医院质量管理及指标体系绩效考核细则

企业内部绩效管理医院质量管理及指标体系绩效考核细则设计单位：建设单位：编制日期：目录TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"第一章考评总则 5\o"CurrentDocument"质量考评 5\o"CurrentDocument"共同部分（50分） 6表1 基础质量（20分） 6表2 医疗安全（5分） 9表3 感染控制（5分） 10表4 科研战备（5分） 11表5 训练教学（5分） 13表6 服务质量（5分） 14表7 军队病人（5分） 15\o"CurrentDocument"专业质量（120分） 16表8 临床科室（20分） 16表9 非临床科室（20分） 18表10 门急诊（20分） 21表11 信息科（20分） 23表12 临床护理病区（20分） 24表13 非临床护理病区（20分） 25政工质量（10分） 26表13 制度管理（5分） 26表14 效果管理（5分） 28后勤行政（10分） 29表15 后勤行政（10） 29财经管理（10分） 31表16 财经管理（10分） 31\o"CurrentDocument"机关工作（100分） 33表17 共同部分 33表18 医务处（20分） 34表19 政治处（20分） 36表20 院务处（20分） 38表21 护理部（20分） 40表22 财经中心（20分） 41\o"CurrentDocument"第二章指标体系 42\o"CurrentDocument"临床科主要效率指标 42表23 内科系效率指标 42表24 外科系效率指标 44 44\o"CurrentDocument"综合质量评价指标 45服务质量指标 45医疗质量指标 45医疗效率指标 47医疗效益指标 48辅诊质量指标 48护理质量指标 49教学质量目标 50年度训练质量目标 50年度科研质量目标 51服务质量目标 51机关管理质量目标 52安全保障目标 52\o"CurrentDocument"三级科评价指标体系 54表25三级科评价指标体系 54

第一章考评总则质量考评质量考评项目分类考评类别分值考评项目项目分值主管部门共同部分50分基础质量20医务处政治处院务处护理部财经中心医疗安全5感染控制5科研战备5训练教学5服务质量5军队病人5专业质量120分临床科室20医务处护理部非临床科室20门急诊20信息科20临床护理病区20非临床护理病区20政工管理10分制度管理5政治处效果管理5后勤行政10分行政管理5院务处营房管理4被服管理1财经管理10分经济管理4财经中心财务管理3物资管理3机关工作100分（仅考评机关，医务处20院首长科室政治处20院务处20不、占总考评分值）护理部20财经中心20

共同部分（50分）表1基础质量（20分）实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗核心制度（5分）KPI:5个★收容管理（月）未执行《收容管理制度》的违规收容,每起扣0.5-1分，病人费用不计入科室收入（支出按实际发生额计入科室成本），对反复违规的经治医生，停其处方权0.5-1个月网络数据★医生负荷科室人均负荷低于科系平均值的50%，每次扣0.5-1分，提成比下降1-2%或按辅诊科提成比对待；连续三个月不达标，医生调岗网络数据★新技术、新业务（过程）未申报扣0.5分；未开展扣1-2分专项登记网络数据首次开展的未进行严格审批，每例扣0.5分严格按技术准入规范开展新技术新业务，不合格每例扣0.5-1分★讨论制度（月）未按规定进行讨论，每例扣0.5-1分抽查病历★三级检诊（过程）不按时完成各级检诊每例扣0.5分抽查病历特殊检诊操作无上级医师同意或无上级医师在场，每例扣0.5分请示报告（过程）按规定进行请示报告，未落实每例扣0.5分查看相关记录业务查房科室无医疗三级教学查房，每月扣0.5分（月）抽查病历检查科室相关资料未按规定查房每例扣0.5分（过程）危重伤病员抢救（过程）科室无抢救预案扣0.5-1分查相关资料抽查病历危重伤病员抢救无三级科主任或副高职以上人员到场，每例扣0.5分会诊（过程）院内会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣0.5分外邀会诊未按规定申请或执行会诊，每例扣1-3分抽查病历网络数据交接班（值班）（过程）值班人员熟悉岗位职责，了解业务范围，掌握工作动态，未达到要求每例扣1分查值班情况值班人员脱岗每例扣1-3分

未按规定进行交班及填写交班记录，每例扣0.5分查有关记录质量体系（3分）KPI：1个★科室质量管理体系健全，严格落实医院ISO9000质量认证体系相关规定，质量管理小组每月至少1次对科室医疗质量进行自查并有记录（月）未落实扣0.5-1分查看相关记录机关对科室开具的不合格报告要求科室制定整改措施并及时反馈（过程）未落实扣0.2-0.5分科室针对机关每月通报的医疗质量分析，对本科室缺陷指标须填写月质量分析记录（月）在通报后5个工作日内完成，未落实扣0.2-0.5分严禁私自院外出诊，由此引起的医疗事故、纠纷等问题全部由责任人及所在科室承担（过程）每起违规扣1-2分举报投诉参保参合管理（3分）KPI：2个★按相关规定对参保、参合患者进行规范、合理治疗、收费（月）院外查出违规所罚费用等额从科室奖金扣除，并每例扣1-2分；院内查出违规每例扣0.5-1分查看相关记录★参保、参合患者身份进行确认，杜绝冒名顶替、挂床（过程）发现一起扣2-3分，发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任扣0.5分对参保、参合患者的费别及时更正（过程）不及时扣0.2-0.5分行政管理（过程）（2分）KPI：2个★对医院工作人员仪表、着装、举止等管理进行监督不合格每次扣0.2-0.5分检查★严格遵守劳动纪律迟到、早退一次扣0.3分无故不上班一次扣0.5分结果落实每月25日前，将下月门诊岗点人员上报门诊管理科不及时扣0.5-1分按时完成上级领导及机关布置的任务未完成每次扣0.5分门诊管理（3分）KPI：3个★同期门诊量增长率大于8%（月）不合格扣0.5-1分网络数据现场检查★合理安排门诊节假日出诊，专家停诊提前1个工作日告知门诊管理科（过程）不合格扣0.5分，门诊管理科负连带责任扣0.5分★门诊出诊严格遵守《门诊出诊管理规定》（过程）未落实扣0.5-1分信息管理（过程）（2分）KPI：2个★24小时内答复医院外网健康咨询并清理垃圾信息，每周至少有一条新闻未落实每次扣0.5分现场检查网络数据★按要求完成网上咨询、答复、网页内容更新等任务不合格每次扣0.5分严禁私自修改各种医疗文书等电子信息发现一起扣0.5-1分，信息科负连带扣0.5分

