损伤病人的护理(王红霞)

第一节：创伤病人的护理第二节：清创术与更换敷料第三节：烧伤病人的护理课程内容第四节：咬伤病人的护理目前一页\总数九十七页\编于十九点第一节创伤病人的护理★闭合性和开放性创伤的概念及意义★简述伤口修复过程和影响修复的因素学习目标目前二页\总数九十七页\编于十九点1234一、损伤的定义各种致伤因子作用于人体，造成组织结构破坏和生理功能障碍统称为损伤。目前三页\总数九十七页\编于十九点1234.物理性损伤化学性损伤生物性损伤1.机械性损伤机械性致伤因子所造成的损伤，如撞击伤、重物挤压伤、刀割伤、枪弹伤等物理性致伤因子所造成的损伤，如电击伤、烧伤、冻伤等3.化学性致伤因子所造成的损伤，如强酸、强碱、毒气等4.生物性致伤因子所造成的损伤，如犬、毒蛇、毒虫等病因及发病机制目前四页\总数九十七页\编于十九点概念：机械性损伤又称创伤，多见于工伤、交通事故、自然灾害和战伤等，是临床上最多见的损伤。思考题？目前五页\总数九十七页\编于十九点创伤=损伤？请思考：۩是损伤的一种۩特指机械性损伤۩也是最常见的一种损伤创伤目前六页\总数九十七页\编于十九点一、按致伤因素分类：烧伤、冷伤、挤压伤、刃器伤等。二、按受伤部位分类：颅脑伤、胸部伤、腹、骨盆、脊柱脊髓和四肢伤等。三、按伤后皮肤完整性分类：（一）闭合性创伤：受伤部位的皮肤或粘膜仍保持完整，无开放性伤口，多由钝性暴力所致。

创伤分类1、挫伤：皮下组织，筋膜、肌肉，脑胸、腹内脏等。2、扭伤：关节部位，关节囊、韧带、肌腱等。3、挤压伤：人体肌肉丰富部位，受暴力大范围挫压或长时间挤压所造成的损伤。4、爆震伤：又称冲击伤，是由爆炸产生的冲击波形成的高压及高速气流所致。体表多无明显损伤，胸腔、腹腔内脏、耳鼓膜、可发生出血、水肿。常见的种类目前七页\总数九十七页\编于十九点（二）开放性损伤：受伤的皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织与外界相通。四、按伤情轻重分类：轻、中、重。1、擦伤：皮肤被粗糙物擦过所致，是最轻的损伤。2、刺伤：因尖锐器械戳穿导致，创口小而深，有利于厌氧性菌的生长；3、切割伤：利器切割所致，伤口边缘整齐；4、裂伤：因钝物撞击导致，伤口边缘不整，周围组织损伤较重；5、撕脱伤：外力将皮肤、皮下组织等剥脱分离所致；6、砍伤：为刃器造成，伤口较深，多伤及骨；7、火器伤：因高速的子弹、弹片击中人体所致。常见的有：目前八页\总数九十七页\编于十九点擦伤切割伤裂伤刺伤目前九页\总数九十七页\编于十九点挫伤扭伤挤压伤冲击伤目前十页\总数九十七页\编于十九点目前十一页\总数九十七页\编于十九点目前十二页\总数九十七页\编于十九点病理生理1、局部反应1、纤维蛋白充填（炎症反应期）：伤口局部组织出现炎症反应：先由血凝块和纤维蛋白充填创腔，然后，炎症细胞和酶类作用下清除受损和坏死组织，继之，成纤维细胞和血管内皮细胞增生，此期时间约3～5天。2、细胞增生（组织增生和肉芽形成期）：细胞增殖与肉芽形成：新生的毛细血管与成纤维细胞共同构成肉芽组织，充填伤口。一般浅表损伤由上皮细胞修复，但大多数软组织损伤需要通过肉芽组织形成来完成。一般约需1～

2周。3、织织塑形期：经多种酶的作用，使过多的瘢痕组织分解、吸收，余下的则软化，以适应功能上的需要。肉芽组织变成坚韧的瘢痕组织，此期约需1年。3、组织修复2、全身性反应目前十三页\总数九十七页\编于十九点

