神经系统疾病伴发的抑郁

神经系统疾病伴发的抑郁神经系统疾病伴发的抑郁第1页目标和意义常见神经系统疾病均易伴发或共病抑郁焦虑障碍脑血管病和卒中认知功效障碍帕金森病多发性硬化癫痫原发性头痛

共病使得疾病迁延不愈、显著地增加了疾病负担意在提升医师对神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍认识和处理，表达“以人为本”医学宗旨，更加好地实践生物－心理－社会医学模式神经系统疾病伴发的抑郁第2页概要流行病学神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍特点神经科抑郁/焦虑状态常见躯体化表现头痛和焦虑抑郁关系抑郁和焦虑状态初查和识别抑郁症治疗目标神经科抑郁焦虑障碍治疗抗抑郁剂药品相互作用神经系统疾病伴发的抑郁第3页流行病学神经系统疾病伴发的抑郁第4页流行病学

脑血管病和卒中后抑郁焦虑障碍1~6各研究报道卒中后抑郁（PSD）发病率和患病率变异很大有研究认为卒中后1个月是发病高峰,但也有研究认为卒中后3～6月是发病高峰小区研究：PSD在卒中急性期为33％，慢性期为34％医院研究：PSD在卒中急性期为36％、恢复期为32％，慢性期为34％我国研究发觉，PSD在卒中后1月为39%、3～6个月为53%、1年为24%1．

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HackettML,YapaC,ParagV,etal.Frequencyofdepressionafterstroke：Asystematicreviewofobservationalstudies.Stroke，，36:1330-1340.神经系统疾病伴发的抑郁第5页流行病学认知功效障碍伴抑郁焦虑障碍1~3抑郁障碍多见于痴呆前期或早期，有研究认为抑郁是痴呆前驱症状或危险原因有抑郁轻度认知障碍(MCI)者向老年性痴呆(AD)转化率是无抑郁者2倍

AD伴发抑郁患病率可达75%，普通约为30％～50％血管性痴呆(VaD)或血管性认知损害(VCI)者抑郁症状发生率约为40%～60%MCI抑郁累计患病率约为26%1．

HoltzerR,ScarmeasN,WegesinDJ,etal.JAmGeriatrSoc，，53:2083-2089.2．

ModregoPJ,FerrándezJ..ArchNeurol，，61:1290-1293.3.PotterGG,SteffensDC.Contributionofdepression,Neurologist，，13:105–117.神经系统疾病伴发的抑郁第6页流行病学

帕金森病（PD）伴抑郁焦虑障碍1~7PD患者抑郁障碍患病率为8%～76%，平均25%～40%约40%患者有焦虑障碍有研究认为抑郁和焦虑障碍可能先于患者运动症状出现1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

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BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

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1．

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1．

RadatF，SwendsenJ.Psychiatriccomorbidityinmigraine:areview.Cephalalgia，，25:165-178.2．

WangSJ，JuangKD，FuhJL，etal.

Psychiatriccomorbidityandsuicideriskinadolescentswithchronicdailyheadache.Neurology,，68:1468–1473.神经系统疾病伴发的抑郁第10页流行病学启示脑血管病和卒中、认知功效障碍、帕金森病、多发性硬化、癫痫、原发性头痛伴发抑郁焦虑百分比高，使相关疾病地治疗愈加复杂、困难，延长病程，同时增加了疾病负担；所以，有必要对神经科常见伴发抑郁焦虑患者进行识别和诊治。神经系统疾病伴发的抑郁第11页神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍特点神经系统疾病伴发的抑郁第12页定义抑郁障碍——各种原因引发以显著而持久心境低落为主要特征一类心境或情感障碍；

焦虑障碍——一个内心担心不安、预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付不愉快情绪；本共识中抑郁障碍和焦虑障碍指抑郁和焦虑状态即严重程度达中等或以上，超出患者所能承受或自我调整能力，而且对其生活和社会功效造成影响，但并不一定到达或符合精神科中详细疾病诊疗标准。神经系统疾病伴发的抑郁第13页神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍特点研究发觉一些神经系统疾病所致神经结构和功效改变，与情感障碍自然病程中发生改变相同，所以能够产生类似抑郁焦虑表现。这也解释了神经系统疾病高发抑郁焦虑障碍情况神经系统疾病伴发的抑郁第14页当前主要神经生物学假设/发觉-1（形态学）

