急性肺栓塞诊治指南解读容奇医院简

急性肺栓塞诊治指南解读容奇医院简演示文稿目前一页\总数一百一十六页\编于十二点（优选）急性肺栓塞诊治指南解读容奇医院简目前二页\总数一百一十六页\编于十二点进一步的检查、治疗D-二聚体ECGBNP肌钙蛋白超声心动图胸部CT平扫CTPA抗凝？溶栓？目前三页\总数一百一十六页\编于十二点目前四页\总数一百一十六页\编于十二点目前五页\总数一百一十六页\编于十二点Theclinicalpresentationofacutepulmonaryembolismrangesfromshockorsustainedhypotensiontomilddyspnea.Pulmonaryembolismmayevenbeasymptomaticanddiagnosedbyimagingproceduresperformedforotherpurposes.Dependingontheclinicalpresentation,thecasefatalityrateforacutepulmonaryembolismrangesfromabout60%tolessthan1%.Anticoagulationisthefoundationoftherapyforpulmonaryembolism.Dependingontheestimatedriskofanadverseoutcome,admissiontoanintensivecareunitandtreatmentwiththrombolysisorcatheterorsurgicalembolectomymayberequired,butearlyhospitaldischargeorevenhometreatmentmaybeconsidered.Thisreviewfocusesontheoptimaldiagnosticstrategyandmanagement,accordingtotheclinicalpresentationandestimatedriskofanadverseoutcome.目前六页\总数一百一十六页\编于十二点目前七页\总数一百一十六页\编于十二点疑似PE病人(新出或呼吸困难加重，胸痛，不能解释的低血压)临床可能性评估血流动力学不稳定血流动力学稳定低到中度临床可能高度临床可能非致命性危重致命性危重和高度临床可能有多层CT无多层CT经胸或经食道超声心动有右心功能不全无右心功能不全寻找其它可能的诊断D-二聚体正常升高多层CT除外肺栓塞阴性确诊肺栓塞目前八页\总数一百一十六页\编于十二点

指南背景目前九页\总数一百一十六页\编于十二点重要的急性肺栓塞诊治指南1、2000年欧洲心脏病学会（ESC）2、2001年中华医学会呼吸病学分会（草案）3、2003年英国胸科学会4、2008年欧洲心脏病学会（ESC）2009年中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗目前十页\总数一百一十六页\编于十二点2009年中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗目前十一页\总数一百一十六页\编于十二点

特点：作者均为全球顶级的专家，包括波兰、英国、法国、意大利、美国、德国、奥地利、瑞士、葡萄牙。篇幅为历次最大，内容长达40页可操作性极强PIOPEDII的研究成果已完全融入指南更注重各种指标的量化评价目前十二页\总数一百一十六页\编于十二点

内容提要1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声)2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估3、急性肺栓塞的预后评价指标4、处理流程5、治疗更新目前十三页\总数一百一十六页\编于十二点修正Geneva评分与Wells评分目前十四页\总数一百一十六页\编于十二点修正Geneva评分与Wells评分修正Geneva评分Wells评分变量分值变量分值易患因素年龄>65岁既往DVT或PE1个月内手术或骨折生长活跃的肿瘤+1+3+2+2易患因素既往DVT或PE