严格执行网络安全等各项管理制度不合格每次扣0.3分★积极参加医院组织的义诊、联合体医院会诊、技术帮业务带等社会公益活动，及各种与专业相关的健康节日宣传未落实每次扣0.5-1分活动登记现场检查宣传（过程）（过程）（2分）各类展牌、标识牌等经审批后统一制作未经审批、私自制作扣责任科室0.3-0.5分KPI:1个科室按要求对门诊、住院部大屏幕特色技术宣传、并及时更新未落实每次扣0.5分1.2.3.1.2.3.表3感染控制（5分）1.2.3.1.2.3.表3感染控制（5分）1.2.2.1.2.2.表2 医疗安全（5分）实施考评单位：医务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法医疗纠纷处理KPI:3个（过程）未形成赔付的投诉每例扣相关责任科室0.5-2分查投诉登记本★经院内专家鉴定后，凡以责任性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额X（科室提成比例+50%s60%）,从当事科室绩效奖励中扣除。并扣除当事人所在科室医疗安全3-4分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分根据《二五一医院医疗纠纷预防与处理规范》及相关规章制度进行考评★经院内专家鉴定后，凡以技术性缺陷为主的医疗纠纷所造成的经济赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额=赔付金额X（科室提成比例+20%s30%）,从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全2-3分，被鉴定为医疗事故的扣3-4分★经院内专家鉴定后，凡难以确定以责任性、技术性哪个为主的医疗纠纷，所造成的赔偿处理医疗纠纷发生的费用以及赔付金额按一定比例扣除科室绩效奖励。扣除金额二赔付金额乂（科室提成比例+40%）,从当事科室绩效奖励中扣除。并扣责任科室医疗安全3分，被鉴定为医疗事故的扣4-5分多记费、乱收费引起的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全3分参保、参合病人，因未按协议用药或使用高值耗材引起需赔付的医疗纠纷赔付金从科室绩效奖励中全额扣除，并扣科室医疗安全1-3分二级科主任对科室发生的医疗纠纷积极处理并上报不处理、不报告每次扣3分注：1、需扣除的金额超过当月绩效奖励总额时，逐月扣除。2、涉及多科室的纠纷赔付，按医院专家组认定的责任比例分摊。3、处理纠纷的鉴定费、诉讼费、差旅费从当事科室绩效奖励中扣除。4、涉及到职能科室的纠纷，职能科室应积极配合调查。

实施考评单位：医务处、院务处、护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法感染管理（过程）KPI:3个★物业保洁落实清洁与消毒制度，科室对物业保障进行监督不落实每处扣0.5-1分，科室负连带扣0.5分现场检查★物品分类收集与清洗，特殊感染消毒清洗符合要求不落实扣每处0.3分随机抽查★医疗废物管理符合要求不合格每次扣0.3分现场检查履行《军队医院感染管理规定》中的科室相应职责不按规定每项扣0.2分严格执行《医院消毒技术规范》，按要求落实相关的规章制度不落实每项扣0.2分医院感染有流行、暴发趋势时，及时上报未及时上报扣0.3分追踪检查传染病、死亡病例按规定上报未上报每次扣0.3分抽查病历输血、特殊检查治疗、手术前必须按规定进行检查不合格每次扣0.3分药物不良反应（ADR）按规定进行上报不合格每次扣0.3分院内感染病例按规定上报未上报每次扣0.3分感染监测（过程）KPI:3个★消毒剂、灭菌剂定期检测，确保消毒灭菌效果不合格每次扣0.3分现场检查★重点部门如ICU、产房、母婴室、新生儿病房、手术室、供应室、传染病房、门急诊输血科等感染管理符合要求不合格扣0.3分★各种内镜、活检钳、导管和其它消毒、灭菌物品符合无菌要求不合格每次扣0.3分环境卫生学监测符合要求，重点部位物体表面、空气、医务人员的手消毒符合要求不合格每次扣0.3分紫外线灯按规定使用、监测不合格每次扣0.2分检查使用监测记录，现场监测传染性强的高危病种有防护措施不合格每次扣0.3分抽查病案1.2.4.1.2.4.表4科研战备（5分）1.2.4.1.2.4.表4科研战备（5分）考评项目考评内容扣分标准考评方法科研管理（过程）KPI:4个★按要求完成医院规定的论文数质量不达标每季度扣0.5分季度考核★按专科中心建设细则完成各项工作不合格每项扣0.5分查相关记录★外出参加学术活动人员要组织科级或院级培训未落实扣0.2-0.5分★外出进修学习人员对掌握的新技术要尽快开展未落实扣0.2-0.5分年度科研工作计划制定、合理无扣0.5分，未落实扣0.5-1分按医院有关规定合理使用学术活动经费不符合每次扣0.2分，违规额直接从绩效奖励中扣除院级以上科研课题须按计划实施未按计划实施扣0.5-1分；未上报季度课题进展情况，扣0.5-1分战备管理（过程）KPI:2个★战备队员在位，保持通讯畅通5分钟内不能与本人直接联系上,每次扣2分迟到每例次扣0.5-2分关键事件记录★实行战备物资动态管理,严格落实使用、维护登统计制度不合格扣0.2-0.5分现场检查按要求执行战备任务不落实每人次扣2分年度战备工作一票否决查质量记录实施考评单位：医务处、护理部1.2.6.1.2.6.表6服务质量（5分）1.2.6.1.2.6.表6服务质量（5分）1.2.5.1.2.5.表5训练教学（5分）实施考评单位：医务处、护理部考评项目考评内容A扣分标准考评方法训练（过程）KPI：2个★科室要有培训计划并定期组织科级培训未按规定每次扣0.5分查相关记录★按要求参加学术活动和院周会无故不参加每人次扣0.5分现场考评按规定参加医院组织的综合能力考试无故不参加每人次扣0.5-1分作弊者每人次扣0.5-2分查相关记录轮转人员按规定进行科室轮转未按规定轮转，每人次扣0.5分，主管部门负连带责任，扣0.2分现场检查临床教学管理KPI:2个★按医院相关规定对进修、实习、见习人员进行管理禁程）期人员滞留科室（过不合格每次扣0.2-0.5分并等额从绩效奖励中扣除进修、实习费用根据细则进行考评；实地检查；检查质量记录★三级科主任、副高级职称、中级职称硕士学历以上人员申请竞聘大学生授课资格（过程）符合条件未申请扣0.2-0.5分严格按临床教学相关规定制定相关制度（过程）不合格每次扣0.2分授课教师按时完成教学任务（过程）不合格每次扣0.2分成立临床教学小组（过程）不按规定扣0.2-1分科室对实习、进修生出科鉴定填写符合要求（过程）不合格每次扣0.2分抽查实习、进修鉴定表带教综合满意率三90%（月）每降低1%扣0.1分满意度测评