充填期增生期塑形期（3-5d）（1-2w）（约1y）

创伤的修复炎症反应阶段肉芽形成阶段组织塑形阶段目前十四页\总数九十七页\编于十九点影响伤口修复的因素：（1）全身因素：（2）局部因素：

1）年龄、

2）营养不良

3）慢性消耗性疾病

4）药物伤口血肿异物缝合不良感染(是最常见原因)引流不畅等。目前十五页\总数九十七页\编于十九点创伤愈合类型：（1）一期愈合:组织修复以原来细胞为主（又称原发愈合）、（2）二期愈合：以纤维组织修复为主（又称瘢痕愈合）。目前十六页\总数九十七页\编于十九点组织修复以同类细胞为主，伤口经缝合后，边缘整齐、对合良好，愈合只有少量疤痕组织。一期愈合目前十七页\总数九十七页\编于十九点二期愈合组织修复以纤维为主，伤口较大（未做处理）或并发感染，通过肉芽组织增生及伤口收缩达到愈合，愈合时间长，外观、功能不及一期愈合。目前十八页\总数九十七页\编于十九点一、局部表现：①疼痛；②局部肿胀；③功能障碍；④伤口或创面。⑤伤口并发症：伤口出血、伤口化脓性感染、伤口裂开。二、全身表现，见于创伤较重者。①发热：创伤后因内部出血、组织坏死等可致发热，一般不超过38.5℃；②生命体征变化；③其它，如食欲不振、乏力、尿少、体重下降等。④并发症：特异性感染：破伤风、气性坏疽、创伤性休克、急性肾功能衰竭、成人呼吸窘迫综合症。临床表现目前十九页\总数九十七页\编于十九点1、实验室2、穿刺、置管冲洗等。3、影像学检查辅助检查目前二十页\总数九十七页\编于十九点1、全身治疗：1、全身治疗：支持疗法、抗生素应用、注射TAT等。2、局部治疗治疗原则目前二十一页\总数九十七页\编于十九点治疗原则（2）有感染现象控制感染、

换药尽早二期愈合。2、局部治疗：（1）开放性：尽早清创争取一期愈合。治疗原则目前二十二页\总数九十七页\编于十九点1、详细询问病史。2、密切观察全身情况和局部表现，协助医生作好实验室检查、各种穿刺术等。3、。心里社会状况。护理评估目前二十三页\总数九十七页\编于十九点1、疼痛2、皮肤完整性受损3、体液不足4、焦虑或恐惧5、潜在的并发症护理诊断/问题目前二十四页\总数九十七页\编于十九点1、病人主诉疼痛减轻2、伤口清洁引流通畅、感染危险减少3、营养体液平衡正常4、病人情绪稳定5、损伤并发症及时发现及时处理护理目标目前二十五页\总数九十七页\编于十九点一、现场急救包括现场急救和急诊室的早期救治。要求判断快、抢救快、转送快（三快）。护理措施目前二十六页\总数九十七页\编于十九点救治工作原则：保存生命第一，恢复功能第二，顾全解剖完整性第三。抢救生命，优先处理危及生命的紧急情况。判断伤情维持呼吸道通畅迅速有效止血循环支持，有效扩容严密包扎、封闭体腔伤口妥善固定骨折、脱位安全转动病人目前二十七页\总数九十七页\编于十九点软组织闭合性伤的护理

