啦放疗其他少收癌淋巴瘤

王汉渝中山大学肿瘤防治中心放射治疗科恶性淋巴瘤放疗

(MalignantLymphoma)主要淋巴结分区AJCC/UICC临床分期（2002）I期

单个淋巴结区域（I）

单个淋巴结外器官或部位（IE）II期

横膈同侧两个或多个淋巴结区域（II）局限侵犯一个淋巴结外器官或部位，并区域淋巴结受累，伴或不伴横隔同侧的其他淋巴结区域受累（IIE）

淋巴结受侵区域的数目可用下标注明。AJCC临床分期（2002）III期

病变侵及横膈两侧的淋巴结区域（III)可伴有一个结外器官或部位的局限侵犯（IIIE）或伴有脾脏侵犯（IIIS）或两者都受侵犯（IIIS+E）

III1：上腹部（肾静脉以上）受侵III2：中下腹部（肾静脉以下）受侵或上下腹部均有侵犯者。AJCC临床分期（2002）IV期弥漫性或播散性侵及一个或多个结外器官，伴有或不伴有相关的淋巴结受侵；或孤立性的结外器官侵犯，不伴有临近区域的淋巴结受累，但有远处部位的病变。任何侵及肝脏和骨髓的病变肺的结节性侵犯IV期病变的具体部位应注明。胃肠道淋巴瘤临床分期MF和SS的临床分期MF和SS的临床分期2008年WHO淋巴瘤分类（4th版）霍奇金淋巴瘤(Hodgkin’sLymphoma)(Hodgkin’sDisease)（霍奇金氏病）WHO分类

A.结节硬化型

B.混合细胞型

C.淋巴细胞衰减型

D.富于淋巴细胞经典霍奇金淋巴瘤II.结节性淋巴细胞为主型HLI.经典型HLHD临床特点年龄双峰分布连续性向临近淋巴结转移极少原发于结外，无痛淋巴结肿大80%-90%原发于膈上纵隔受侵常见，50-60%B症状较少见HD的标准治疗方案分组 分期 治疗建议预后极好早期HD结节性淋巴细胞为主型HD，单纯放疗：累及野或局部扩大野

IA-IIＡ期预后好早期HD临床I-IIＡ期，无预后不良因

2-4周期化疗a+受累野照射(20-36Gy)预后不良早期HD临床I-II期， 4-6周期化疗b+受累野照射(20-40Gy)

有预后不良因素 晚期HD 临床III-IV期 6-8周期化疗c+放疗(20-36Gy)

大肿块或残存肿瘤时做放疗ABVD是临床各期HD的标准化疗方案，不同治疗分组的化疗方案可选择如下：ABVD,,StanfordV或BEACOPP加强方案。早期(I-II期)HL

的治疗预后分组预后不良组Unfavorable预后良好组

Favorable预后良好(Favorable)早期HL不符合预后不良组条件的其它临床I/II期HL早期HL的综合治疗理想的化疗方案有效而最少的化疗疗程数最少的照射剂量和最小的照射靶区目标：降低毒副作用预后好早期HL的治疗EvidenceBasedMedicine单纯放疗和单纯化疗比较单纯化疗和综合治疗比较单纯放疗和综合治疗比较单纯放疗射野大小和照射剂量单纯放疗和综合治疗结果综合治疗(化疗加累及野照射)改善10年

DFS10%-15%综合治疗未改善总生存率放疗后复发比化疗后复发更易被化疗挽救单纯化疗和综合治疗比较单纯化疗组复发率明显高于综合治疗组一些研究提示两者的总生存率无显著差异单纯放疗和单纯化疗比较单纯放疗疗效明显优于单纯化疗单纯化疗10年生存率仅为56%？BitiG,etal.JCO,10:378-382,1992ABVD是标准治疗方案而非MOPP放疗后失败容易被化疗挽救治疗照射剂量的随机研究GHSG:HD4结论DuhmkeE.IntJRadiatOncolBiolPhys,36:305-310,1996单纯放疗时，30Gy可较好地控制亚临床灶DuhmkeE.JCO,19:2905-2914,2001预后好早期HL综合治疗的证据化疗合并较低剂量受累野照射能取得和单纯扩大野放疗同样的疗效。综合治疗未能提高总生存率,但改善了无病生存率10-15%。预后好早期HL的综合治疗减少毒副作用保持高的生存率降低化疗周期降低放疗靶区和照射剂量EvidenceBasedMedicine预后不良临床I/II期HL的治疗预后不良临床I/II期综合治疗时射野大小:EFvsIF综合治疗和单化或单放比较综合治疗时最佳化疗方案和周期治疗失败率(15年)35%16%<0.001TNIEORTC-H5U早期HL单纯放疗和综合治疗比较MOPP+STNIP总生存率(15年)69%69%>0.05CVPP+IF CVPP PArgentina:结果PavlovskyS.JNatlCancerInst,80:1466-1473,1988预后不良组

DFS(84months)75%34%0.001OS84%66%<0.05预后不良早期HL单纯化疗和综合治疗随机对照预后不良早期HL综合治疗和单纯放疗或单纯化疗随机对较研究综合治疗能改善预后不良早期