实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法顾客服务（月）KPI：2个★在院病人满意度三90%病人参评率三80%每下降1%,扣0.2分每下降1%,扣0.2分医务处汇总网上数据、发放调查表、电话随访等形式检查落实★出院病人随访满意率三90%（或大于全院平均值）每下降1%,扣0.2分科间服务KPI：2个★科间投诉（过程）每起扣责任科室1分★科间评估：满意率三90%参评率三80%（月）每下降1%,扣0.2分每下降1%,扣0.2分搞好科间协作（过程）科间因工作发生无原则推诿、纠纷各扣0.5-1分设备、设施故障及时报修，维修后及时确认上报（过程）不及时扣0.5-1分检查记录实时抽查社会化保障服务KPI：1个★对社会化保障单位满意度及时测评（月）不及时每次扣0.2分网上数据1.2.7.表7军队病人（5分）实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法军人满意度KPI:1个★军人满意率三95%（月）每降低1%扣0.2分出现军人投诉，查实有缺陷者，每例加扣1分网上数据、检查落实军人收治（过程）KPI:1个★按军人收容管理规定进行收治，杜绝冒名顶替未按规定每次扣0.5-2分；发生额扣除相关科室，监控部门负连带责任举报、投诉、抽查、网络数据汇总合理诊疗（过程）KPI:1个★目录外用药、大额一次性材料严格审批未经审批扣0.5-1分，发生金额直接从绩效奖励中扣除网上数据、审批表、现场抽查、举报登记、查实确认严格按规定为部队伤病员提供合理医疗不合格每例扣0.5分；过度服务部分核算时从计价收入中核减不准搭车开药、检查、住院，不准无诊断或开具与诊断不相符处方药查实每例扣0.5-1分，同时从责任科室绩效奖励中等额扣除不合理医疗费用安全管理（过程）按规定加强住院军人管理违反规定每例次扣0.5分随时抽查保健工作（过程）严格落实“重阳工程”、“朝晖工程”等上级指示要求未落实每次扣0.5分统计数据举报登记1.3.专业质量（120分）1.3.1.表8临床科室（20分）实施考评单位：机关各部门、职能科考评项目考评内容扣分标准考评方法合理医疗（过程）（4分）KPI:3个★用药监测不应出现黑灯及红灯，抗拒黑灯、红灯警示病程记录中应说明理由无记录扣1分；无正当理由，抗拒黑灯警示者，每次扣1分；抗拒红灯警示者，每次扣0.5分由药学药检室进行网上或实地监测★抗生素使用不得超过极量，对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药不合格每次扣1分网上监控、抽查；药剂科、质控科负连带责任★应用二、三线抗生素进行药敏实验、要求细菌培养率达到50%无药敏实验每次扣0.5分，细菌培养率每下降1%，扣0.2分应用二、三线抗生素，必须有循证医学依据，按规定逐级审批不合格每次扣0.5分遵循抗菌药物临床应用指导原则，参照《常见手术预防用抗菌药物表》选择抗菌药物不合格每次扣0.5分辅助用药有明确临床指征，不超期使用不合格每次扣0.5分单病种（月）（1分）KPI:1个★每个三级科至少开展1项限价单病种管理诊疗项目（仅包含1个三级科的二级科至少开展2项单病种）不达标扣0.5-1分，效益奖励提成比下降1%，未签署变更同意书的超出部分从责任科室奖金中全额扣除网络数据医疗效率指标（月）（6分）KPI:3个★术前平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分★平均住院日（标准见附件）不达标扣0.5-1.5分★药、材费构成比达标不合格扣0.5-2分急危重症抢救成功率280%不达标扣0.5-1分医疗文书（9分）KPI:1个★科主任、科室质量小组对机关病案专家反馈缺陷病案要及时组织讨论、整改（过程）未落实每例扣1.5-3分检查网络数据病案首页填写及时准确（过程）不合格每例扣0.3分