抑郁症可能存在神经解剖易感性海马杏仁核扣带回皮质前额叶皮质神经系统疾病伴发的抑郁第15页当前主要神经生物学假设/发觉-2（形态学）

海马体积和未治疗抑郁之间关系38FemaleOutpatientsWithRecurrentDepressioninRemission*Significantinverserelationshipbetweentotalhippocampalvolumeandthelengthoftimedepressionwentuntreated.ShelineYI,etal.AmJPsychiatry.;160:1516-1518.海马总体积(mm3)未治疗抑郁R2=0.28P=0.0006*01,0002,0003,0004,0003,0003,5004,0004,5005,0005,5006,000R2=0.28P=0.0006*神经系统疾病伴发的抑郁第16页当前主要神经生物学假设/发觉-3（形态学）抑郁症与细胞凋亡BDNF=brain-derivedneurotrophicfactor.

1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.;48:732-739.应激2糖皮质激素BDNF正常存活和生长神经元萎缩/死亡树突分支1神经系统疾病伴发的抑郁第17页当前主要神经生物学假设/发觉-4（形态学）治疗能预防或逆转损伤吗？5-HT=serotonin;NE=norepinephrine;ECT=electroconvulsivetherapy.1.SapolskyRM.ArchGenPsychiatry.;57:925-935.2.DumanRS,etal.BiolPsychiatry.;48:732-739.应激2糖皮质激素BDNF正常存活和生长神经元萎缩/死亡BDNF增加存活和生长5-HTandNE，DA糖皮质激素??药品治疗,ECT,心理治疗2树突分支1神经系统疾病伴发的抑郁第18页抑郁障碍主要临床表现关键症状情绪低落兴趣减退、愉快感丧失、连续疲乏其它症状：睡眠障碍躯体症状：各种疼痛、食欲减退、消化道症状出现焦虑或激越症状记忆力减退、注意力难集中神经系统疾病伴发的抑郁第19页焦虑障碍主要临床表现过份焦虑焦躁：经常、无缘无故感到心烦担心不安：经常感到心情担心、不能松弛过份担心总是感到心神不宁，过分担心一些小事神经系统疾病伴发的抑郁第20页卒中伴发抑郁焦虑障碍特点1~6研究认为PSD为直接脑损害所致，并提醒优势半球和前部半球损害更轻易发生PSD，但meta分析未见部位相关性“血管性抑郁”是老年期抑郁主要病因，约占1/3，主要与额叶和底节部位白质病变、小血管病变及“无症状卒中”相关PSD即使常见，但因为患者常有失语、忽略或认知损害而不被诉说或识别1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

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皮质下小血管病性VaD或VCI患者抑郁障碍连续时间长、难治.突出表现：始动性差、精神运动迟缓解易伴执行功效障碍AD伴发抑郁障碍有随病程延长而逐步降低趋势1．

BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

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BenedettiF,BernasconiA，PontiggiaA.Depressionandneurologicaldisorders.

CurrOpinPsychiatry，，19:14–18.2．

TuckerGJ.Neurologicaldisordersanddepression.SeminarsClinicalNeuropsychiatry，，7:213-220.

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RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:anupdate.CurrOpinPsychiatry，，19:294–298.4．

RickardsH.Depressioninneurologicaldisorders:Parkinson’sdisease,multiplesclerosis,andstroke.JNeurolNeurosurgPsychiatry，，76;48-52.5.RingHA,Serra-MestresJ.Neuropsychiatryofthebasalganglia.JNeurolNeurosurgPsychiatry，，72:12–21.6.OkunMS,WattsRL.DepressionassociatedwithParkinson’sdisease：.Neurology,，58(Suppl1):S63–S70.神经系统疾病伴发的抑郁第23页KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多神经科就诊抑郁焦虑患者特点不主动叙述情绪症状多见主述为睡眠问题、疲乏及不确定位置躯体疼痛症状易与神经系统原发疾病相互影响，注意判别神经系统疾病伴发的抑郁第24页KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状个数*抑郁患病率(%)其它精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)神经科抑郁焦虑患者特点：躯体症状多*常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛四肢或关节痛月经紊乱消化道不适腹痛胸痛性功效障碍多个躯体症状可能预示抑郁症神经系统疾病伴发的抑郁第25页头痛主要类型和机理传导痛觉颅神经和颈神经直接收损或发生炎症