HD的生存率(LevelI)预后不良I-II期HL随机对照射研究综合治疗时照射野大小（生存率比较p>0.05）FrenchCoopera-A.3MOPP+IF+3MOPP 82 DFS(6-y)87%,OS92%tive,1976-1981 B.3MOPP+EF+3MOPP 91 DFS(6-y)93%,OS91%Trial 治疗方案 例数 结果 Milan A.4ABVD+STNI 65 FFS(5-y)97%1990-1997 B.4ABVD+IF 68 FFS(5-y)94%GHSGHD8 A.4COPP/ABVD+EF 482 FFTF94%,OS(26mon)97%1993-1998 B.4COPP/ABVD+IF 483 FFTF92%,OS(26mon)97%EORTCH8U A.6MOPP/ABV+IF 995 1993-1998 B.4MOPP/ABV+IF 正在进行

C.4MOPP/ABV+STNISantoroA,etal.EurJCancer,33:S262,1997DuhmkeE.IntJRadiatOncolBiolPhys,45:215-216,1999GHSGHD8：入组条件临床IIIA期无预后不良因素临床I-II期有预后不良因素大纵隔脾受侵或结外受侵3个部位受侵ESR50但无B症状或ESR30和有B症状预后不良早期HD照射野大小年龄16-75岁，KPS>70EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003GHSGHD8:随机分组预后不良早期HD照射野大小随机分组4COPP/ABVD+IFIF30Gy+IF10Gy(大肿块)4COPP/ABVD+EFEF30Gy+IF10Gy(大肿块)EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003GHSGHD8:近期疗效预后不良早期HD照射野大小完全缓解率(CR) 98.5 97.2>0.05EF(%)n=532IF(%)N=532P病变进展 0.8 1.9>0.05复发率 6.4 7.7>0.05死亡率 8.1 6.4>0.05EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003GHSGHD8:结果EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003预后不良早期HD照射野大小5年无进展生存率(FFTF)85.884.2>0.05EF(%)N=532IF(%)N=532P5年总生存率

90.892.4>0.05GHSGHD8:结果预后不良早期HD照射野大小无治疗失败生存率 总生存率EngertA,etal.JCO,21:3601-3608,2003GHSGHD8:近期毒副作用EngertA,etal.JCO,21,2003预后不良早期HD照射野大小恶心或呕吐 1-2 54.9 27.9<0.001 3-4 7.7 1.4EF(%)n=532IF(%)N=532PWHO分级白细胞减少 1-2 44.5 31.1<0.001 3-4 4.5 2.3血小板减少 1-2 15.3 5.4<0.001 3-4 1.3 0.2胃肠道毒性 1-2 16.6 4.1<0.001 3-4 0.9 0.2GHSGHD8:第二原发肿瘤EngertA,etal.JCO,21,2003预后不良早期HD照射野大小EF(n=532)N0 %IF(n=532)N0 %PAML或MDS 7 1.3 2 0.4NHL 5 0.9 4 0.8实体瘤 122.3 9 1.7总计 244.5 15 2.8>0.05预后不良早期HD照射野大小足够强度的化疗加上累及野放疗的疗效等同于化疗加扩大野毒副反应更轻放疗在晚期HL治疗中的作用化疗完全缓解后的放疗？有争议部分缓解后的放疗？晚期HD完全缓解后的放疗FermeC,Blood,95:2246-2252,2000GELA(France)-H89trial：结论晚期HD化疗完全缓解后扩大野照射未改善病人的生存率化疗后不应做扩大野照射ChemotherapyChemotherapy+IF (47) (41) PEvent-freesurvival78%81%NS(5-years)晚期HD完全缓解后的放疗DiehlV,etal.AnnOncol,6:901-910,1995GHSG：HD-3StageIII/IVOverallsurvival96%88%NS(5-years)晚期HD完全缓解后的放疗SWOG:结果全组CR病人总生存率86%全部病人两组的5年CR,DFS和OS相同FabianCJ,AnnInternMed,120:903-912,1994结节硬化型和大肿块病人，放疗能改善其无病生存率，但总生存率无差别.晚期HD部分缓解后的放疗RaemaekersT,AnnOncol,8(suppl1),111-114,1997EORTC２０８８４:结果部分缓解病人８-yrsFFP7６%８-yrsOS8４%和ＣＲ患者类似结论：部分缓解病人应该＋ＩＦＲＴ晚期HL部分缓解后的放疗RaemaekersT,AnnOncol,8(suppl1),111-114,1997晚期HD部分缓解后的放疗显著改善病人的生存率晚期HL的放疗原则残留肿瘤（部分缓解）化疗前大肿块结节性淋巴细胞为主型治疗原则结节性淋巴细胞为主型治疗原则

NLPHL的临床特点NLPHL占全部HL的5%-6%中位发病年龄30肿瘤易侵犯周围淋巴结，纵隔受侵少见80%为临床I期或II期，常无B组症状10年生存率为90%NCCN对HD放疗的建议

HL放射治疗技术放射治疗原则与放射线的选择

根治剂量：32.5-40Gy。早期HD单纯放疗时，预防照射剂量30Gy.