出现丙级病案每份扣6分病历文书符合规定（过程）出院病案（含电子病案）完整、及时归档提交（过程）电子病案中必须有完整的诊断证明（过程）门急诊病案：严格按规定记录，内容详实，各种检查结果记录齐全，治疗处置记录清晰（过程）出现乙级病案每份扣3分出现重度、中度、轻度陷病案每份分别扣0.5、0.3、0.1分不合格每份扣0.2分丢失每份扣0.3分未落实每份扣0.2分不落实每次扣0.2分各种检查检验诊疗申请单按规定填写（过程）按要求履行知情同意签字手续（过程）不合格每次临床科室扣0.2分，承检科室扣0.1分未落实每次扣1-3分举报抽查严格按规定术后登记（月）处方书写规范（月）漏登每次扣0.2分不合格每例扣0.2分，药剂科扣0.1分网络数据抽查1.3.2.1.3.2.表9非临床科室（20分）1.3.2.1.3.2.表9非临床科室（20分）实施考评单位：机关各部门、职能科科室名称考评内容扣分标准考评方法辅诊科室（过程）KPI:2个★数字影像及时上传，在规定时间内及时发出正确报告单不合格每例扣2分抽查★严格核实军免优患者身份不合格扣1-3分，发生费用等额从绩效奖励中扣除投诉，现场检查节假日安排符合临床需要，诊室、项目开展满足患者需求不合格扣1-3分，当日不按节假日进行奖励监督审查临床科申请单填写，对不合格申请单、标本等登记上报不落实扣1-3分查制度、登记及化验单和报告单各种报告单落实二级检诊制度：阳性或可疑结果发出前，应有中级职称以上人员审签，及时报告临床科室并登记不合格每次扣1分设备有专人管理，健全和落实维护保养制度，使用记录规范不合格每例扣1分抽查按医嘱实施检查、检验不合格每例扣3分辅助检查及时合理不合理扣1-2分投诉，现场检查调剂科（过程）KPI:2个★摆药及时、准确不合格每次扣1分现场抽查举报投诉检查★库存管理符合要求不合格扣1-3分，过期药品及帐物不符差额直接从绩效奖励中扣除执行药品验收、报损制度不落实每次扣1-2分对发出药品严格把关，确保临床用药安全不合格每次扣1分抢救药品供应率100%，《二五一医院基本用药目录》内药品供应满足临床需要，因不可控原因出现断档，应提前报机关批准，并及时通知相关科室不合格每次扣1-3分合理制定特殊药品使用限量及相关规定规定不合理扣0.5分，给临床造成影响扣1分特殊药品严格按规定管理、使用不合格每项扣1-3分现场抽查举报投诉按规定引进新药不合格每次扣1-3分战备库及战备药材、器材严格按规定管理不合格每例扣0.5-1分制剂科（过程）严格执行上级制剂管理规范不合格每例扣1分检查制剂保证医院临床需要不合格每例扣1分药学药检科KPI:1个★每月对合理用药情况（含抗生素专项分析）进行汇总分析，上报（月）不落实每次扣2分举报投诉检查按规定对药品、制剂质量进行检查、检验，确保临床用药质量（过程）不合格每例扣2分负责全院临床合理用药的监督管理（过程）机关查出临床科不合理用药负连带责任扣0.5-1分输血科KPI:2个★严格监督干细胞移植治疗的规范管理（过程）不合格扣1-2分★严格规范采供血管理（过程）不合格扣1-2分指导全院合理用血，成份输血率三85%（月）每降低1%扣0.2分保证临床科学合理规范用血需要（过程）不达标扣1-3分对全院输血前后相关工作进行专项监督指导（过程）未履行职责负连带责任扣0.5-1分保证临床用血安全，血型鉴定及配血试验准确率100%（过程）不达标扣1-10分麻醉科KPI:3个★对全麻、危重及重大手术病人必须由有资质的麻醉医师护送回病房，做好交接班，并做好24小时内随访记录（过程）不合格每次扣0.5-3分检查★对麻醉科满意度评价290%（月）每下降1%，扣0.2分网上数据★麻醉用药合理规范（过程）不合理每次扣1-3分科室反馈病历抽查安排手术满足临床需要（过程）不合格每次扣1分科室反馈按要求进行术前检查、参与临床讨论等工作，并认真履行麻醉知情同意（过程）不达标每项扣1分举报麻醉意外处理符合要求（过程）不合格每次扣3分投诉医学工程科KPI:4个★掌握全院设备的需求动态；战备医用设备进行动态使用和维护；每季度提供合格的全院设备需求分析报告、在用设备使用情况分析报告及设备效益分析报告（过程）不合格每项扣1-3分举报投诉登记★录入设备折旧及时准确（过程）错报、漏报、瞒报，每台件扣1分

★各种设备能够合理、充分使用，设备效益三10%（过程）使用不当或闲置，扣1分★设备引进、安装、调试、维修等严格按规范管理，满足临床需要（过程）不合格每次扣1分设备完好率100%（月）及时维修设备并向医务处报告，采取应变措施，不合格扣1-3分帐物管理设备档案管理规范、准确，总帐、分户帐帐物相符（过程）一■项不合格扣1分；上级检查不合格，每次扣1分设备报废、报损、价让、馈赠符合规定，登计齐全（过程）不合格扣1-3分严格执行计量管理法规（过程）院内检查不合格每项扣1分；上级检查不合格，每项扣3分医用气体供应、负压吸引等保障满足临床需求（过程）不合格每次扣1分对手术室、ICU、供应室等科室空调维护保养满足科室需要（过程）不合格每次扣1分1.3.3.1.3.3.表10门急诊（20分）实施考评单位：医务处、护理部、财经中心科室名称考评内容扣分标准考评方法门诊部KPI:4个★对医院周会内容、每月门诊各项指标及医院相关规定要及时传达、培训（过程）未落实每次扣1分举报投诉检查★门诊显示屏、分诊等运行系统管理、更新及时（过程）未落实扣2-4分★负责收费核算室链式管理及惠民医疗资质审核（过程）未落实扣1-2分★对各诊室出诊人员资格、在位及病人对诊室投诉等情况具有监督管理职责（过程）未执行每次扣0.5分迟到、早退、未出诊每次扣0.5分就医流程合理、服务态度良好、就医环境整洁有序，病人按次序就诊（过程）不合格每次扣2分严格落实体检管理规定，体检系统运行正常，挂号收费档案符合要求（过程）不合格每次扣1分门诊病人网上参评率250%、满意率290%（月）每下降1%,扣0.2分对各诊室服务支持保障到位（过程）不合格每次扣0.2分按规定对科室慢性疾病、死亡病例监测、及时上报（月）不合格每次扣1分按规定进行计划免疫接种（过程）不落实每次扣1分按时、准确向军区上报大病、特病数据（过程）不合格每次扣2分对导医分诊管理（过程）出现挂号、收费、取药排队大于5人，每次扣1分，经管科负连带责任急诊科KPI:2个★急诊留观时间W48小时（月）不达标每人次扣1-3分，费用不计入科室收入★严格落实急诊病人收容管理规定（过程）违反一次扣5分，同时扣除绩效奖励1000元严格执行各级院前急救规定（过程）不合格每次扣1分急诊值班人员必须在岗在位，抢救病人及时到位（过程）不达标每次扣2分不及时出诊每次扣1分合理医疗，严格落实目录外用药、耗材审批制度（过程）未落实每次扣0.5分