近期手术或制动肿瘤+1.5+1.5+1症状单侧下肢痛咯血+3+2咯血+1临床体征心率

75~94次/分

>=94次/分下肢深静脉触痛及单侧水肿+3+5+4心率>100次/分DVT临床体征+1.5+3临床判断

PE以外其他诊断可能性小+3临床评估PE发生的可能性低级中级高级0~34~10>=11临床评估PE发生的可能性低级中级高级0~12~6>=7PE发生的可能性不大可能很可能0~4>4目前十五页\总数一百一十六页\编于十二点2009年中国专家共识急性肺血栓栓塞症诊断治疗目前十六页\总数一百一十六页\编于十二点D二聚体在肺栓塞诊断中的价值旧指南仅建议ELISA法作D二聚体定量检测，并认为定量＜500ug/L可基本排除急性肺栓塞。新指南分别对ELISA法、乳胶凝集法、全血红细胞凝集法D二聚体定量检测方法作出叙述，并建议用D二聚体定量结合临床评分排除急性肺栓塞以简化诊断程序。目前十七页\总数一百一十六页\编于十二点三种D二聚体测定方法在急性肺栓塞诊断中的地位VidasDD（快速ELISA）<500ug/L(即高敏感法阴性)------可排除肺栓塞临床可能性低、中级的患者。Tinaquant（乳胶凝集法）<500ug/L(即中敏感法阴性)-------可排除肺栓塞临床可能性低的患者。SimpliRED（全血红细胞凝集法）<500ug/L(即低敏感法阴性)-------可排除肺栓塞临床可能性低的患者。那些情况可安全排除急性肺栓塞？目前十八页\总数一百一十六页\编于十二点深静脉血栓的辅助检查旧指南提及超声技术、MRI、肢体阻抗容积图、放射性核素静脉造影、静脉造影。新指南增加了CT静脉造影（CTV），并对加压超声（CUS）与CTV在肺栓塞诊断中的地位作出了详细叙述。目前十九页\总数一百一十六页\编于十二点CUS旧指南：可以发现95%以上的近端下肢静脉内的血栓。对腓静脉和无症状的下肢深静脉血栓,其检查阳性率较低。新指南：新观点1、若疑诊PE患者（非高危）发现近端DVT即有充分理由开始抗凝治疗，不必做进一步检查。2、降低SDCT的假阴性率。（后述）3、可用于对造影剂或放射线有禁忌症的患者。目前二十页\总数一百一十六页\编于十二点

内容提要1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声)2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估3、急性肺栓塞的预后评价指标4、处理流程5、治疗更新目前二十一页\总数一百一十六页\编于十二点旧指南将肺栓塞的严重程度分为“大面积”与“非大面积”，而在“非大面积”又分出“次大面积”新指南认为评价肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，建议以早期死亡风险评估取代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”等容易使人误解的术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物（见下表）。目前二十二页\总数一百一十六页\编于十二点急性肺栓塞危险分层的主要标志临床特征休克低血压右心室功能不全标志超声心动图示右室扩大、运动减弱或压力负荷过重螺旋CT示右室扩大BNP或NT-proBNP升高右心导管示右室压力升高心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性目前二十三页\总数一百一十六页\编于十二点根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危PE患者（见下表）。这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。目前二十四页\总数一百一十六页\编于十二点基于肺栓塞早期病死率的危险分层肺栓塞相关早期死亡风险

危险分层指标

治疗推荐临床表现(休克或低血压)右心室功能不全

心肌损伤

高危＞15％

＋

a（＋）

a（＋）溶栓或栓子切除术非高危

中危3-15%

_++

住院治疗+--+

低危＜1％

—

－

－

早期出院或家庭治疗a:如出现休克或低血压，则不必确认右心室功能不全或心肌损伤。目前二十五页\总数一百一十六页\编于十二点依据临床评分对没有休克和低血压PTE的诊断

---(除外PTE)Validcriterion(nofurthertestingrequired),1,green;invalidcriterion(furthertestingnecessary),-,red;controversialcriterion(furthertestingtobeconsidered),±,yellow.aNon-diagnosticlungscan:loworintermediateprobabilitylungscanaccordingtothePIOPEDclassification.依据PIOPED研究分类：绿色：不需进一步检查。红色：需进一步检查。.黄色：进一步检查需考虑除外肺栓塞目前二十六页\总数一百一十六页\编于十二点根据临床评分确诊:非高危PE确诊肺栓塞依据PIOPED研究分类：绿色：不需进一步检查。红色：需进一步检查。.黄色：进一步检查需考虑目前二十七页\总数一百一十六页\编于十二点

内容提要1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声)2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估3、急性肺栓塞的预后（高危、低危）的评价指标

（2008指南新增内容）4、处理流程5、治疗更新目前二十八页\总数一百一十六页\编于十二点1、血流动力学状态的临床评价2、右心室功能不全的标志3、心肌损害的标志4、附加的危险标志5、预后评价的策略急性肺栓塞的预后评价（2008指南新增内容）目前二十九页\总数一百一十六页\编于十二点1、血流动力学状态的临床评价休克