放射线:

主要为高能光子线，高能电子线为补充。

照射方法

累及野（involvedfield，IF）：指照射野仅包括临床上有肿瘤的淋巴结区域。

累及野照射（involvedfield）

指照射野包括临床上有肿瘤的淋巴结区域（或结外部位）。

非霍奇金淋巴瘤

(Non-Hodgkin’sLymphoma,NHL)WHO新的淋巴瘤病理类型

好复杂

如何解读根据NHL的自然病程、临床表现和预后惰性淋巴瘤indolentlymphoma高度侵袭性淋巴瘤highlyaggressive侵袭性淋巴瘤aggressivelymphomalymphoma各类NHL的生存情况

5年生存率

无失败生存率间变性大T/null细胞77%58%MALT74%60%滤泡性71%41%淋巴浆细胞性59%25%淋巴细胞边缘区B细胞57%29%小淋巴细胞57%24%纵隔大B细胞50%48%弥漫大B细胞

46%41%Burkitt44%44%前体T淋巴母细胞29%26%套细胞28%11%外周T细胞

24%18%NHL生存率分组ChanJKC,HematologicalOncol,2001;19:129-150边缘带B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤大细胞间变性淋巴瘤总生存率约75%淋巴浆细胞淋巴瘤B-CLL/SLL结内边缘带淋巴瘤总生存率约55%弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤Burkitt样淋巴瘤总生存率约45%套细胞淋巴瘤T淋巴母细胞淋巴瘤外周T细胞淋巴瘤总生存率<30%

淋巴瘤是一类疾病，每一

种病理亚型都是独立的疾

病。综合治疗建议

NHL的综合治疗应根据病理分类和临床分期，并结合发病部位、预后指数、分子生物学特征等因素，合理地、有计划地综合应用现有的治疗手段，尽量提高患者的治愈率，延长生存期，改善生活质量。

NHL的治疗原则放射治疗为主I-II期结外粘膜相关淋巴瘤I-II期I-II级滤泡淋巴瘤I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤局限期原发皮肤淋巴瘤

⇒蕈样霉菌病

⇒皮肤T细胞淋巴瘤⇒原发皮肤滤泡中心细胞淋巴瘤⇒原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤NHL的治疗原则综合治疗：早期中高度恶性I-II期弥漫性大B细胞淋巴瘤I-II期III级滤泡淋巴瘤I-II期原发纵隔大B细胞淋巴瘤I-II期大细胞间变性淋巴瘤NHL的治疗原则化疗为主：高度恶性成人T细胞淋巴瘤/白血病T/B淋巴母细胞淋巴瘤伯基特淋巴瘤NHL的治疗原则化疗为主：晚期晚期弥漫性大B细胞淋巴瘤晚期滤泡淋巴瘤晚期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤晚期间变性大细胞淋巴瘤晚期原发皮肤淋巴瘤晚期边缘带B细胞淋巴瘤NHL的治疗原则抗感染治疗HP阳性IE期胃MALT淋巴瘤NHL的治疗原则靶向治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤滤泡淋巴瘤套细胞淋巴瘤皮肤T细胞淋巴瘤综合治疗中放射治疗体积

传统上认为应治疗化疗前的体积。大的纵隔或腹膜后肿块经化疗后明显缩小时，按化疗前体积将使过多的正常组织受到照射。如果无周围的结外组织浸润的证据，化疗反应良好，肿瘤退缩的空间被正常组织占据者，没有必要照射整个化疗前的体积。如果疗前肿瘤确实浸润到邻近的正常组织，肿瘤退缩后可能遗留微小的残留病灶，放射治疗则应包括足够的疗前病变范围，例如骨的淋巴瘤。放射治疗剂量

惰性淋巴瘤：对电离辐射均很敏感。治疗部位放射剂量24-30Gy，如为大肿块则建议加放6Gy侵袭性淋巴瘤：依病理类型不同，单放以及综合治疗等具体情况定照射剂量。滤泡性淋巴瘤

应按大细胞数分级（高倍视野，中心母细胞）

Ⅰ级：0～5个

Ⅱ级：6～15个

Ⅲ级：＞15个

Ⅲa：仍有中心细胞

Ⅲb：中心母细胞形成瘤片，无残留中心细胞应报告弥漫区面积

滤泡性：滤泡＞75%

滤泡及弥漫性：滤泡25～75%

弥漫性为主：滤泡＜25%

滤泡性NHL治疗I、II级：

I、II期非巨块型：首选IFRT24-30Gy，局部加量6Gy（扩大照射野对总生存率无影响）10年无进展生存率：33-73%，OS：43%-82%滤泡性NHL治疗II期腹部巨块型及III、IV期：放疗主要起姑息减状作用，可考虑IFRT4-30Gy，或全身低剂量照射：10~25cGy/f,每周1~5f,总量：150~250cGy，有效率：60%,完全缓解率：25%，2年生存率：45%,5年生存率：25%。其他五花八门方法I、II级：

滤泡性NHL治疗III级：参考DLBCL的治疗NCCN对滤泡淋巴瘤的治疗推荐滤泡淋巴瘤的预后评分结外边缘区B细胞淋巴瘤—MALT临床特点：主要侵犯胃、眼眶、肺、甲状腺和唾液腺年龄大，女性稍多有自体免疫病史治疗原则：局部治疗疗效好