续表13科室名称考评内容扣分标准考评方法收费室KPI:2个★做好医院“窗口”服务，满意率290%（月）出现投诉每次扣1-3分，每下降1%扣0.2分举报投诉检查测评★地方自费病人门诊IC卡充值率达到60%（月）不达标扣1分，医务处、财经中心负连带责任扣0.5分严格军免公用卡管理，按上级要求办理，项目填写准确、齐全；建立登记制度，做到帐卡相符（过程）不合格每次扣2—5分出现弄虚作假，费用全部从绩效奖励中扣除信息录入准确（过程）不合格每项扣0.5-2分划价及时准确，对科室收费监控到位（过程）不合格每次扣0.5-2分费用减免、冲减帐务手续齐全，记录完整，定期报告，对科室负数冲账进行监督检查（过程）不合格每项扣1-3分所收费用日结日清（过程）不合格每次扣1-3分帐款相符（过程）不合格扣1-2分，差额从绩效奖励中扣除收费后开据正式发票（过程）不合格扣1-2分，按5倍金额从绩效奖励中扣除核算室参照参保、参合病人管理办法对出院病案费用和诊断证明进行审核（过程）不合格每次扣0.5-1分按时上报单病种病人的费用管理报表（过程）不合格每次扣0.5-1分1.3.4.1.3.4.表11信息科（20分）1.3.4.1.3.4.表11信息科（20分）实施考评单位：机关各部门考评项目考评内容扣分标准考评方法信息职责管理（过程）对各科室的信息管理和网络安全负有专项监督检查和指导职责，科室不达标，信息科负连带责任不合格每次扣1-2分举报投诉检查统计病案图书管理（过程）KPI:1个★数据监控、统计、汇总、分析、上报及时准确，为领导机关提供建议和决策依据不合格每次扣1-5分网上监控现场查看抽查资料及时准确地按规定归档、保管和提供病案，监督指导临床科按规定整理和提交病案，不合格负连带责任电子图书馆实行动态维护，满足科研需要按规定收集整理全院相关信息资料，及时、准确为各级各类人员提供信息服务视频通信服务保障管理（过程）KPI:1个★外网、内网、触摸屏、大展示屏宣传信息准确、及时，外网、内网每日更新内容，满足医院宣传需要，对科室信息工作进行监督、指导不合格每次扣1-5分举报投诉检查指挥中心会议保障及时到位医学摄影资料保存完整；电教保障及时、到位按时完成远程教学、远程会诊、远程会议任务保证通信畅通；电话机和通信线路出现故障维修及时发现一次不合格扣1分，3分钟内无法接通发现一次扣1分现场查看调阅资料话务员服务文明、热情、周到服务态度差发现一次扣1分固定电话使用符合规定，禁止私自安装电话，私自串、接、撤、移电话发现一,例违规扣1分网络信息技术保障（过程）KPI:3个★在用软件版本统一，使用权限与本职工作一致，引进、报停软件按规定审批不合格每次扣1-5分现场查看调阅微机记录、严格执行后台数据库修改、审批、登记、调阅、查询、维护管理制度，维护数据安全，严禁泄露相关医疗数据、对科室使用软件要定期维护，及时维修，确保科室需要终端软件正常运行，故障及时排除查出科室私自安装软件、游戏，负连带责任配发软件及时使用医保信息按规定每日上传和下载表12临床护理病区（20分）实施考评单位：护理部考评项目考评内容扣分标准考评方法护理核心制度（过程）（10分）KPI:1个★收容管理未执行《跨病区收治制度》；危重病人未按规定调整收治在主病区；跨科收治病人未经认证或经过认证的病区有床拒收病人，每起扣0.5-2分现场检查查对制度未按规定执行查对并签名，每次扣0.5-1分查房制度未参加科主任查房，每次扣0.5分未按规定每月组织2次病区护理教学查房，少一次扣0.5分危重伤病员抢救制度病区无抢救预案扣0.5-1分护士对抢救预案不熟悉扣0.2-1分危重伤病员抢救护士长无故未到场，每例扣0.2-1分护理安全管理制度未落实《病人十项安全目标》细则，一项0.5分褥疮管理制度未执行每起扣0.5-1分消毒隔离制度一项不合格扣0.5分分级护理制度一项不合格扣0.5分护理质量（8分）KPI:2个★急救物品完好率100%（月）一■项不合格扣0.5-1分★无菌物品质量100%（月）一■项不合格扣0.5-1分病区管理质量（过程）一项不合格扣0.5分基础护理质量（过程）一项不合格扣0.5分危重病人护理质量（过程）一项不合格扣0.5分护理技术操作质量（过程）一项不合格扣0.5分护理文书质量（过程）一项不合格扣0.5分健康教育知晓率280%（月）不达标扣1分，病人不了解疾病相关知识及医院相关制度扣0.1分护理工作效率（月）（2分）KPI:1个★护理病区床位使用率290%每下降1%扣0.2分