（1）局部制动（2）早期可用冷敷（减少渗出）后期热敷（促进吸收）（3）酌情应用中西药物（4）病情稳定用理疗、按摩、功能锻炼。

目前二十八页\总数九十七页\编于十九点软组织开放性伤的护理

（1）术前准备：（2）配合医生进行清创术：

清创时机：伤后6～8小时内，清创术的最佳时机。头面部创缝合时限可延长至伤后12小时或更长。目前二十九页\总数九十七页\编于十九点（3）术后护理

1、密切病情观察：伤口情况、肢端血运。注意点：（1）伤口有否感染征象（2）肢端皮温、颜色、A搏动2、加强支持疗法：高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食。3、预防感染：抗生素的应用、破伤风抗毒血清应用。4、心理护理：安慰病人，稳定情绪。5、功能锻炼：早期活动，肢体锻炼。目前三十页\总数九十七页\编于十九点救护车来临之前病例分析张女士骑车过街时不慎被汽车撞伤摔倒在地，面色苍白、精神紧张、痛苦呻吟，右侧大腿有一开放伤口，出血不止，大腿变形，但未见骨质外露。肇事司机呆立一旁，不知所措。此时，护士小陈刚好放学路过，见状上前救护。如果你是小陈，你会怎么做？目前三十一页\总数九十七页\编于十九点处理和护理创伤，尤其是严重创伤的紧急救护是对医护工作者整体能力的考验和挑战。急救的首要目的是争分夺秒地抢救生命，优先处理危及病人生命的紧急问题。第一保存生命，第二恢复功能，第三顾全解剖完整性目前三十二页\总数九十七页\编于十九点创伤救护五大技术——心肺复苏、止血、包扎、固定、搬运一现场急救创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运目前三十三页\总数九十七页\编于十九点创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运1.抢救生命：ABC原则，即是对气道（airway）,呼吸（breathing）,循环（circulation）的支持。先抢救心搏骤停、窒息、大出血、张力性及开放性气胸、休克等特别危及生命的伤员。目前三十四页\总数九十七页\编于十九点创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运2.有效止血：对于外出血可用直接压迫法、指压法、加压包扎法、填塞法、止血带法（记录加压时间做好明显标志），对于内脏大出血者要紧急手术处理，并应用输液、输血等措施恢复循环血容量，改善心功能目前三十五页\总数九十七页\编于十九点创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎.肢体骨折或脱位可用夹板固定，要超关节可靠固定对于开放性骨折，骨折断端一般不回纳疑有颈椎骨折须用颈托固定。目前三十六页\总数九十七页\编于十九点创伤救护判断病情抢救生命有效止血,维持循环功能保护脱出的脏器包扎伤口、妥善固定骨折转运迅速：先联系好医院或急救中心。安全：在搬运和转运过程中应避免创伤，更应防止医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。目前三十七页\总数九十七页\编于十九点1、按急救顺序，对机械性损伤患者最先采用的措施是：A重点检查B包扎伤口C抢救生命D止血输血E固定、搬运2、清创术的最好时机是伤后：A6~8小时内B8~10小时C10~12小时内D12~16小时内E24小时内练习目前三十八页\总数九十七页\编于十九点3、创伤的分类和病理生理1.闭合性损伤与开放性损伤区别是（）

A皮肤完整性B致伤因素C受伤部位

D伤情轻重E发病原因4、下列属于闭合性创伤的是（）A挤压伤B擦伤C刺伤D裂伤E火器伤思考练习目前三十九页\总数九十七页\编于十九点5、容易引起高钾血症和急性肾衰竭的创伤是（）A挫伤B挤压伤C扭伤D裂伤E火器伤6、创伤修复的哪个时期具有止血和封闭创面的功能（）A细胞增生期B组织塑形期C纤维蛋白充填期D细胞修复期E组织修复期练习目前四十页\总数九十七页\编于十九点

思考题：某农民在田间劳动时，不慎被竹片刺伤足底已6小时，伤口深约2.5cm,出血已止,污染较重,创缘稍肿胀,下列哪些处理是正确?1、冲洗消毒后包扎；2、清创后不予缝合3、清创后一期缝合；4、注射破伤风抗毒血清；5、给予抗菌药物；6、抬高患肢，限制活动。目前四十一页\总数九十七页\编于十九点第三节烧伤1、详述烧伤病人的护理评估内容，提出主要护理诊断。2、说出烧伤病人的急救要点，叙述休克期护理、创面护理和败血症护理措施。学习要点学习要点目前四十二页\总数九十七页\编于十九点烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。掌握：1、烧伤病人休克期补液疗法。2、吸入性损伤的诊断依据及护理。3、烧伤面积计算、深度的鉴别。重点难点重点难点烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。目前四十三页\总数九十七页\编于十九点熟悉：