甲状腺、肺、乳腺、皮肤、肠道可先做手术切除，再酌情做放射治疗

化疗仅用于有扩散病人胃粘膜相关淋巴瘤(MALT)胃是MALT最常见部位，属于边缘带淋巴瘤。92%的病人有幽门螺旋菌的感染。胃MALT的发生和幽门螺旋菌感染引起的抗原刺激使B细胞增殖、恶性转染有关。I期胃MALT首选抗菌素和H2受体阻滞剂综合治疗，CR率达77%。CR后复发少于10%。恶性程度低，预后好，5年生存率：90%。胃粘膜相关淋巴瘤放疗适应证IIE期抗HP无效或HP阴性T(11,18),T(1,14),T(1,14),(p22,q32)或T(14;18)(q32;q21)易位转化的胃MALT晚期胃MALT或转化成DLBCL胃MALT淋巴瘤染色体易位的意义t(11;18)(q21;q21)易位最常见,出现在约30%~40%的病例中。导致融合基因API2-MALT1的产生,使NF-kB通路激活,使肿瘤细胞获得生存优势。t(11;18)转位明显与细胞毒素相关基因阳性的Hp感染相关,但转位使抗HP感染无效.t(11;18)转位阳性的MALT淋巴瘤更具有侵袭性,但

很少进展成高度恶性的DLBCL。胃MALT淋巴瘤染色体易位的意义t(1;14)(p22;q32)和t(1;2)(p22;q12)出现在约5%的病例中。导致导致BCL-10表达失控,可协同活化NF-kB通路。t(1;14)阳性的MALT淋巴瘤多处于进展期且对抗Hp治疗反应不敏感。比t(11;18)阳性更能预测胃MALT淋巴瘤的非Hp依赖胃MALT淋巴瘤染色体易位的意义t(14;18)(q32;q21)转位在MALT淋巴瘤中的发生率约15%~20%,

t(14;18)转位的肿瘤细胞高度表达MALT1和BCL-10,两者协同激活NF-kB通路,并可使BCL-2蛋白过度表达。。抗Hp对该转位阳性者的治疗效果尚无定论。放射治疗5年生存率为>90%5年无病生存率为>80%手术治疗不再是标准治疗5年生存率:IE期90-100%,IIE期82%.病变广泛常需做胃全切部分胃切除后出现残胃复发全胃切除影响生存质量保存胃功能治疗可取得同样生存率适应证:仅限于合并症如胃穿孔或胃出血胃的淋巴引流放射治疗技术射野范围:胃和胃周淋巴结照射剂量:上腹DT30Gy,1.5Gy/f

胃局部补量至DT36-40GyCT模似定位常规放射治疗技术弥漫性大B细胞（DLBCL）

结外病变可达40%，最常见部位为胃，其他有中枢神经系统、骨、肾、睾丸等。罕见病例表现为血管内侵犯。原发性纵隔大B细胞：女性为主，中位年龄30-40岁，前纵隔肿块伴气道及上腔V压迫症。复发主要在结外。跳跃转移多见,异质性强,临床表现千变万化I/II期DLBCL单放结果I/II期DLBCL单放和综合治疗随机对照研究结果I/II期DLBCL单放和综合治疗随机对照研究结果单纯放疗的复发率比综合治疗高10-20%化疗和放疗综合治疗显著改善了生存率，CR率将近90%，无失败生存率和总生存率为63-85%。I/II期DLBCL单化和综合治疗随机对照研究结果（DLBCL）的照射剂量

I/II期化疗后放射剂量：根据化疗前肿瘤大小

30.0-30.6Gyfortumors<3.5cm

39.6Gyfortumors3.5-10.0cm

40-45.0Gyfortumors>10cm

化疗后达CR者：化疗后未达CR者：45-50Gy

DLBCL现在的指引DLBCL的预后指标:IPI评分原发性中枢神经系统淋巴瘤（primarycentralnervoussystemlymphoma，PCNSL）局限于脑和/或脊髓，不伴有全身其他部位的淋巴瘤（除外HIV继发的中枢淋巴瘤）。仅占颅脑肿瘤的1％－6％，在非霍奇金氏淋巴瘤（NHL）中不足1％发病率0.48/10万发病率还在上升原发性中枢淋巴瘤中位发病年龄61岁病理类型B细胞性96.4%T细胞性3.6%，有报道中日T类比例高于20%

弥漫大细胞性62%。影象学检查34%为多发病灶综合治疗5年OS约25-42%不足7%发展至全身性NHL或颅外复发手术只能取得病理(立体定向穿刺)病理学类型对PCNSL的预后无影响全身性NHL的国际预后指标不适用于PCNSL葵花宝典

综合分析1980－1995的50篇文献资料中的1180例病例研究单因素分析显示对长期生存有影响的因素有：年龄≤60years(P<0.00001)WBRT剂量>40Gy(P=0.02)全脑40Gy后对瘤床推量至50Gy以上(P=0.02)**放化综合治疗相对单放和单化(P<0.007,0.00001)化疗后放疗比反之好(P=0.05)接受HDMTX(P=0.04)和鞘注化疗(P=0.03)