表13非临床护理病区（20分）实施考评单位：护理部护理病区考评内容扣分标准考评方法门诊护理组（过程）门诊护理质量不合格每项扣0.5-5分现场检查急诊护理组（过程）急诊护理质量供应中心（过程）供应室质量手术室护理组（过程）手术室质量辅医中心（过程）KPI:2个★陪送、陪检未按要求护送病人，每次扣0.5-1分★陪护中心管理住宿区干净整洁、住宿前与科室沟通确认身份，手续登记齐全、床位使用保证在96%，不合格每次扣0.5-1分；未登记每次扣0.5分岗位设置实行24小时双人值班制，满足临床需求，不合格每次扣0.5分取送标本满足临床需求，不合格每次扣0.2分复印病历并登记认真核对所需证件，登记，病人满意，不合格每次扣0.2分，由此引发纠纷扣1-3分物品发放根据科室、病人需求10分钟内下送物品到科室及病人床旁。不合格每次扣0.2分经济管理帐物相符、帐目清楚、无私收费及乱收费现象，违规按照发生金额10倍罚款，并扣0.5-2分送药工管理满足临床需求，不合格每次扣0.2分科室反馈问卷调查病区护士长及药房满意度295%，每下降1%扣0.2分注：临床、非临床护理病区工作质量标准细则详见附表、1.4.1.4.政工质量（10分）1.4.1.4.政工质量（10分）表13制度管理（5分）实施考评单位：政治处考评项目考评内容扣分标准考评方法制度管理（过程）（6分）KPI:3个★学习教育按医院计划组织落实不落实每次扣0.5分检查资料投诉★严禁发生收受药材回扣和收受患者红包、礼物等医德医风问题查实违规每例次扣3-5分，对个人进行严肃处理，安排转业或解聘★按规定程序聘用、解聘人员不落实每次扣0.5分检查支部每周五下午进行学习教育和党团活动不落实扣0.5分查相关记录和登记支部每季召开一次支委会，分析总结人员思想、医德医风、安全稳定、为兵服务、计划生育情况支部每半年或按工作阶段，向党员大会作工作报告和自身建设情况报告支部每年召开一次民主生活会，进行一次党员民主评议团支部、军人委员会组织健全，作用明显，有教育、有活动“两支队伍”和“一带四”五人互助组有活动、有记录；骨干作用明显、人员思想底数清楚每次学习教育笔记科室人员不少于1页、领导机关干部不少于2页，心得体会每季不少于1篇（1500字）不落实每人次扣0.2分；支部未按计划组织学习，每次扣1分检查相关登记组织考试、随机抽查科室主要领导或骨干组织积极参加全院和各支部组织的学习教育，到课率达到80%以上严格落实请销假制度不落实每项扣0.5分，发生政治问题扣2分检查核查考评无违反政策规定的人和事按要求上报转业对象，并积极做好工作计划生育政策法规、科普知识学习笔记每月不少于1次不落实每项扣0.5分检查考核结婚2个月内建立《计划生育个人档案》随机抽查生育2个月内填写《只生一孩志愿表》有具体的安全防范措施，及时传达医院安全教育指示要求，积极开展经常性的安全教育不落实扣0.2分随机抽考检查原始记录询问核查科室文化结合科室实际开展特色文化建设，并有明确措施不落实每项扣0.3-1分网页维护每周有新内容积极参加院内组织的各项文体活动，科室文化设施处于良好使用状态1.5.1.5.后勤行政（10分）表14效果管理（5分）实施考评单位：政治处考评项目考评内容扣分标准考评方法效果管理（过程）（4分）KPI:1个★支部战斗堡垒作用明显，无不团结的人和事，无推诿扯皮现象发现一■起扣1-3分事件记录询问核查人员思想稳定，关系融洽，无吵架斗殴、乱告状以及其他过激言行的现象。人员没有旷工、超假误假等现象执行上级指示命令坚决，完成任务效果好，无借故推诿、延误或拒不执行等现象无被军地各级或新闻媒体通报批评的现象；无受处分的个人或集体，无其他方面不良影响视情节轻重扣1-3分转业干部按时离队报到不按时报到每人次扣1分1.5.1.表15后勤行政(10)实施考评单位：院务处考评项目考评内容扣分标准考评方法行政管理（过程）（2分）KPI:1个★及时发现并处理工作环境中存在的事故苗头和安全隐患不合格每次扣0.5-1分现场检查查看登记本卫生干净整洁，物品摆放有序在禁烟区吸烟或发现有烟头、杂物扣0.5分；室内物品摆放混乱扣0.5分营房社会化管理（过程）（6分）KPI:1个★确保物业保障的设施设备正常使用，及时报修并有相关记录设施设备出现问题，不及时报修扣0.5分；违规使用电器发现一次扣0.5分，造成电路损坏扣1分正确使用空调发现违规一次扣0.5分；营产营具使用造成营具丢失、被盗、或故意损坏，等额赔偿并扣1分；营产、营具帐目与实物不符合扣0.5分节约用水用电发现常流水、常明灯一次扣0.5分；用水设施损坏不及时报修一次扣0.5分住房管理违规住房，扣本人所在科室1-3分；分配住房不在规定时间内搬迁，扣相关科室0.5-2分被服管理（过程）（2分）妥善保管卫生被服丢失、损坏等额赔偿并一件次扣0.5分现场查看检查保持卫生被服清洁卫生被服不干净、不及时换洗发现一次扣0.5分注:①出现严重丢失、被盗、失火等行政事故案件，每次扣10分,年度评选先进一票否决，并按相关规定追究科领导及当事人责任。②走廊、过道等公共场所按各科室和病区所在位置划分责任区，区域内灯具、玻璃、门窗等设施由责任单位负责维护，质量考评落实到责任科室。1.6.1.6.财经管理（10分）1.6.1.6.财经管理（10分）1.6.1.表16财经管理（10分）实施考评单位：财经中心考评项目考评内容扣分标准考评方法经济管理（5分）KPI:4个★欠费管理（过程）对无特殊原因（软件或支票转帐等问题）及相关领导审批的病人欠费，财经中心从绩效奖励中按临床科：护理病区=9：1的费用比例先行结帐，并扣除0.5-5分，待科室催交病人结帐后，全额返还科室收费室每月5日前将上月欠费病人情况与科室核准，将欠费明细表上报经管科★负数冲帐管理（过程）科室未经审批自行进行费用冲减，发生金额从绩效奖励中扣除，并扣0.1-3分每季进行相关数据核查★机关职能部门及科室成本费用录入准确及时（月）每月10日前未完成上月成本及质量数据录入，每延误一小时扣0.5分；不准确每项扣1分网上数据★机关、科室均有完整的经济管理方案并严格落实（过程）没有方案扣2分未落实扣0.5-3分质控科经管科联查费用录入及时、准确，遵从诊疗项目要求（过程）不合格每项扣0.1-1分多收、少收、漏收费用，全额从责任科室绩效奖励中扣除数据核查在门诊需多次治疗病人，需将费用充值到IC卡中，每次挂号、刷卡交费（过程）科室给未挂号病人治疗，一经查实每例扣0.5-1分，私自收取病人押金，全额从责任科室扣除质控科经管科联查收费室对特殊费别（军人、包干、医保、新农合等）严格验证，按病人身份进行费别准确录入相关信息，科室及护理病区验证、核实后进行诊疗、检查（过程）不合格，相关科室、病区承担医院损失全额费用，同时扣除责任科室0.5-2分质控科护理部经管科联查财务管理（过程）（2分）KPI:1个★借款及时归还借款超过两个月，扣0.5-1分查借条药材、设备、其它物资采购人库后及时挂账不及时每次扣0.5分看开票时间医疗收费日清日结不合格每次扣0.5分微机提取物资管理（3分）KPI:3个★各二级库采购计划合理、及时（过程）出现断挡、积压或调剂不力，扣0.5分；临时计划超过计划品种1%时，扣0.5分按计划统计★严格执行《医院固定资产管理办法》相关规定（过程）不符合规定，扣0.5分检查★科室按规定引进药品、卫材等，并在协议规定期限内用完（过程）不符合规定每次扣0.5分；未使用完引进品种造成失效报废者，全额从绩效奖励中扣除严格执行退换、报废制度（过程）按规定程序审批，不符合规定扣0.5分各二级库应严格落实出入库及库存管理规定，保证库存合理，防止积压、报废（过程）库存不合理，扣0.5分；因管理不当造成报废者，全额从绩效奖励中扣除每季度检查各二级库物资帐物相符，流向清楚（月）每月进行物资盘点，保证帐帐、帐实相符，流向记录清楚，不符合规定扣0.5-1分每月检查严禁未经物资管理部门批准擅自引进、购买、销售药品、材料及试剂等（过程）违规扣1-3分，按发生金额的5-10倍从绩效奖励中扣除，药剂科、物资科负连带责任扣0.5-1分科室反馈检查严格执行耗材相关管理规定（过程）不符合规定，扣1-3分检查1.7.机关工作（100分）1.7.1.表17共同部分实施考评单位：院首长及科室考评项目考评内容扣分标准考评方法考核频率强度（过程）严格按制定的考评内容对科室进行质量监控，月考评内容：每月使用频率280%,月考评内容须考评到所有受监控核算单位；过程考评内容:每季度使用频率290%每下降1%,扣0.2分每漏死角一处扣1分，质控科负连带责任扣1分数据通报结果落实过程记录执行能力（过程）按时、按要求完成医院领导、部门领导交办的各项工作，4小时复命不落实每次扣0.5分，落实不力扣2-4分结果落实部门数据统一■（过程）人力、财务、物力资源数据一致不落实每次扣1-5分过程监控对科室的缺陷指标，机关根据情况及时开具的不合格报告，并要求科室制定整改措施并及时反馈不落实每次扣1-3分接待流程（过程）按规定接待来宾，并做好登统计不落实每次扣0.5-2分受控文件（过程）受控文件管理规范不落实每次扣0.5-2分1.7.1.7.#.表20院务处（20分）部门名称考评内容扣分标准考评方法行政办公室（过程）（5分）严格落实油料管理规定和医院车辆派遣规定；及时组织驾驶员对车辆进行维修保养，确保车辆技术性能良好落实不力每次扣0.1-0.5分结果落实组织驾驶员开展各项教育整顿，每月20日组织警示教育日活动，确保行车安全未落实每次扣0.1-0.5分查看实施计划维护营院秩序，协助医务处做好医疗纠纷的处理工作，派出所要发挥职能作用，做好上级首长来院的安全保卫工作落实不力扣0.1-1分结果落实组织开展士兵套改、转业、退伍等工作，上报军事实力，严格落实保密室管理规定，严格落实文件、公章使用管理规定延误、漏报扣0.1-1分上级机关反馈意见，院、处领导评价按时进行行政查房，及时解决科室提出的问题未落实每次扣0.5分结果落实教育监督士兵遵守条令条例和各项规章制度，“生活、训练、工作、战备”秩序正规出现一一例违规违纪扣0.5分结果落实和现场检查营院安全无事故，严防医托发现一起扣0.5分现场检查、举报社会化管理办（过程）（5分）严格落实成本核算制度，帐目清楚，公开透明有少扣、漏扣一次扣0.1—0.5分；未按标准执行，每次扣0.1—0.5分院领导及部门评价科室反馈投诉物业保障及时有效，达到合同要求；科室与居民的满意率290%;物业管理、房屋出租、水电暖等费用管理清楚每起投诉扣0.1—1分；满意率每降低1%扣0.2分；费用发生差错从绩效奖励中全额扣除对社会化服务单位付费审批时，须附带科室及部分对其考评情况明细，按考评情况须对款额进行核减不落实扣1-2分严格落实住房管理规定，住房管理软件数据准确，房屋分配公开透明数据不准确一人、一房各扣1分违规一■起，扣1-5分院内维修及时，价格公平合理，及时公布出现院外维修一起扣0.1-1分营产、营具管理帐物相符、登记齐全，采购及报废规范不规范每次扣0.5分消防管理符合规定要求违规一■次扣0.3分；业务部门检查发现一■起扣0.5分院领导及部门评价抽查及时对营院绿化、灯光等进行动态管理落实不到位，每次扣0.5分院领导及部门评价现场抽查污水处理符合行业要求，帐物清楚监控、管理不到位，每次扣0.5分病区、公寓、宿舍温度达到物业合同要求温度每降低1℃扣0.5分电梯、空调、纯净水、避雷针等专用设备满足临床需要因管理维护不及时每发生一起故障扣0.5分，直接损失从绩效奖励中扣除水电管理规范，无长明灯、常流水现象，及时维护灯箱、霓虹灯等照明设施处理不及时，每发现一•次扣0.5分设备设施及水、电、暖满足临床需要，满意率290%不合格每降低1%扣0.2分综合评价现场检查保持公共环境卫生干净、整洁落实不到位，每次扣0.5分市场运营办（过程）（5分）被服供应、管理及使用满足科室要求发生一■起扣0.1—1分院领导及部门评价、举报洗衣班洗涤供应满足临床需要、价格合理未落实扣0.1—1分科室反馈、举报餐饮管理符合要求发生一起食物卫生问题每次扣0.1—1分院领导及部门评价科室反馈新建办（过程）（5分）组织各厂家及施工单位按施工进度及质量进行施工，并严格按合同及相关程序付款落实不力扣0.5分院领导评价结果落实严格按照国家规定、标准施工，确保人员和设施安全生产安全问题每次扣0.1-1分新建工程竣工后，在保修期内出现工程质量问题，接到通知后及时维修延误维修的扣0.1-0.5分新建工程材料进场并按相关程序对材料进行复检，并严格按管理手续办理发现一例扣0.5-1分新建工程达到合格要求，科室与居民的满意率290%每起投诉扣0.1-0.5分；满意率每降低1%扣0.5分

