脓毒症的诊疗规范 中医

脓毒症的诊疗规范【定义】脓毒症（Sepsis）是指由感染引起的全身炎症反应综合症（SIRS）；是各并发症，也是诱发脓毒性休克（SepticShock）、多器官功能障碍综合征（MultipleOrganDysfunctionSyndrome，MODS）的重要原因。尽管医疗手段在不断发展，广谱抗生素在临床上广泛应用，但脓毒症患者的病死率并没有下降，迄今仍然是世界范围内非心脏病重症监护患者的首位死亡原因。数学者将其归为“外感热病”或“温热病”范畴，认为脓毒症是温热病邪热炽之邪，时疫之气，又有内生者，来自体内水精代谢失常。【诊断标准】[3]急性病人出现的器官功能障碍，在无干预的情况下不能保证稳定。1.确诊的感染或高度疑似的感染同时具备以下特征：1）T>38ºCor<36ºC2）HR>90beats/min3）RR>25breaths/min2.炎症反应的生化学指标WBC>L或12000/<L,或不成熟4000/ >10%,淋巴计数减CRP>正常值+2个标准差前降钙素>正常值+2个标准差血清乳酸>3mmol/L血清内毒素>正常值+2个标准差血糖>7.7mmol/L(无糖尿病史)CD14HLA-DR表达率>30%3.1)低血压状态(SBP<80mmHg，平均动脉压<70mmHgSBP下降值>40mmHg)3.低血氧状态(Pa02/Fi02<300)急性少尿(0.5ml//kg/h2>20ml//kg/24h血肌酐增高(>0.5mg/dl)高胆红素血症（>4g/l）血小板减少（<10*1012/l）凝血异常（APTT>60S或INR>1.5）腹胀（肠呜音减少）24格拉斯评分<14分符合（1）中的>2项或（2）中>1项即可诊断，在此基础上出现（3）中任何1项即可诊断严重脓毒症【辨证分型】[4]致使热毒炽盛，脏气耗伤，气滞血瘀，痰饮内生，瘀毒互结，腑气不通，阴阳失调，甚至阴阳离决所致。根据病程中的证候表现不同，可分为下列证型：（一）毒热内盛证：大便秘结，舌质红绛，脉数；（二）瘀毒内阻证：加重，肿块，出血，舌质紫暗或有瘀斑，脉沉迟或沉弦。（三）气阴耗竭证：舌质红少苔，脉细数无力。（四）阳气暴脱证：临床表现：喘急，神昏，大汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，舌淡苔白。【治疗方案】（一）治疗原则循环、重视营养支持、增强免疫力、防止并发症，实行综合防治。（二）辨证施治毒热内盛证：治法：清热解毒，泻火救阴。方药：清瘟败毒饮加减。3015犀牛角（水牛角代）3061510黄1015151515156中成药：醒脑净注射液静脉滴注，紫雪丹内服。瘀毒内阻证：治法：清热解毒、活血逐瘀方药：桃红四物汤合犀角地黄汤加减66912126犀牛角（水牛角代0129106中成药：醒脑净注射液配合丹参注射液静脉滴注。气阴耗竭证：治法：益气养阴，敛汗潜阳方药：救逆汤加减301010151030306中成药：醒脑净注射液配合参麦注射液静脉滴注。阳气暴脱证：治法：回阳救逆，益气固本方药：四逆汤加减1015615156中成药：参附注射液静脉滴注或参附注射液合参麦注射液静脉滴注。（三）西医治疗基础治疗：评估患者病情严重程度和针对性监护。病情评估：对患者进行原发病种和急性生理学与慢性健康状况（ACHEⅡ）评分、MODS评分。生命体征监护：体温（T）、脉搏（P）、呼吸频率（R）、血压P）、24小时尿量、意识的变化；器官功能监护：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、代谢功能（血糖、血脂）等。护。防治休克液体复苏：一旦临床诊断脓毒症或脓毒症诱发的组织低灌注，应尽1：26小时内复苏目标8—12mmHg60--70mmHg≥400-600/24h。血管活性药物的应用：经过充分的液体复苏，如果不能恢复动脉血压和组织灌注，需要应用血管活性药物。多巴酚丁胺可增强心脏收缩力、增加心排出量、增加心率并降低肺毛细血管楔压，是抗脓毒性休克的一线2-5ug/(kg•min)，多巴胺或去甲肾上腺素也可以作为抗脓毒性休克的一线药物。积极控制感染控制感染源：可采用脓液引流、清除感染或坏死的固体组织，取出,应按照经验性抗生素方案给药,抗需氧菌和抗厌氧菌抗生素联合正确全理应用,同时选用对肝肾功能影响较小的抗生素，b、取得药敏报告后,应选用针对性更强的抗生素治疗以取得最佳疗效,并7-9d后,若患者情况明显好转可改换口服治疗,有条件可应用内毒素拮抗剂。呼吸支持乱。氧疗：持续低流量给氧或经面罩持续正压吸氧。机械通气：是目前治疗呼吸衰竭的主要方法，必要时可气管切开。肝肾功能支持≥30ml/h功能不全时，采用血液净化治疗。负担，保护肝功能。保护胃肠道功能防治胃黏膜损伤。出现消化道大出血，应及时输血，或尽早进行内镜下止血。注意肠道菌群变化，应用微生物制剂维持肠道正常菌群比例。胃肠道功能不良时，选用胃肠动力药或给予通里攻下中药。营养支持采用分阶段代谢营养支持治疗。a、第一阶段即患者处于高度应激状态,有效循环量,水盐电解质平衡得到粗步处理后,但胃肠功能仍处于明显障碍时,应采用完全的胃肠外营养(TPN),病人每日应从中心静脉或周围静TPN营养液,对提高免疫力有一定的帮助,段即病情有缓解,胃肠道功能明显恢复时可肠内、肠外营养同时进行,其配方应合理组合,c即病情得到完全控制,胃肠道功能完全恢复时,逐步过渡直至全部应用肠内营养。代谢支持的重点是尽可能保持正氮平衡,而非普通的热量供给。应用根据不同组合的代谢支持配方,这是提高治愈率的一个重要条件,也是阻止病情进一步发展的关键性节之一。脓毒症的辅助治疗血糖控制：在脓毒症患者中通过强化胰岛素控制血糖可显著降低死减少多器官衰竭所致的死亡。肾上腺皮质激素的应用：单纯未出现休克表现时不主张使用糖皮质3天减半量，直至停药。中药针剂血必静注射液是我国唯一通过Ⅱ、Ⅲ期临床试验的治疗脓毒症的中药新0ml-100ml0.9%100ml2次。【疗效判定】[4].痊愈：症状、体征、实验室检查（外周血白细胞）三项均恢复正常。显效：病情明显好转，但上述三项中有一项未完全恢复正常。进步：用药后病情有所好转，但不够明显。无效：用药后病情无明显进步或有加重者。【参考文献】［1］.林洪远.脓毒症 挑战与对策[J].中国危重病急救医学，2004，16：325-327［2］MarxG