1、烧伤病人的临床分期

2、烧伤病人的处理原则，创面感染的护理了解：烧伤的概念目前四十四页\总数九十七页\编于十九点皮肤结构图目前四十五页\总数九十七页\编于十九点烧伤定义：（病因）烧伤是由：热力（火焰、热水、蒸气、高温金属）约占80%电流、放射线、化学物质等引起皮肤甚至深部组织的损伤。目前四十六页\总数九十七页\编于十九点病理：1、局部变化决定于热力的高低和与组织接触的时间。较轻烧伤（表皮层）皮肤毛细血管扩张、充血炎性渗出、局部红肿。目前四十七页\总数九十七页\编于十九点较重的烧伤伤达真皮层、大量血桨样液体渗出，表皮与真皮间形成水疱，表皮细胞坏死。目前四十八页\总数九十七页\编于十九点严重烧伤伤达皮肤全层或更深层的组织，蛋白质凝固、炭化坏死皮肤成焦痂。目前四十九页\总数九十七页\编于十九点小面积的浅度烧伤：除疼痛外常无明显的全身反应。2、全身反应：主要取决于烧伤的面积和烧伤的深度目前五十页\总数九十七页\编于十九点面积大、深的烧伤，可引起下列的全身变化：3、红细胞的丢失C破坏、凝血1、血容量的减少休克2、能量的不足代谢、消耗4、免疫功能降低损伤目前五十一页\总数九十七页\编于十九点3、防治败血症及其他并发症。（二）治疗原则1、防治休克2、妥善处理创面（修复功能）目前五十二页\总数九十七页\编于十九点二、护理（2）其次了解既往史。护理评估：1、健康史主要了解：（1）致伤原因目前五十三页\总数九十七页\编于十九点

2、手掌法（小面积）2、身体状况：（1）烧伤程度估计：主要取决面积和深度1）面积的估计：

1、中国九分法目前五十四页\总数九十七页\编于十九点目前五十五页\总数九十七页\编于十九点目前五十六页\总数九十七页\编于十九点目前五十七页\总数九十七页\编于十九点中国九分法

目前五十八页\总数九十七页\编于十九点中国九分法为便以记忆，按国人体表面积划分为11个9%的等份，另加1%，构成100%的体表面积，即：

目前五十九页\总数九十七页\编于十九点中国九分法：头颈部1×9%=9发部3面部3

颈部3颈前部1.5颈后部1.5目前六十页\总数九十七页\编于十九点双上肢2×9%=18双手5双前臂6双上臂7目前六十一页\总数九十七页\编于十九点躯干3×9%=27腹侧13背侧13会阴1目前六十二页\总数九十七页\编于十九点人体体表面积中国九分法—————————————————部位占体表%占儿童体表%————————————————头颈9×1（发部3面部3颈部3）9+（12-年龄）双上肢9×2=18（手5前臂6上臂7）9×2躯干9×3=27（腹侧13背侧13会阴1）9×3双下肢9×5+1=46（双臀5大腿21小腿13足7）

46-（12-年龄）目前六十三页\总数九十七页\编于十九点部位所占全身体表面积(％)计算法(％)

头颈部头部

颈部

6

3

9(1个9)

双上肢上臂前臂手部

2X3.52X32X2.5

18(2个9)

躯干躯干前面躯干后面会阴

13131

27(3个9)

双下肢

(包括臀部)

臀部

大腿小腿

足部

2X2.5

(女性为2X3)2X10.5

2X6.52X3.5(女性为2X3)

46(5个9十1)

全身合计

100

100(11个9+1)目前六十四页\总数九十七页\编于十九点注：成年女性的臀部和双足各占6%成人妇女臀部:加1%双足:减1%返回目前六十五页\总数九十七页\编于十九点手掌法：（小面积）伤者本人（不论性别年龄）5指并拢后，一只手的掌面面积相当于体表面积的1%。目前六十六页\总数九十七页\编于十九点小儿烧伤面积的估计法

头颈部面积＝9+(12一年龄)双下肢体表面＝46一(12一年龄)目前六十七页\总数九十七页\编于十九点

Ⅲ度2）烧伤深度的估计：采用三度四分法：Ⅰ度Ⅱ度浅Ⅱ度深Ⅱ度目前六十八页\总数九十七页\编于十九点返回目前六十九页\总数九十七页\编于十九点深度局部体征局部感觉Ⅰ度（红斑）轻度红、肿干燥无水疱灼痛

浅Ⅱ-水疱大，去疱后创底潮湿Ⅱ度（水疱）鲜红水肿明显剧痛、感觉过敏深Ⅱ-可有小水疱，基底苍白、水肿干燥后见网状栓塞血管迟钝

Ⅲ度（焦痂）无水疱蜡白焦黄或炭化，质韧如皮革痂面可显树枝状栓塞血管消失不同深度烧伤的评估目前七十页\总数九十七页\编于十九点目前七十一页\总数九十七页\编于十九点3）严重性的估计：（1）面积（2）程度（1）小面积：