多因素分析肯定了年龄,WBdose,HD-MTX和鞘注的独立预后因子的作用手术

由于PCNSL的多灶性特征以及多位于脑深部的特殊位置，使得手术切除非常困难，对提高生存益处不大，中位生存期是1个月左右手术方式：一般采用立体定向手术活检取得病理诊断。姑息手术仅用于由颅内压升高和脑疝引起神经症状明显的少数病例

化疗:选择能透过BBB的药物甲氨喋呤(MTX)：在高剂量（3至8g/m2

）静脉输注时能够透过BBB。高剂量的阿糖胞苷（Ara-c）（3g/m2）可透过BBB。鞘内注射

问题单放行不行?如果CSF(+)全中枢放疗必要吗?瘤床需要推量吗？RT和CT序贯?照射体积能缩小吗?分割方式能改变?治疗相关毒性?能耐受吗?如何减少毒性?放疗角色?单纯放疗有效率:70%～79%中位生存时间:12～22m5-y生存率:only4%推量实验:无量效关系40～45Gy(RTOG83-15study)局部复发率:80%全中枢放疗:基本已放弃与WBRT比，并不能提高长期生存严重打击患者骨髓储备功能如复发：没招了如果MTX剂量足够（3-8g/m2

），CSF中浓度足以杀灭散在肿瘤细胞鞘注和Ommaya泵从侧脑室给药MTX也是有效手段甘露醇＋intraarterialCT可有效突破BBB但如果MRI显示脊髓病灶（特别是多发），要做瘤床推量问题

Nelson的前瞻性研究（RTOG8315）41例入组全脑40Gy＋瘤床20Gy中位生存时间才12.5月结论推量无用PETERC.的phaseII多中心研究12中心的46pts入组，medianage58y,39例资料可评价MTX(1g/m2)Days1、8，WBRT开始与Day15.剂量45Gy.对于局限病变，对瘤床推量5.4Gy如CSF(+)，鞘注cytarabine(60mg)2次/w×3周中位随访时间7years，最短随访5years.结果5-year生存率37%,PFS36%中位生存时间36ms.26/46在最初的CR后出现PD或复发，中位进展或复发时间20m10例无瘤生存25pts死于进展或复发11pts出现晚期神经系统损伤出现神经系统晚期损伤的中位时间为30m，治疗后7年出现的比率在年龄>60y和<60y的患者中分别为58％和27％，(p=0.06)年龄、PS评分和多发病灶不影响OS或PFS结论对PCNSL，基于HD-MTX的放化疗可改善长期生存年龄>60y者，难以承受强烈治疗的毒副反应增加化疗强度

Antonello’sreport14pts入组，7pts﹤60y,7pts≥60y所有患者接受4-5程3.5g/m2MTX/周+MTX15mg/周鞘注或者8g/m2MTX/周无鞘注年轻的pts在CT后三周接受45GyWBRT+9Gyboost，年老pts不放疗但接受3g/m2ARA-Cd1，2。1次/3w×2程所有患者接受激素治疗至少2月或直到放疗结束结果总RRwas100%,12/14CR(86%).中位随访时间39months，PFS和OS分别为65%(9/14)和78%(11/14)毒副反应可接受，无3–4级的非血液毒性。100%出现3–4级的白细胞，但无发热结论对年老患者，如化疗够强度可考虑不放疗以减少毒性反应强烈的化疗和保守的放疗

Takao’sreport20pts入组，中位年龄62y均接受HD-MTX(8g/m2)化疗15pts接受WBRT，剂量为30Gy，单病灶pts瘤床推量10-20Gy3/13pts>60y接受SRT(18-22Gy/4-5f)不做WBRTCSF中MTX浓度在用药后2,24,48和72h被测量中位随访时间50months结果总RR83%中位PFS时间为54months中位OS为57months,2-和5-年PFSrate为78%和45%,2-和5-yearOSrate为73%和51%2CSF（＋）患者MTX化疗后CSF中肿瘤细胞消失MTX化疗后6pts为PR或SD，RT后全部达CR2ptsMTX化疗后为PD。接受放疗后1PR，1CR6pts复发，4例在其他部位，2例在原部位，5pts以鞘注Ara-C治疗，1PR，2CR;1例X-Knife后达CRCSF中MTX的平均峰值浓度为19.73μM远高于治疗所需浓度(1μM)无患者因毒性反应推迟治疗8例年龄>=60y并接受WBRT患者中4例出现晚期神经毒性，而在年龄<60y或没有接受WBRT患者中无人出现晚期神经损伤所有接受SRT的患者均达CR，而且没有出现痴呆结论8g/m2的MTX可能较1–3.5g/m2MTX有效率更高对年轻患者，HD-MTX化疗+低剂量WBRT可达到满意疗效，且毒性反应可接受对老年患者应尽量避免WBRTSRT可能可以增加局控化疗更强烈：ASCR目的：进一步提高CT疗效，提高CR率甚至达治愈，减少WBRT比率，减少神经毒性。Colombat的II期试验先给予2个疗程MVBP,CR和PR患者采用BEAM方案大剂量化疗加ASCT。16例常规化疗有效的患者接受移植后的3年OS为90%,9例未能够采用移植强化治疗的患者3年OS为0。Soussain以大剂量化疗加ASCT治疗22例难治和复发性PCNSL,3年的DFS和OS为53%和63.7%,7例出现严重的神经毒性,7例60岁以上患者中5例死于治疗相关毒性化疗更强烈：ASCRJohnston以ASCT支持方案治疗初治或复发取得CR和PR的PCNSL患者,2年的总生存率和无事件生存率为89%和61%。Illerhaus,R等的多中心II期临床实验30例65岁以下pts入组3程HD-MTX(8g/m2)→AraC3g/m2×2＋thiotepa40mg/m2→SC采集→HDT：carmustine(400mg/m2)＋thiotepa(5mg/kg)→SC回输→超分割WBRT45Gy（1GyBid）28例MTX有效者中：6例CR，15例，7例SD；26例接受AraC和thiotepa患者中：10例CR，14例PR，1例SD，1例PD23例接受了HDT＋ASCT患者中，15例CR，8例PRWBRT后患者全部达CR中位随访时间63个月，总的5年生存率69％，23例接受了HDT＋ASCT患者达87％。5年复发相关死亡率在所有患者为21%(n=30)，而在HDT＋ASCT组为8.7%。除1例在MTX后因肝衰竭死亡外，均能较好耐受结论：此方案效果好，能耐受印象：ASCT在II期临床研究中的疗效优于历史对照,值得进一步研究，但相关毒性值得注意，特别在老年患者中的应用。新药物替莫唑胺：安全、有效、耐受性好以及放疗增敏；M.Reni等的II期临床研究显示：23例入组病人23％有效，其中大部分CR，高龄也可较好耐受美罗华：CSF中可达较高浓度，但对PCNSL的疗效待定美罗华＋替莫唑胺更有效：15例复发或难治患者，中位年龄69岁，总有效率53％，中位OS和PFS时间分别为14和7.7个月，且耐受性好Topotecan：对复发或难治患者，约1/3有效，一年PFS率为13％WBRT作为HD-MTX化疗的挽救手段