低血压

晕厥

心跳骤停超声心动图CTPA脑钠肽其他2、右心室功能不全的标志RV扩大RV运动减弱RV/LV增加三尖瓣反流速度增加但：目前仍未有统一的RVD超声诊断标准目前三十页\总数一百一十六页\编于十二点最长的短轴：RV/LV

（30天PE相关的死亡）

RV/LV＞1.0，PPV10％

RV/LV＞1.0＋CT阻塞指数＞40％，PPV18.8％

RV/LV≤1.0，uneventfuloutcome→100％四腔心层面：RV/LV

（30天PE相关死亡）RV/LV＞0.9，NPV92.3％，PPV15.6％其他：室间隔形状：室间隔弓状凸出（ISB）

肺动脉内径→均未发现与预后相关超声心动图CTPA脑钠肽其他2、右心室功能不全的标志CTPA目前三十一页\总数一百一十六页\编于十二点PA肺动脉阻塞指数（Miller）和CT阻塞指数用于预后评估的相关性不如功能性指标（血流动力学）。现均不推荐用于预后评估。CT在已确诊的PE患者中的价值：鉴别出低危患者（无右室扩大）

CTPA目前三十二页\总数一百一十六页\编于十二点脑钠肽BNP与NT-proBNP不良结局→PPV12～26％预后良好→NPV94～100％可靠地识别出预后良好的PE患者2、右心室功能不全的标志超声心动图CTPA脑钠肽其他目前三十三页\总数一百一十六页\编于十二点其他体征：颈静脉扩张（排除心包填塞、纵隔肿瘤）其他如：三尖瓣反流杂音、右室奔马律→主观→容易误导心电图新出现的RV负荷增高的表现：V1～V4导联T波倒置、

V1呈QR、S1Q3T3、完全性或不完全性RBBB

均有一定的参考意义，但敏感性较低。右心导管可测量右心室充盈压、心输出量→不推荐常规使用目前三十四页\总数一百一十六页\编于十二点1、血流动力学状态的临床评价2、右心室功能不全的标志3、心肌损害的标志4、附加的危险标志5、预后评价的策略急性肺栓塞的预后评价（2008指南新增内容）目前三十五页\总数一百一十六页\编于十二点3、心肌损害的标志肌钙蛋白CTnI、CTnT心型脂肪酸结合蛋白（hearttypefattyacidbindingprotein，H-FABP),尚待确认。联合心肌损害与RVD的标志

（右心功能不全、心肌损害均未有统一的标准）目前三十六页\总数一百一十六页\编于十二点急性肺栓塞30天全因死亡率的预测

4、附加的危险标志目前三十七页\总数一百一十六页\编于十二点classI,<65points(0%);classII,66–85points(1%);classIII,86–105points(3.1%);classIV,106–125points(10.4%);classV,>125points(24.4%).Lowrisk=classesIandII(0–1%).急性肺栓塞30天全因死亡率的预测

分数越高、分级也越高，死亡风险越高60分：定向障碍/嗜睡/昏迷30分：癌症20分：心率>110次/分，呼吸频率>30次/分，体温<36℃，SaO2<90%10分：男性，心衰，慢性肺疾病目前三十八页\总数一百一十六页\编于十二点1、血流动力学状态的临床评价2、右心室功能不全的标志3、心肌损害的标志4、附加的危险标志5、预后评价的策略急性肺栓塞的预后评价（2008指南新增内容）目前三十九页\总数一百一十六页\编于十二点

其它辅助检查的地位目前四十页\总数一百一十六页\编于十二点肺动脉造影（PA）旧指南：在其它无创性检查手段能够确诊PTE,而且临床上拟仅采取内科治疗时,则不必进行此项检查。新指南：相似。目前四十一页\总数一百一十六页\编于十二点CTPA旧指南发现段以上栓子－－－→确诊亚段PTE－－－→诊断价值有限新指南段以上PE（SDCT/MDCT）－－－→确诊段以下PE（SDCT/MDCT）无DVT－－→unclearSDCT(－)＋PTP低、中＋CUS(－)－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP低、中－→安全排除PEMDCT(－)＋PTP高－→？？目前四十二页\总数一百一十六页\编于十二点CTV（旧指南未作介绍）新指南主要介绍了PIOPEDII的研究成果：