表21护理部（20分）项目名称考评内容扣分标准考评方法质量管理（过程）（6分）护理质控组联查、护士长夜查房、护理部晨间查房落实未落实一次扣0.1-0.5分查阅资料病区反馈按时录入绩效考评数据未落实扣0.1-0.5分提取网上信息每月对护理工作进行分析、讲评未落实扣0.1-0.5分院领导评价查阅资料每月进行一次病人满意度调查，并进行分析、讲评、整改未落实扣0.1-0.5分查阅资料病区反馈执行病区收容管理跨科收容准入制度未落实扣0.1-0.5分供应室、辅医中心工作满足临床需要，帐物清楚，供应室对科室物资材料使用监管有力发现一起扣0.1-0.5分院领导评价举报投诉科研管理（过程）（3分）指导科室完成护理论文、科研课题，每季度公布情况未落实，扣1分查阅资料护理人员外出参加学术活动规范发现一次违规扣1分训练管理（过程）（8分）在职护士培训达标率达到90%以上不达标扣0.1-0.5分护理网页、护士在职在线培训系统及时维护、更新未落实扣0.1-0.5分系统查看按计划组织护理学术活动落实不力扣0.1-0.5分结果落实督促、检查、指导“三生”的临床教学情况和日常管理未落实扣0.1-0.5分实地检查病区反馈严格审核“三生”准入资质未落实扣0.1-0.5分协助人力资源科做好文职护士招聘及年度续聘业务考试工作未落实扣0.1-1分结果落实严格落实进修、实习护士管理制度，按规定签署进修协议未落实扣0.1-1分出现一次劳务纠纷扣1分实地检查病区反馈每年按时组织护士执业考试报名及执业证书注册工作未落实扣0.1-1分结果落实聘护管理（过程）（3分）聘用护士宿舍管理正规有序，帐目清楚发生问题一起扣0.1-1分现场查看查阅资料严格执行聘用护士准入制度，定期组织待聘护士综合素质考评未落实扣0.1-1分落实结果病区反馈