PaulL.Nguyen’report27例pts入组病理均为DLBCLPCNSL均接受过HD-MTX10例为relapse,17例难治型WBRT中位剂量:36Gy结果WBRT后，10ptsCR，10ptsPR，总RR74%对于CR,PR和无效患者中位生存时间分别为63.7m，10.9m和2.4mpts﹤60y中位生存时间为37.2m，而pts≥60y为7.3m，P=0.0283pts出现晚期神经毒性，中位确诊时间为25mWBRT剂量≤36Gy时，无人出现晚期神经毒性而WBRT剂量﹥36Gy时，31%出现晚期神经毒性P=0.04结论HD-MTX失败pts,WBRT是有效的，中位生存时间接近化疗后马上行WBRT者年龄﹤60y有较好RR和预后RT剂量≥36Gy时，可观察到中度晚期神经毒性另一个报道

Hottinger等的研究

回顾性分析48例接受CT后挽救性WBRT的患者资料放疗后58％CR，21％PR，6％SD，15％PDWBRT后中位生存时间16个月，中位进展时间10个月，15pts(31%)再没有复发。年龄<60y或治疗后CR者预后好22％出现治疗相关性神经毒性，年龄>60y或CT后<6月就进展接受RT的出现几率高结论对于复发和难治的PCNSL，挽救性WBRT是有效的为了减少神经毒性反应，应考虑将WBRT推迟作为挽救手段全脑放疗必要吗

YutaShibamoto’sreport依据影像学多发病灶：25–50%2/3为影像学单病灶局部失败仍多为原位复发材料方法43pts入组,32单发,8例2灶,3例多灶中位剂量50Gy22pts<4cm安全边界,21pts≥4cm安全边界26pts接受系统CT,6pts接受HD-MTX结果总5years野内和野外复发率分别为57%和49%margin≥4cm野外复发率为22%，margin<4cm野外复发率为83%(P=0.0079).单发病灶野外复发率为45%，多发病灶野外复发率为67%(P=0.79)OS和5-year生存率大margin组和小margin组分别为28.5m、20%和15months、11%(P=0.057).结论安全边界<4cm野外复发率很高，长期生存差margins≥4cm要进一步研究关键问题没了下文尸检发现，无一例外均有MRI不能显示的微小多发病灶所以：？？？？？干脆别放疗

K.Hoang’sphaseIIstudy目的：对>60y的PCNSL患者，单化的有效性和毒性50pts入组，中位年龄72y，中位KPS50分化疗方案包括HD-MTX,lomustine,procarbazine,methylprednisolone以及鞘注MTX和cytarabine诱导CHT化疗后如果SD，PD或在维持CHT中复发→WBRT或二线方案CHT

结果:21(42%)CR,3(6%)PR,14(28%)SDOS:14.3m1-yearPFSsurvival:40%3,4级骨髓抑制:19%晚期神经毒性:认知功能和KPS下降，8%和12%结论:

对>60y的患者，单化至少可达到和化疗同样的效果，甚至可能更有效单化的晚期神经毒性比放化疗小得多RT可作为保留手段改变分割方式:(RTOG9310):II期临床研究102pts入组，82pts完成放化疗5程HD-MTX(2.5mg/m2)＋vincristine1.4mg/m2以及procarbazine100mg/m2/day×7days在cycles1,3,5.每程MTX化疗后MTX鞘注MMSE标准被用于评价治疗引起的痴呆16例达CR的pts化疗后接受超分割WBRT(36Gy/30f/3weeks,1.2Gy/fbid)，66例接受传统WBRT(45Gy/25f)结果化疗后CR患者，CRT和HFRT组在OS和PFS无显著性差异治疗后4年时，8/82患者出现致死性神经毒性，其中2例为放射性脑病。HFRT组患者比CRT组患者神经毒性出现较晚治疗后8个月MMSE法AUC比较显示CRT组和HFRT组之间无显著性差异(P=0.81).结论在接受HD-MTX化疗后，全脑HFRT减量至36Gy并不影响PCNSL患者的长期生存。HFRT可推迟但不能完全避免神经毒性的出现靶向治疗前瞻性研究6例复发或难治患者入组，中位年龄60y，中位KPS评分70铟111标记的Zavalin测剂量，Y90标记的Zavalin做治疗测的肿瘤的中位吸收剂量为701cGy，而正常脑组织中位吸收剂量为70cGy中位无进展生存时间和总生存时间分别为6.8和14.3周结论：没招了，可以考虑PCNSL治疗后晚期神经毒性表现临床：进行性痴呆、共济失调、失语、偏瘫、二便失禁等，患者生活质量严重下降。MRI：皮质萎缩、脑白质病变、侧脑室扩张等单因素分析高危因素为：>60y，女性，诊断时已有精神状态的改变***，WBRT。多因素分析只有WBRT为高危因素。PCNSL治疗后神经毒性的原因越老越呆：80岁以上55％都呆，老呆的还是照呆的？？病了就更呆：广泛浸润和快速生长的肿瘤本身就引起神经系统损伤。K.Fliessbach等发现83％患者在确诊时有认知功能障碍，化疗达CR后其中53％认知功能障碍缓解越治越呆：单化疗神经毒性最小，化疗后CR患者部分不放疗，而PR或无效者再加上放疗就更呆药物：MTXIV引起一过性脑病，症状包括精神状态改变，嗜睡等；MTXIO引起无菌性脑膜炎；大剂量Ara-C可引起小脑综合症放疗：引起水肿、血管内膜炎、血管壁增厚、闭塞，神经纤维脱髓鞘，免疫反应等减轻神经毒性方法加大化疗强度，降低放疗剂量或推迟使用放疗严格掌握放疗适应症，特别时年纪>60y，化疗后达CR者放疗后的巩固化疗要小心：血脑屏障已打开药物治疗：s-腺苷甲硫氨酸，右美沙芬，哌甲酯，氨茶碱等理疗：康复训练脑室-腹腔引流术对部分患者有效小结：现在的Guideline以HD-MTX为基础的诱导化疗多程，力求CRCR、PR或老年患者－酌情选择推迟放疗观察或降低放疗剂量WBRTSD、PD患者－WBRT36-40Gy放疗后小心选择巩固化疗CSF(+)者埋置Ommaya泵持续给药12mg/疗程或鞘注MTX或Ara-C（脂质体）小结：现在的Guideline方向越来越强烈的化疗根据具体情况，放疗的剂量有下降的趋势，甚至可能仅作为挽救手段靶向治疗？？？待解决问题发病率低，回顾性分析多，病例数少，最佳治疗模式未定前瞻性随机对照研究需多单位协作鼻腔/鼻窦T/NK细胞淋巴瘤

部分病例相当于的“坏死性肉芽肿”和“中线恶网”发病与EB病毒感染有关欧美少见，在我国较多见，约占全部NHL的10%EB病毒感染关系紧密，LMP-1常（＋），发病区域与鼻咽癌有较强的一致性临床特点1.男性多见，中位年龄44岁

2.局部坏死和组织缺损或局部肿物，伴恶臭

3.病变常局限于鼻腔及其邻近器官和结构，较少合并淋巴结和其它结外器官的受侵

4.IE期多见预后较差，对化疗较不敏感

鼻型NK/T细胞淋巴瘤是鼻腔和鼻窦淋巴瘤中最多见的病理亚型肿瘤细胞来源于NK细胞或细胞毒性T淋巴细胞典型的免疫学表型：

CD2（＋）膜表面CD3（－）、胞浆CD3ε（＋）

CD56（＋）

T细胞内抗原TIA-1（＋）

TCR基因重排（±）结外NK/T淋巴瘤的预后指数鼻腔/鼻窦T/NK细胞淋巴瘤以化疗为首程治疗时，化疗后的完全缓解率仅为0-59%[2,4,27-29]，大部分低于40%。以放疗为首程治疗或短程化疗（1-2周期）后放疗的近期疗效CR率达到52-100%，显著高于以化疗为主要治疗手段的疗效。鼻腔/鼻窦T/NK细胞淋巴瘤四个大宗回顾性研究表明[ChimCS,2004,You2004,Li2004，潘战和2005]，以放射治疗为主的治疗（单纯放疗或化疗和放疗综合治疗）优于单纯化疗或化疗为主的治疗。对于局限I-II期鼻腔NK/T细胞淋巴瘤，化疗加入放疗并没有带来更好的治疗结果[Cheung2002,KimGE2001,KimK2005，LiYX2006]。化疗后局部失败可被放疗挽救。鼻腔/鼻窦T/NK细胞淋巴瘤:建议IE期局限于鼻腔：单纯放疗或放疗后加化疗。照射野包括双侧鼻腔、双侧前组筛窦和同侧上颌窦，如果肿瘤靠近后鼻孔，照射野需包括鼻咽。IE期超出鼻腔：综合治疗，建议先放疗后化疗，照射野同上。根治剂量：50-55Gy，预防剂量40-45Gy,肿块消退不佳或残留局部推量10-15Gy