1、简单的DVT诊断方法。因其可以在注射一次造影剂后与

CTPA一同完成。

2、CTV联合CTA：诊断PE的敏感性83％→90％，特异性相似（95％左右）。

3、NPV的提高无临床意义，且提高总检出率有限。

4、辐射剂量显著增加，尤其对于年轻妇女。并不作为常规与

CTPA同时完成。目前四十三页\总数一百一十六页\编于十二点钆增强磁共振血管造影在肺栓塞诊断中的价值

——PIOPED（肺栓塞诊断的前瞻性研究）Ⅲ

前瞻性、多中心（7所医院）研究时间：2006-4-10~2008-9-30筛选了13390例患者最终入组371例确诊/排除PE患者AnnInternMed.2010;152:434-443.目前四十四页\总数一百一十六页\编于十二点研究方法目前四十五页\总数一百一十六页\编于十二点研究流程目前四十六页\总数一百一十六页\编于十二点很多疑诊PE的患者不符合入组条件最终入组371例研究流程目前四十七页\总数一百一十六页\编于十二点该研究采用的确诊/排除PE的标准以CTPA和VQ肺扫描作为“金标准”目前四十八页\总数一百一十六页\编于十二点（1）25%（92/371）的病例存在MRA技术不足（2）在技术充足的病例，MRA敏感性78%，特异性99%（3）在技术充足的病例，MRA联合MRV敏感性92%，特异性96；但是，有52%的病例技术不足。AnnInternMed.2010;152:434-443.目前四十九页\总数一百一十六页\编于十二点Limitation:Ahighproportionofpatientswithsuspectedembolismwasnoteligibleordeclinedtoparticipate.该研究的局限性：有较高比例的疑诊PE患者不合适或被拒绝参加研究。AnnInternMed.2010;152:434-443.目前五十页\总数一百一十六页\编于十二点结论：MRPA仅在能常规较好完成该检查的医疗中心考虑使用，并仅限于标准检查有禁忌症的患者（主要是指有造影剂过敏、放射线禁忌证）使用。在技术充足的情况下，MRPA联合MRV比单独MRPA有更高的敏感性，但是获得充足的成像技术较为困难。AnnInternMed.2010;152:434-443.目前五十一页\总数一百一十六页\编于十二点PIOPEDⅢ研究小结：1、对MRPA的评价不如PIOPEDⅡ对CTPA评价那么高。2、究其原因，还是MRPA的老问题：成像技术较复杂、成像时间相对较长（在危重病人受限）、成像质量相对CTPA差。3、适应症：仅在能常规较好完成该检查的医疗中心考虑使用，并仅限于标准检查有禁忌症的患者（主要是指有造影剂过敏、放射线禁忌证）使用。目前五十二页\总数一百一十六页\编于十二点核素肺通气灌注显像（V/QScan）旧指南（密切结合临床）V/QScan正常－－－－→排除PEV/QScan高度可能－→确诊PEV/QScan非诊断性异常－→进一步检查新指南（结合临床评分）V/QScan正常－－－－→安全排除PEV/QScan非诊断性异常＋PTP低→排除PEV/QScan高度可能＋PTP中、高－→确诊PEV/QScan高度可能＋PTP低－→进一步检查目前五十三页\总数一百一十六页\编于十二点超声心动图旧指南：1、提示诊断和除外其它心血管疾患。2、划分次大面积PE。3、发现肺动脉近端血栓→确诊新指南：（新增以下内容）1、休克、低血压→心超无RV功能不全/高负荷→排除PE引起2、非高危的确诊PE患者→预后分层－划分中、低危目前五十四页\总数一百一十六页\编于十二点

