解质及酸碱平衡失调的护理

解质及酸碱平衡失调的护理第1页/共73页电解质及酸碱平衡失调的护理第2页/共73页高渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施第3页/共73页概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态，又称原发性缺水。2.病理生理改变渗透压高渗透压低水水降低第4页/共73页护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.水丢失过多2.水分摄入不足3.高渗性溶质摄取过多第5页/共73页㈡身心状况依据缺水程度和临床症状轻重不同可分为三度：程度身体状况缺水量轻度缺水除口渴外，无其他症状约是体重的2%—4%中度缺水除极度口渴外，出现缺水体征：唇舌干燥，皮肤弹性差，眼窝凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有烦躁现象。约是体重的4%—6%重度缺水除缺水症状和体征外，出现脑功能障碍的症状，如躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷。约是体重的6%以上第6页/共73页㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少，尿比重增大，大于1.025。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度大于150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）轻度增高。第7页/共73页护理诊断㈠体液不足与体液丢失过多或不适当的液体摄入有关㈡心输出量减少与血容量不足有关㈢有受伤的危险与体位性低血压和意识程度降低有关㈣清除呼吸道无效与粘稠的分泌物有关㈤皮肤完整性受损与组织间液缺乏及不适当的组织灌流有关第8页/共73页护理诊断㈥潜在并发症脑损伤㈦知识缺乏缺乏有关高渗性缺水的知识第9页/共73页护理措施㈠维持适当体液量应尽早去除病因，防止体液继续丢失，并进行补液。已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床表现估计失水量占体重的百分比，每丧失体重的1%，需补液400—500ml。2.根据血清钠浓度计算：补水量（ml）=[血钠测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）]×体重（kg）×4第10页/共73页注意点：1.血钠正常值可用142mmol/L。2.计算所得的补水量当日只补一半，余下的一半在次日补给。此外还需补给当日日需要量2000ml。3.补给的液体可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低渗盐水。㈡维持皮肤及粘膜的完整性㈢防止因跌倒造成的损伤㈣健康教育第11页/共73页低渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施第12页/共73页概述1.定义水和钠同时缺失，但缺水少于缺钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态，又称慢性或继发性缺水。2.病理生理改变渗透压低渗透压高水水升高第13页/共73页护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.溶质丢失过多2.水分摄入过多3.溶质过少第14页/共73页㈡身心状况依据缺钠程度可分为三度：程度身体状况血清钠值（mmol/L）缺NaCl（g/kg体重）轻度缺钠软弱无力、疲乏、头晕、手足麻木；口渴不明显；尿量正常或增多、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低渗尿）130—1350.5中度缺钠除上述表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压差变小，表浅静脉塌陷，视力模糊，站力性晕倒；皮肤弹性减退，眼球凹陷；尿量减少，尿比重仍低，尿中几乎不含钠和氯（无渗尿）120—1300.5—0.75重度缺钠以上表现加重，出现甚至不清，四肢发凉甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷；肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失，可出现阳性病理体征；常伴休克＜1200.75—1.25第15页/共73页护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法有：1.根据临床缺钠程度估计需要补给的液体量第16页/共73页2.根据血清钠浓度计算：需要补充的钠盐量（mmol）=[血钠正常值（mmol/L）-血钠测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.60（女性0.50）。注意点：⑴血钠正常值可用142mmol/L计算。⑵17mmolNa+=1g钠盐。⑶当天补给1/2的计算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高渗盐水（5%或7.5%氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。