减慢到正常人的3倍，F波异常说明神经干近端和根部的减慢。20%病人是正常神经传导速度，有的发病数周后方见传导异常。诊断有疑问的情况1、两侧肌无力明显不对称，并持续存在；2、持续性膀胱或直肠功能障碍；3、起病时即出现膀胱或直肠功能障；4、CSF中细胞数>50

个/ul；5、CSF中出现多核白细胞；6、有明显感觉平面。Asbury对以上诊断标准提出3点解释：1、对称性肢瘫及腱反射消失是诊断GBS的必要条件，腱反射消失常见于肢体近端，肌肉瘫痪一般见于腱反射消失之间2-3天；2、以上支持诊断条件中各项变异症状偶见于GBS典型病例，如病人出现一种变异症状则虽不除外GBS，但诊断需慎重，如病人出现2种变异症状，要加倍怀疑GBS诊断；3、常见的前驱病毒感染症状在本病周围神经症状出现时均应早已消退，如这些症状与周围神经病同时出现多不诊断GBS。本病的诊断注意排除---六碳化学品中毒，卟啉代谢异常，铅中毒等。总之此诊断标准对临床工作者有益，但限制过多，GBS患者中15%的变异型不符合以上设定的标准。1、Fisher综合征

本病占GBS的5%，临床3征是诊断基础：眼肌麻痹；共济失调；腱反射消失，可伴有四肢躯干、咽面肌无力，也可有感觉障碍，首发症状为复视，几天后出现共济失调及腱反射消失。因本征与GBS相同点超过不同点，故作为GBS变异型此型表现两下肢瘫痪腱反射消失，两上肢和颅N不受累肌电图符合GBS改变，可列为GBS变异型。

2、咽-颈-臂神经病此病见咽、颈和臂部诸肌瘫痪，不久症状逐渐扩展至全身。有些病例始终无下肢瘫痪，两上肢无力亦较轻，无感觉异常，电生理检查变化