内容提要1、临床肺栓塞可能性评估(依据临床评分、D-二聚体、血管超声)2、疾病严重程度分层(依据早期死亡风险)评估3、急性肺栓塞的预后（高危、低危）的评价指标

（2008指南新增内容）4、处理流程5、治疗更新目前五十五页\总数一百一十六页\编于十二点考虑溶栓或栓子切除术疑似高危肺栓塞如休克、低血压尽快CTPA心脏超声右心负荷增加病例稳定目前五十六页\总数一百一十六页\编于十二点疑似非高危PTE(如无休克、低血压)目前五十七页\总数一百一十六页\编于十二点目前五十八页\总数一百一十六页\编于十二点目前五十九页\总数一百一十六页\编于十二点关于诊断策略的一些说明以SDCT阴性排除PE并不安全，因Se、NPV较低。SDCT阴性必须同时以CUS排除DVT才能排除PE。DD定量在住院起病的疑诊PE患者中价值有限。目前六十页\总数一百一十六页\编于十二点

治疗更新目前六十一页\总数一百一十六页\编于十二点1、血流动力学与呼吸支持2、溶栓治疗3、外科肺动脉栓子摘除术4、经皮导管栓子摘除术与碎解术5、初始抗凝治疗6、治疗策略7、长期抗凝治疗与二级预防8、静脉滤器目前六十二页\总数一百一十六页\编于十二点1、血流动力学与呼吸支持正性肌力药物：异丙肾上腺素去甲肾上腺素多巴酚丁胺多巴胺肾上腺素目前六十三页\总数一百一十六页\编于十二点血管扩张剂：

1、尚无静脉用的特异性作用于肺动脉的药物

2、吸入NO、前列环素等在PE引起的肺动脉高压尚无定论。机械通气，尽量避免：1、鼻导管给氧通常可以改善低氧血症2、胸廓内正压影响静脉回流、加重右心衰。注意点：VT约6ml/kg，Pplat<30cmH2O目前六十四页\总数一百一十六页\编于十二点旧指南适应证：1、大面积PTE2、若次大面积PTE无禁忌证，可以考虑。新指南适应证：1、无绝对禁忌证的高危PE患者2、中危患者在充分评价出血风险后，可以考虑。2、溶栓治疗（Thrombolysis）目前六十五页\总数一百一十六页\编于十二点2、溶栓治疗（Thrombolysis）UK：旧指南：12小时方案：负荷量4400IU/KgIV10min，继以2200IU/Kg/h,维持12小时2小时方案：20000IU/kg持续静脉滴注2h新指南：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h，维持12～24小时快速给药：300万IU静滴2小时（中国人适合吗？）目前六十六页\总数一百一十六页\编于十二点rt-PA旧指南：50～l00mg持续静脉滴注2h（国家“十五”攻关课题推荐50mg）新指南：100mg静滴2小时或0.6mg/Kg静滴15min（最大剂量50mg）目前六十七页\总数一百一十六页\编于十二点

已证实的用于PE的溶栓药物SK25万IU静脉负荷，给药时间30min，继以10万IU/小时，维持12～24小时快速给药：150万IU静滴2小时UK4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h，维持12～24小时快速给药：300万IU静滴2小时rt-PA100mg静滴2小时或0.6mg/Kg静滴15min（最大剂量50mg）目前六十八页\总数一百一十六页\编于十二点纤溶(fibrinolytic)治疗的禁忌证绝对禁忌证活动性内出血近期自发性颅内出血相对禁忌证2周内的大手术、分娩、器官活检不能以压迫止血部位的血管穿刺;2个月内的缺血性中风;10d内的胃肠道出血;15d内的严重创伤1个月内的神经外科或眼科手术难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)近期曾行心肺复苏血小板计数低于100×109/L妊娠;细菌性心内膜炎;严重肝肾功能不全;糖尿病出血性视网膜病变;出血性疾病