成人Ⅱ度面积：在15%以下

小儿Ⅱ度面积：在10%以下或Ⅲ度面积：在5%以下超过上述范围即属大面积烧伤（2）严重程度分类：见表（10-3）目前七十二页\总数九十七页\编于十九点

表10-3烧伤严重程度分类———————————————————————————————烧伤轻度中度重度特重度———————————————————————————————Ⅱ~Ⅲ度总面积＜10%10%~29%30%~50%＞50%Ⅲ度面积散在5%~9%10%~20%＞20%目前七十三页\总数九十七页\编于十九点目前七十四页\总数九十七页\编于十九点归纳：要求背出：1、烧伤面积计算：手掌法（小面积）

新九分法：口决：333，567，1313会阴1，

571321。2、烧伤深度：

三度四分法：各度的特征：3、烧伤的严重程度分类目前七十五页\总数九十七页\编于十九点选择题：男性，30岁、体重70Kg，烧伤后4小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为：

A右上肢浅Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

B右上肢深Ⅱ度，双下肢Ⅲ度

C右上肢浅Ⅱ度双下肢深Ⅱ度

D右上肢与双下肢均为深Ⅱ度

E右上肢Ⅲ双下肢深Ⅱ度问烧伤面积达多少？Ⅲ目前七十六页\总数九十七页\编于十九点2、7岁小儿双下肢（包括臀部）和左上肢烧伤，其面积是：A55%B50%C46%%D41%E37%3、右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛、其深度为AⅢ度BⅡ度CⅠ度D深Ⅱ度E浅Ⅱ度目前七十七页\总数九十七页\编于十九点4、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为A24%浅Ⅱ度B24%深Ⅱ度C25%浅Ⅱ度D25%深Ⅱ度E27%浅Ⅱ度目前七十八页\总数九十七页\编于十九点（2）病程分期估计（临床分期）大面积经过3期：1）休克期：伤后

6~8小时血桨渗出最快，伤后48小时达高峰

72小时后渐吸收烧伤休克是烧伤早期的主要并发症与死亡原因。1）休克期2）感染期3）修复期目前七十九页\总数九十七页\编于十九点2）感染期；创面存在随时可发生感染。注意点：伤后48~72小时，渗出液的吸收细菌、毒素入血、中毒症状——“创面脓毒症”细菌繁殖——败血症目前八十页\总数九十七页\编于十九点烧伤败血症是烧伤病人的主要并发症或死因。正确处理创面，防治感受染是整个病程的关键。3）修复期Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度目前八十一页\总数九十七页\编于十九点护理诊断1、疼痛2、皮肤完整性受损3、营养失调4、潜在的并发症5、焦虑或恐惧目前八十二页\总数九十七页\编于十九点预期目标（1）疼痛缓解（2）体液营养基本正常（3）并发症发生或对生命的威胁性减少（4）情绪稳定目前八十三页\总数九十七页\编于十九点护理措施1、现场急救（重点）2、门诊小面积烧伤病人护理3、住院大面积烧伤病人护理（重点）4、心理护理5、社区护理目前八十四页\总数九十七页\编于十九点3、住院大面积烧伤病人护理（1）休克期护理防治烧伤休克的重点是快速补液，迅速恢复有效循环血量。此期护理工作的中心是补液护理。此外做好保暖、镇静止痛保持呼吸道通畅，保护创面。目前八十五页\总数九十七页\编于十九点休克期护理1）补液量计算2）液体种类3）体液体分配4）观察指标1）补液量计算：（及时、快速、足量）伤后第一个24小时补液公式：胶体与晶体液=烧伤面积（Ⅱ、Ⅲ）×体重（Kg）×1、5ml+基础水分（2000ml）注：

1、5ml是指每1%烧伤面积额外丢失的量（儿童1、8ml、婴儿2、0ml）基础水分（儿童70~100ml/Kg、婴儿100~150ml/Kg）目前八十六页\总数九十七页\编于十九点例：某病人体重60kg,Ⅱ度烧伤面积50%，第一天应补液量为：胶、晶体液=50×60×1、5=4500ml,另加基础水分2000ml,共6500ml。某7岁小儿体重30kg，Ⅱ度烧伤面积50%，第一天应补液量为：胶、晶体液=50×30×1、8=2700ml+（80×30=2400）共5100ml目前八十七页\总数九十七页\编于十九点第2个24小时补液量：胶体与晶体一般为第一个24小时的半量。基础水分量不变。2）液体种类：胶体——血桨为首选晶体——平衡盐溶液为首选