表22财经中心（20分）部门名称考评内容扣分标准考评方法经济管理科（过程）（10分）收费挂号管理规范，服务满意度达90%以上；资金管理安全，费用日清月结满意度每降低1%，扣0.2分，出现一起病人投诉扣1分；出现资金问题，扣2分举报投诉检查成本核算及时、准确，绩效工资按时发放；每月完成一份绩效分配情况分析报告；每季、半年、年度至少完成一份全院各科室效益分析报告；对全院收费、成本录入、绩效方案、绩效分配及落实情况有监督、检查、指导职责不合格每项扣0.1-1分，未履行职责负连带责任扣1分物价管理符合要求，满足市场开拓及医疗工作正常运行不合格每项扣0.1-1分，未履行职责负连带责任扣0.1-1分无挂号、收费、取药排长队现象出现一■次扣1分对列支科室成本的报销票据要严格审核记录，并及时准确录入不合格每项扣0.1-1分对特殊费别（军人、包干、医保、新农合等）病人就诊的整个过程身份确认、费用收取进行追踪管理和监督检查，监督惠民医疗执行情况未落实审查，出现不合格，承担医院损失费用的30%，并扣0.1-1分财务科（过程）（5分）严格票据审核不合格每项扣0.1-1分结果落实监督合同履行情况，报销票据附分期支付清单出现超付全额从绩效奖励中扣除，并扣1-5分按季度、年度定期对医院财务指标进行分析，向院党委报告经费使用情况未按时完成扣0.1-0.5分根据医院领导审批权限和各部门的经费支出预算进行报销或预付款项的划拨未落实扣0.1-0.5分院领导评价科室反馈严格现金出库手续，及时清点库存做到日清月结，保证帐款相符未落实扣0.1-0.5分按月核对银行账目未落实扣0.1-0.5分院领导评价物资科（过程）（5分）严格按规定要求采购，质量记录齐全；采购物资无假冒、伪劣不合格每项扣0.1-1分举报投诉检查流程、账物管理规范，账物相符不合格每项扣0.1-1分结果落实供应满足临床需要不合格每项扣0.1-1分对全院物资管理履行监督指导职责，未履行职责负连带责任不合格每项扣0.5分举报、投诉检查动态掌握全院物力资源，月有盘点报告，年度有清点报告不落实一次扣1分，各二级库出现一起错误扣1-3分检查相关登记固定资产管理规范，定期清查，严格资产报废淘汰管理不合格每项扣0.1-1分结果落实

第二章指标体系临床科主要效率指标表23内科系效率指标科室名称平均住院日（W天）住院药费构成比W%门诊药费构成比W%药材构成比W%军免地方脑血管病科1330555557神经修复科1330555557疼痛科1330555557干细胞移植科1330555557新生儿科640553057普通儿科640553057放疗病区组1839503655化疗一科1839503655化疗二科1839503655干部一科1837555257干部二科1837555257胃肠内科935504252肝胆内科935504252皮肤性病科1333556557感染疾病一科1633556257感染疾病二科1633556257软伤科3220403552中毒治疗科1238555059呼吸一科1040555057呼吸二科1040555057肾脏病科1335555057风湿免疫科1335555057心血管一•科1035434663心血管三科1035434663

空勤科1035434663血液科1835504055内分泌科1335554559内科合计12355047582.1.2.2.1.2.表24外科系效率指标2.1.2.2.1.2.表24外科系效率指标科室名称平均住院日（W天）术前平均住院日（W3天）住院药费构成比W%门诊药费构成比W%药材构成比W%军免地方妇科7315303835产科7315303835耳鼻咽喉一科8322323338耳鼻咽喉二科8322323338口腔修复科30口腔一科113223250口腔二科113223250眼一科8322323055眼二科8322323055肝胆外一科8315354042肝胆外二科8315354042胃肠外科10320404255关节一节二柱一柱二柱三足外尿外一科12420304042泌尿外二科12420304042烧伤一科16623406545烧伤二科16623406545腺体及血管外科8315354042神外二科16335353555脑血管外科16335353555神外一科16335353555癫痫外科16335353555心血管外外学美容科15麻醉一科20麻醉二科20外科合计12320353849注：（1）目标值测算：依据加权移动平均法得出科室效率指标目标值。（2）部分新成立科室根据实际情况进行单独测算。综合质量评价指标服务质量指标.员工对医院管理组织机构和领导工作满意度三80%.患者、医师与护理人员对辅诊科室服务满意度三90%.患者、医务人员对医院后勤服务满意度三90%.社会对医疗服务满意度三90%.为兵服务满意率三95%.网上咨询24小时答复率100%.年门急诊患者中外埠患者比例三15%.年出院患者中外埠患者比例三30%医疗质量指标.医疗过失行为报告率和医疗事故报告率100%.临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例三60%.全麻插管病人ICU监护率三80%.入出院诊断符合率三95%.手术前后诊断符合率三95%.临床主要诊断、病理诊断符合率三60%.急诊第一诊断与出院第一诊断符合率三90%.疑难病症好转率三90%.无菌手术切口甲级愈合率三97%.无菌手术切口感染率W0.5%.麻醉死亡率或0.02%.尸检率三15%.传染病报告率