旧指南溶栓治疗的禁忌证对于立即危及生命的高危PE患者，上述绝对禁忌证也被视为相对禁忌证。目前六十九页\总数一百一十六页\编于十二点溶栓适应证

(1)二个肺叶以上的大块肺栓塞者；(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者；(3)并发休克和体动脉低灌注(如低血压、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者；(5)有呼吸窘迫症状(包括呼吸频率增加，动脉血氧饱和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者。目前七十页\总数一百一十六页\编于十二点溶栓禁忌证绝对禁忌证：(1)活动性内出血；(2)近期自发性颅内出血。相对禁忌证：(1)2周内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫止血部位的血管穿刺；(2)2个月内的缺血性中风；(3)10天内的胃肠道出血；(4)15天内的严重创伤；(5)1个月内的神经外科或眼科手术；(6)难于控制的重度高血压(收缩压>180mmHg，舒张压>110mmHg)；(7)近期曾行心肺复苏；(8)血小板计数低于100×109/L；(9)妊娠；(10)细菌性心内膜炎；(11)严重肝肾功能不全；(12)糖尿病出血性视网膜病变；(13)出血性疾病；(14)动脉瘤；(15)左心房血栓；(16)年龄>75岁。目前七十一页\总数一百一十六页\编于十二点关于新指南溶栓问题的后续讨论K.P.Goran.Thrombolysisduringcardiopulmonaryresuscitationshouldbeaddressedinguidelinesforpulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal,2008,29(24):3066-3067.目前七十二页\总数一百一十六页\编于十二点3、外科肺动脉栓子摘除术旧指南适应证：经积极的保守治疗无效的紧急情况,要求医疗单位有施行手术的条件与经验。患者应符合以下标准:(1)大面积PTE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺动脉高压者(尽可能通过血管造影确诊);(2)有溶栓禁忌证者;(3)经溶栓和其它积极的内科治疗无效者。新指南适应证：高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败。目前七十三页\总数一百一十六页\编于十二点4、经皮导管栓子摘除术与碎解术旧指南适应证：肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。新指南适应证：高危PE患者有溶栓绝对禁忌证或溶栓失败，外科治疗以外的选择。目前七十四页\总数一百一十六页\编于十二点5、初始抗凝治疗旧指南：1、静脉注射普通肝素（UFH）2、皮下注射低分子肝素（LWMH）新指南：新增皮下注射磺达肝癸钠（Fondaparinux）目前七十五页\总数一百一十六页\编于十二点普通肝素用量调整表目前七十六页\总数一百一十六页\编于十二点被批准用于治疗PE的皮下给药的LWMH与磺达肝癸钠enoxaparin依诺肝素钠(克赛)tinzaparin亭扎肝素钠；肝素钠，fondaparinux磺达肝癸钠目前七十七页\总数一百一十六页\编于十二点严重肾功能不全患者的LMWH治疗:

肌酐清除率<30ml/min旧指南→监测抗Xa因子活性→维持在0.4～1.0IU/ml新指南→监测抗Xa因子活性→Bid给药0.6～1.0IU/ml，Qd给药1.0～2.0IU/ml或→选择UFH目前七十八页\总数一百一十六页\编于十二点6、治疗策略高危无溶栓绝对禁忌证→溶栓有溶栓绝对禁忌证→立即危及生命→溶栓→有条件→外科栓子切除、介入治疗中危无溶栓禁忌证→溶栓有溶栓禁忌证→单纯抗凝低危单纯抗凝，早期出院或门诊治疗目前七十九页\总数一百一十六页\编于十二点7、长期抗凝治疗与二级预防继发于可逆性危险因素→VKA治疗3月（IA）不明原因PE→VKA至少3月（IA）首次不明原因PE且出血风险低→长期口服抗凝剂治疗（IIbB）第二次不明原因PE→长期口服抗凝剂治疗（IA）在接受长期口服抗凝治疗的患者规律间断的评价风险/疗效比（IC）目前八十页\总数一百一十六页\编于十二点在罹患癌症的PE患者前3～6月建议使用LMWH（IIaB）之后，VKA或LMWH抗凝治疗应无限期的继续或直到癌症已被认为治愈。（IC）无论疗程长短，VKA用量调整的目标INR为2.5（2～3）（IA）目前八十一页\总数一百一十六页\编于十二点推荐常规选用以下方案之一：（1）低分子肝素：通常以高危剂量（如，依诺肝素40mg1/日），术前12h或术后12~24h开始给药；或以高危剂量的半量在术后4~6h给药一次，随后增至高危剂量。（2）磺达肝素（术后6~24h开始，2.5mg皮下注射1/日）（3）调节剂量的维生素K拮抗剂（目标INR2.5；范围2~3）全髋置换术的血栓预防治疗应持续到静脉血栓栓塞风险消失以后，通常到患者可以下床活动。目前八十二页\总数一百一十六页\编于十二点不推荐单独使用以下任何一种方法预防血栓：阿司匹林、右旋糖酐、低剂量普通肝素、GCS、足部静脉泵。全髋置换术的血栓预防GCS＝graduatedcompressionstockings目前八十三页\总数一百一十六页\编于十二点推荐：机械性血栓预防！（1A）→VFP：足部静脉泵