（神经炎性头痛）

头痛颅外肌肉收缩（担心性或肌收缩性头痛）

颅内痛觉敏感组织被牵引或移位（牵引性头痛）

五官病变疼痛扩散（牵涉性头痛）

颅内外感觉敏感组织发生炎症

（如脑膜刺激性头痛）

颅内外动脉扩张（血管性头痛:如偏头痛等）

精神原因（如焦虑、抑郁)引发（可能与疼痛耐受阈值降低相关）

神经系统疾病伴发的抑郁第26页慢性原发性头痛主要分类

IHS国际头痛疾病分类第二版（ICHD－Ⅱ）

ICHD-Ⅱ编码WHOICD－10编码诊疗（英文原名，缩写）1.[G43]偏头痛（Migranine）2.[G44.2]担心型头痛(Tension-typeHeadache,TTH)3.[G44.0]丛集性头痛和其它三叉自主神经性头痛（ClusterheadacheandothertrigeminalautonomicCephalalgrias）4.[G44.80]其它原发性头痛(Otherprimaryheadaches):新症每日连续性头痛(Newdaily-persistentheadache,NDPH)12.[R51]头痛因为精神疾病(Headachesattributedtopsychiatricdisorder)神经系统疾病伴发的抑郁第27页KroenkeK,etal.ArchFamMed.1994;3:774-779.0102030405060708090躯体症状个数*抑郁患病率(%)其它精神障碍情绪障碍（焦虑/抑郁）0to1(n=215)2to3(n=225)4to5(n=191)6to8(n=230)9(n=139)头痛是抑郁/焦虑患者最多见躯体主述之一常见躯体症状:头痛头晕疲乏失眠背痛/腹痛/胸痛/四肢关节痛月经紊乱消化道不适性功效障碍多个躯体症状可能预示抑郁症神经系统疾病伴发的抑郁第28页临床特点归纳抑郁和焦虑是神经科患者常见症状之一对抑郁和焦虑状态识别非常主要及时识别、治疗抑郁/焦虑有利于原发疾病康复，提升患者生活质量，恢复患者社会功效。神经系统疾病伴发的抑郁第29页神经系统疾病伴发抑郁焦虑障碍治疗目标神经系统疾病伴发的抑郁第30页神经内科抑郁/焦虑治疗目标缓解症状，到达临床治愈（Remission）提升生命质量回复社会功效预防复发神经系统疾病伴发的抑郁第31页处理基础标准药品治疗急性期：主动控制症状，尽可能到达临床治愈，疗程6～8周。如治疗4～8周无效，宜改用其它作用机制药品。巩固期：维持急性期有效药品剂量，连续治疗4～6月。维持治疗：首次发作者维持治疗6～8月，必要时可酌情继续综合干预注意抗抑郁焦虑治疗防止与原发病治疗相抵触或冲突药品治疗同时，重视心理治疗（解释、认知治疗等）和家庭社会支持会诊或转诊情况严重或治疗反应差者应及时会诊或转诊注意药品相互作用:诱导或抑制CYP药品影响抗抑郁药代谢神经系统疾病伴发的抑郁第32页KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(Suppl5):28-34.临床治愈：回归社会第一步抑郁症状严重程度临床治愈症状最少或无症状(HAM-D7)，最少3个月痊愈症状最少或无症状最少6个月正常人群HAM-D7治疗神经系统疾病伴发的抑郁第33页临床治愈是急性期治疗目标抑郁症临床治愈是抗抑郁治疗根本目标1-4包含情感和躯体症状完全缓解5,6各种功效完全恢复5,6

重新投入工作恢复兴趣和兴趣恢复人际关系1. ClinicalPracticeGuidelineNo.5:DepressioninPrimaryCare,2:TreatmentofMajorDepression;1993.AHCPRpublication93-0551.2. AmericanPsychiatricAssociation.AmJPsychiatry.;157(suppl4):1-45.3. AndersonIM,etal.JPsychopharmacol.;14:3-20.

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