注：IE期不做颈部淋巴结预防照射IIE期：先放疗照射野同IE期+颈部照射，之后化疗。III/IV期：化疗。

鼻腔/鼻窦T/NK细胞淋巴瘤：化疗CHOP方案效果不佳无成熟方案，可考虑选用含IFO、VP-16或L-ASP的方案交替方案:maybebetter?自体造血干细胞移植可能获益缺乏循证医学证据鼻腔淋巴瘤的设野

A鼻腔淋巴瘤的设野：三维同期放化疗CCRT日本JOCG0211:

I/II期实验,33病人入组50Gy+3程DeVIC同期化疗(dexamethasone,etoposide,ifosfamide,andcarboplatin)

结果:I期实验中,2/3剂量水平的同期DeVIC可以很好耐受,成为II期的推荐剂量27例2年OS达77%,历史对照的单放组为45%CR率达78%,ORR达81%

结论:放疗+同期DeVIC化疗安全,有效同期放化疗CCRT韩国II期实验:30病人入组RT40to52.8Gy+cisplatin30mg/m2weekly,followedby3courseVIPD化疗(dexamethasone,etoposide,ifosfamide,andcisplatin)

结果:CR80%(24of30),ORR83.3%3-year,PFSandOSwere85.19%and86.28%.结论:推荐CCRT作为IE和IIE期NK/T的首选治疗方案NCCN对鼻型结外NK/T的推荐NCCN对NHL放疗的建议几个新临床实验的结果HD降低放射剂量的新进展INRT和IFRT的对比WBRT在PCNSL的作用的争议TwocyclesofABVDfollowedbyinvolvedfieldradiotherapywith

20Grayisthenewstandardofcare

inthetreatmentofpatientswith

early-stageHodgkinLymphomaA.EngertetalonbehalfoftheGermanHodgkinStudyGroup(GHSG)UniversityofCologne,GermanyEngertetal.ASH2009;Abstract716HD10trialdesignCSIA,IB,IIA,IIBwithoutRFRandomizationArmA4xABVDArmB4xABVDArmC2xABVDArmD2xABVD30Gy

(IFRT)20Gy

(IFRT)30Gy

(IFRT)20Gy

(IFRT)Engertetal.ASH2009;Abstract716AcutetoxicitiesofchemotherapyToxicities

WHOgradeIII/IV4xABVD

n=588

%2xABVD

n=585

%Alln=1173%Hematological,all241522920Anemia1<18<1Thrombocytopenia<103<1Leukopenia241522519Hair281525422Nausea/vomiting13913011Infection52403Pain22232Nervoussystem21192GI-tract21171Respiratorytract2<1141AtleastonegradeIII/IVgradetoxicity523349843Engertetal.ASH2009;Abstract716CTanalysisset:FFTFHD10,parisonEngertetal.ASH2009;Abstract716AcutetoxicitiesofradiotherapyToxicities

CTCgradeIII/IV30Gy

%20Gy

%Dysphagia5.32.2Mucositis3.40.7Hair1.10.5Nausea/vomiting0.61.1Others<1<1AtleastonegradeIII/IVtoxicity8.72.9Engertetal.ASH2009;Abstract716RTanalysisset:FFTFEngertetal.ASH2009;Abstract716Therearelessacutetoxicitieswith20GyIF-RTthanwith30Gy

(3%CTCgradeIII/IVtoxicitiesvs.9%)

Atamedianfollow-upof79months,nosignificantreductionoflatetoxicitieshasbeendemonstratedChemotherapyfollowedby20GyIF-RTisaneffectivetreatmentforearlystageHL:5-yearPFS:93%(95%CI:90.6-95.0%)SincetherearenosignificantarmdifferencesinOS,FFTF,andPFSandthe7%non-inferiorityboundisexcludedinthe95%confidenceintervalsfor5-yeararmdifferences,20GyIF-RTseemstobenon-inferiorto30GyIF-RTasconsolidationtherapyafterchemotherapy

5-yeardifferenceinFFTF:-0.3%,lowerbound-3.6%HD10:Conclusions(RT)Engertetal.ASH2009;Abstract716Combinedmodalitytreatment

withintensifiedchemotherapyand

dose-reducedinvolvedfieldradiotherapyinpatientswithearlyunfavorableHodgkinLymphoma

P.BorchmannetalonbehalfoftheGermanHodgkinStudyGroup(GHSG)UniversityofCologne,GermanyBorchmannetal.ASH2009;Abstract717HD11trialdesignGHSG2009–HD11CSI,IIAwithriskfactorsa-d,

CSIIBwithriskfactorsc,d

(a:largemediastinalmass,b:extranodalinvolvement,c:elevatedESR,d:≥3nodalareas)Randomization4xABVD4xABVD4xBEACOPP4xBEAC