IPC：间歇充气压缩泵当出血风险降低时，推荐以药物代替或加于机械性血栓预防。全髋置换术伴有高出血风险——血栓预防策略目前八十四页\总数一百一十六页\编于十二点小分子的合成戊糖，是凝血因子Xa抑制剂的代表物。皮下注射，按体重给予剂量固定：＜50kg5mgQd50～100kg7.5mgQd

＞100kg10mgQd不需要进行凝固试验和调整剂量，可用于门诊治疗PTE。Xa抑制剂磺达肝素（磺达肝癸钠，方达帕鲁，fondaparinux，

商品名：arixtra，安卓）Arixtra（安卓）目前八十五页\总数一百一十六页\编于十二点磺达肝素（安卓）－－4种规格目前八十六页\总数一百一十六页\编于十二点规格：0.5ml:2.5mg*2支生产厂家：法国GlaxoWellcomeProduction批准文号：注册证号H20080111单位：盒价格：￥320~338/盒(0.5ml:2.5mg*2支)目前八十七页\总数一百一十六页\编于十二点下腔静脉滤网下列情况应该考虑放置下腔静脉滤网急性静脉血栓栓塞同时有抗凝绝对禁忌证(如近期手术,出血性中风,活动性或近期出血);大块PE的幸存者(任何复发PE都会有生命危险);抗凝治疗期间发生静脉血栓栓塞。较年轻的患者使用滤网仍要格外小心,因为滤网的最长使用寿命无法肯定。目前八十八页\总数一百一十六页\编于十二点美国胸科协会抗栓治疗指南

静脉血栓栓塞性疾病预防和治疗建议目前八十九页\总数一百一十六页\编于十二点与2001版指南的不同：74项建议,18个表格,794篇参考文献放弃了汇总表格新增部分:血管外科通过腹腔镜进行的手术膝关节成形术长途旅行最新修改的部分:脑卒中、心肌梗死第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防目前九十页\总数一百一十六页\编于十二点

较2001年抗凝理论的进展：新的研究:数量众多新的抗凝药物:fondaparinux melagatran/ximelagatran

不再使用的抗凝药物:调节剂量普通肝素

danaparoid

重组水蛭素低分子右旋糖酐 强烈的负面评论:阿司匹林,口服维生素K拮抗剂第七届ACCP血栓栓塞预防指南——静脉血栓预防目前九十一页\总数一百一十六页\编于十二点VTE（静脉血栓栓塞症

）:第3位最常见的血管疾病“实际上等于卒中的发生率"3单纯DVTPE伴有或不伴DVT年发生率高达69/100,0003高达145/100,0001,21.GillumRF.AmHeart.1987;114:1262-1264.2.Andersonetal.ArchInternMed.1991;151:933-938.3.Silversteinetal.ArchInternMed.1998;158:585-593.目前九十二页\总数一百一十六页\编于十二点VTE:经常得不到及时诊断所有致死性PE病例在死亡前得到诊断的不足一半

1约80%DVT病例无临床表现2,31.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.DVT致死性PE目前九十三页\总数一百一十六页\编于十二点GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性PE后的累积病死率(%)*(不包括在尸检时首次发现的PE)01020304050607080904026810121416距离诊断的时间(天)VTE:威胁生命的疾病

