危重病人地病情观察

PAGEPAGE10/11危重病人的病情观察护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的容：一、一般情况的观察二、特殊系统的观察发育与体型：正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约其他如佝偻病、鸡胸、杵状指、梭状指等。体型分为匀称型、瘦长型、矮胖型。食量、饮食习惯、进食后的反响。中等、不良三个等级对营养状态进展描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。〕满〕肢端肥大症面容4、体位：主动体位；被动体位；被迫体位5、姿势与步态：蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精与巴比妥中毒慌步态：见于震颤麻痹患者。剪刀步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜：皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤温、湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化7、呕吐物：时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状8二、特殊系统的观察：、神经系统的观察：判断意识障碍的程度判断意识障碍的程度1.意识模糊是轻度的意识障碍，表现为对自己和周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或局部发生障碍。2.谵妄是意识模糊伴知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、定向力丧失、躁动不安等。3.嗜睡病理性的持续睡眠，能被轻度刺激和语言所唤醒，醒后能正确答话与配合体格检查，但刺激停止后又复入睡。缺乏表情，答话模糊不清，答非所问，很快入睡。昏迷是高度意识障碍，按其程度可分为；1〕浅昏迷随意运动丧失，对周围事物与声光刺激均无反响，但对强烈的刺激如压迫眶上明显改变。二便潴留或失禁。〔2〕深昏迷意识完全丧失，对任何强烈刺激均无反响，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射暂停或叹息样呼吸，血压下降。2.5～4mm，对光反射灵敏。〔1〕双侧瞳孔散大：瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大，见于颅压增高，濒死状态等。〔2〕双侧瞳孔缩小：瞳孔直径<2mm，称为瞳孔缩小，常见于吗啡、巴比妥类中毒等。〔3〕一侧瞳孔散大：见于动眼神经麻痹，小脑幕切迹疝。4〕一侧瞳孔缩小：见于脑疝发生早期、颈交感神经麻痹。5〕双侧瞳孔大小不等：提示颅病变，如脑外伤，脑肿瘤等2循环系统的观察1HR〕：成人60—100次／分，窦性心率＜６０次／分，正常时见于运动员，老年2〕脉搏：A节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉率与心率不一致。常见于心房纤颤的病人。B强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。脉搏测量部位一般为桡动脉，正常测量数脉搏30。假如发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1110/82次分钟。〕血压：正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg60-90mmHg30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。松测得数偏高5)/CVP(CentralVenous〕：代表右心房或上下腔静脉靠近右。中心静脉压监测的适应症：心血管手术后患者血容量与心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量与心功能监测。快速补液、补血时入量与速度调节。有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP意义：正常值与临床意义：CVP5—12cmH20。1CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量不足。2CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流动力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。3、呼吸系统的观察：呼吸系统最重要的：与时有效吸痰，保持呼吸道通畅！(1)深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规如此的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。(3〕呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不、大量胸腔积液。呼吸音异常膜结核，肿瘤。广泛分布见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。湿罗音：多在吸气时听到，断续而短暂。单侧见于支扩，肺炎、肺结核，双侧出现见于左心功能不全，急性肺水肿。正确判断痰色异常黄脓痰见于化脓性感染红棕色痰见于肺结核、肺癌、肺梗死出血铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎红褐色或巧克力痰见于阿米巴肺脓肿粉红色泡沫痰常提示急性左心衰果酱样痰多为肺吸虫病血样胶冻样痰见于克雷白杆菌肺炎灰黑色或暗灰色痰见于尘肺或慢性支气管炎咳嗽与咳痰动脉血氧分压是肺换气功能的重要指标，正常值为90-100mmHg。60-80mmHg为轻度缺氧40-59mmHg为中度缺氧＜40mmHg经皮血氧饱和度是一种无创性的连续的动脉血氧饱和度监测，正常值为95-100%。观察病人面色与呼吸，尽早找到低氧饱和度的原因并采取措施。、低热0C中等热38.1—390C高热0C超高热410C〕体温过低轻度0C中度0C重度300C以下致死温度：、泌尿系统监测：〕常见的尿量异常小时尿量超过②监测血钾防止低钾。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。应注意监测血钾防止高钾血症。100ml12小时无尿者。应与早进展透析治疗。〕常见的尿色异常血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。3〕气味新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4〕酸碱反响4.5-7.5。5〕尿比重1.015-1.025之间。假如尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。6〕常见的排尿异常尿失禁：外部引流，导尿术。进展必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿6、血液系统的监测：观察有无呕血、便血、咯血、血尿等。观察皮肤有无出血点、瘀斑。3P试验等检查。7、水、电解质、酸碱平衡监测依赖水来进展。兴奋和活动功能。高渗性脱水水不足—脱水等渗性脱水7,1水平衡紊乱低渗性脱水—水中毒7.2电解质失衡：正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L,分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl—和HCO3—；细胞液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：汗、尿、粪便电解质平衡：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。③1)原因钾摄入过多钾排出减少：肾脏疾病细胞钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反响、缺氧2〕临床表现ECG：6.0mmol/L间期延长；8mmol/L,T波消失，QRS波与T神经肌肉系统：乏力、肌力降低、健反射减弱、四肢呈缓慢性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹〕治疗10-60mg；iV20%125-250ml②导泻：20%甘露醇100ml促进钾细胞转移：①5%碳酸氢钠100-250ml②50%GS100ml+RI10~15u使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml透析④低钾血症：1)原因钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者钾丢失过多：①消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流②尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。④低钾血症：2〕临床表现心跳停止腱出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭2〕临床表现消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘Q—T间期延长，严重时TST间期延长3〕治疗处理原发病因4〕补钾须知事项：补钾过程中2-4小时监测血钾一次，血钾达到3.5mmol/L应缓慢补钾。补钾速度与浓度：速度不超过10-20mmol/h；浓度不超过40-60mmol/L。注意肾功能与尿量，肾功能减退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。与低钙血症同时存在时，应同时补钙。纠正碱中毒。严重低钾的病人，高浓度补钾效果不好时，注意补充镁剂。酸碱失衡：①酸碱平衡判断常用指标PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒，<35mmHg提示呼吸性碱中毒HCO3—SBAB〕，正常值22-27mmol/L.ABAB.BE：±3，>3示代性酸中毒②酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统：细胞外：碳酸氢盐缓冲系统、血浆蛋白缓冲系统；细胞：血红蛋白缓冲系统、磷酸盐缓冲系统。②酸碱平衡的调节肺代偿：通过呼吸中枢与化学感受器改变呼吸频率与幅度，调节CO2的排出量来代偿PH〕的稳定。酸中毒：CO2的起反响，数小时达顶峰。肾代偿：排出过多的H+来调节酸碱，酸中毒：排出增多，碱中毒：HCO3—达顶峰。:BE<－3mmol/LSB<21mmol/L代碱：BE>3mmol/LSB>27mmol/L呼酸：PaCO2>45mmHg呼碱：PaCO2<35mmHg④分析方法：根据PH、BE、PaCO2PH确定有无酸血症或碱血症BE〔HCO3—〕、PaCO2P