明确诊断的PE的病死率:3个月17%75%PE死亡发生于首次住院期间目前九十四页\总数一百一十六页\编于十二点THR（全髋关节置换术）术后VTE发生率未进行血栓预防DVT 50%近端DVT 20%致死性PE <0.5%有症状VTE 2-5%*致死性PE几乎没有*Commonestcauseofre-admission已进行血栓预防目前九十五页\总数一百一十六页\编于十二点VTE的干预策略

识别高危患者预防性抗凝目前九十六页\总数一百一十六页\编于十二点机械性预防主要用于高出血危险的患者（证据级别：1C＋）抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A）为保证正确的使用和最佳的依从性，应采取谨慎的态度（证据级别：1C+）静脉血栓栓塞的预防一般建议目前九十七页\总数一百一十六页\编于十二点不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）静脉血栓栓塞的预防一般建议目前九十八页\总数一百一十六页\编于十二点骨科大手术致死性PE有症状VTE近端DVT腓静脉DVT目前九十九页\总数一百一十六页\编于十二点未进行预防治疗的血栓危险性危险水平DVT，％PE，％腓肠肌近端临床致死性低度危险

<40岁、无其它危险因素的小手术患者20.40.2<0.01中度危险有其它危险因素的小手术患者年龄40－60岁、无其它危险因素的手术患者10-202-41-20.1-0.4高度危险

>60岁或40－60岁但合并其它危险因素（VTE病史、肿瘤、凝血因子高凝状态）的外科手术患者20-404-82-40.4-1.0极度高危险有多重危险因素的外科手术患者（>40岁、肿瘤、VTE病史）髋或膝关节置换术，HFS

大的创伤，SCI40－8010－204－100.2－5目前一百页\总数一百一十六页\编于十二点

患者群：

内科：无活动障碍,住院时间短外科：手术时间<30min,可以活动,

无其他危险因素

推荐的预防措施：无特殊预防治疗活动低危患者目前一百零一页\总数一百一十六页\编于十二点

患者群：内科：卧床/病重 外科：大型普外手术、泌尿及妇科手术证据证明:LDH（小剂量肝素）~LMWH

可供选择的抗凝方法:LDH（小剂量肝素）

LMWH（低分子肝素）

IPC（间歇性气囊加压）：(高出血危险性)

治疗开始：越快越好治疗时间：出院(而不是“可以活动”)中危患者目前一百零二页\总数一百一十六页\编于十二点

患者群：接受大型骨科手术的患者(THR全髋关节置换术,TKA全膝关节置换术,HFS髋部骨折手术)

证据证明： 静脉造影：fondaparinux>LMWH>OVKA

临床：LMWH~OVKA（口服VitK拮抗剂）可供选择的抗凝药物：LMWH

fondaparinux

OVKA(INR2-3)

治疗开始：术后(若HFS延迟进行，术前即开始预防)

抗凝时间：>10天(2-4周)高危患者目前一百零三页\总数一百一十六页\编于十二点建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A,参照相关外科手术部分的建议)由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A,参照相关内科患者处理的相关建议)对于长期置入中心静脉导管（CVCs）的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B）.特别建议不使用LMWH(2B),并反对使用固定计量的华发林（1B)癌症患者的血栓预防目前一百零四页\总数一百一十六页\编于十二点下列患者建议采取预防措施：住院的急性重症患者有充血性心力衰竭或严重呼吸道疾病卧床＋一种或多种危险因素（癌症既往VTE病史、脓毒病、急性神经系统疾病或炎症性肠病）

建议预防性应用：低剂量UHF（证据级别：1A）LMWH（证据级别：1A）内科患者的血栓预防目前一百零五页\总数一百一十六页\编于十二点长途旅行血栓栓塞预防飞行超过时间6小时，无论有无VTE危险，应该注意避免下肢和腰部的紧身衣物，避免脱水，并且经常进行腓肠肌伸缩有VTE危险者应该考虑分级加压袜或行程前应用一剂LMWH或fondaparinux不建议应用阿司匹林作为旅行相关VTE的预防新增建议目前一百零六页\总数一百一十六页\编于十二点与2001版指