第17页/共73页㈡增加肺部气体交换功能㈢避免受伤及减轻头痛㈣摄取足够的营养㈤心理支持第18页/共73页等渗性缺水概述护理评估护理诊断护理措施第19页/共73页概述1.定义水和钠成比例丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常，因细胞外液量迅速减少，故又称急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常见的缺水类型。2.病理生理改变第20页/共73页护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钠及水的丢失2.钠及水的摄取不足3.体内液体不当的积聚，血浆的液体转移到组织间隙第21页/共73页㈡身心状况1.缺水症状口渴不明显，甚至不口渴；尿量减少，尿比重增高；恶心、乏力、厌食、唇舌干燥、皮肤弹性降低、眼球下陷。2.缺钠症状以血容量不足的症状为主。体液丧失达到体重的5%时，就有血容量不足的表现；当体液丧失达到体重的6%—7%时，休克表现明显常伴代谢性酸中毒；若因大量胃液丧失所致的等渗性缺水，可并发代谢性碱中毒。第22页/共73页㈢诊断检查1.尿液检查尿量减少或无尿。尿比重增高，大于1.025。2.血液检查⑴血电解质：血清钠离子浓度在135—150mmol/L。⑵血常规：血浆渗透压290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。第23页/共73页护理措施㈠维持适当体液量已丧失的液体量的计算方法是：等渗盐水量（L）=红细胞压积上升值×体重（kg）×0.25红细胞压积正常值第24页/共73页㈡避免体位性低血压造成身体创伤㈢摄取足够的营养㈣心理支持第25页/共73页补液总量的分配㈠生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分约2000—2500ml/d，可补2000ml/d。㈡已经丧失量（累计失液量）即从发病到就诊时已经累积损失的体液量。对于这部分液体可按以前讲授的方法进行计算。第26页/共73页㈢继续损失量（额外损失量）即治疗过程中又继续丢失的体液量，如病人又发生高热、出汗、呕吐、胃肠减压等体液丢失情况。这部分损失量的补充原则是“丢多少补多少”：1.体温每升高1℃，每日每千克体重要补充水分3—5ml。2.大汗湿透一身衬衣裤时约需补充水分1000ml。3.气管切开者，每日要增加水分补充1000ml左右。注意：继续损失量一般安排在次日补给。第27页/共73页液体种类㈠生理需要量的液体一般成人日需要氯化钠4.5g，氯化钾3—4g，葡萄糖100—150g以上，故可补给5%葡萄糖盐水约500ml，5%—10%葡萄糖溶液约1500ml，10%氯化钾30—40ml。㈡已经丧失量的液体㈢继续损失量的液体根据实际丢失的体液成分配给。第28页/共73页静脉补液原则液体补充以口服最好最安全。若需静脉输液时，应注意以下原则：1.先盐后糖2.先晶后胶3.先快后慢4.液种交替5.见尿补钾注意：尿量必须＞40ml/h时才可补钾。第29页/共73页钾代谢的紊乱低钾血症（血清钾离子浓度低于3.5mmol/L）高钾血症（血清钾离子浓度高于5.5mmol/L）第30页/共73页低钾血症护理评估护理诊断护理措施第31页/共73页护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入不足2.钾丢失过多3.钾由细胞外进入细胞内（钾的分布异常）第32页/共73页㈡身心状况1.神经-肌肉兴奋性降低的表现肌无力为最早表现，一般先出现四肢肌软弱无力,以后延及躯干及呼吸肌；可出现吞咽困难，甚至食物或饮水呛入呼吸道，累及呼吸肌时出现呼吸困难甚至窒息；严重者有腱反射减弱、消失或软瘫。2.胃肠道症状恶心、厌食，肠蠕动减弱，肠鸣音减弱，腹胀，麻痹性肠梗阻及绞痛，便秘。第33页/共73页3.心脏功能异常的症状主要为传导阻滞和节律异常。表现为：心跳变慢，心房节律障碍，室性早搏，脉搏细弱，心率不整，严重者心跳停止。4.中枢神经抑制症状因脑细胞代谢功能障碍，可出现意识混乱，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系统症状因尿浓缩功能障碍，可出现尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌无力，可出现尿潴留。第34页/共73页6.代谢性碱中毒血清钾过低时，K+从细胞内移出，与Na+和H+交换增加，即每移出3个K+，就有2个Na+和1个H+移入细胞，使细胞外液H+浓度下降；其次，肾远曲小管Na+—K+交换减少，Na+—H+交换增加，排H+增多，结果发生低钾性碱中毒，病人出现碱中毒的一些症状，但尿液呈酸性，故又称反常性酸性尿。低钾性碱中毒的表现为头晕、躁动、昏迷、呼吸变浅、面部及四肢肌肉抽动、手足抽搦、口周及手足麻木、有时可伴有软瘫。第35页/共73页㈢诊断检查1.血液检查血电解质：血清K+浓度低于3.5mmol/L。血气分析：血PH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查尿量增多，尿比重下降。3.心电图改变缺钾时典型的心电图改变为：T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。第36页/共73页护理措施补钾最安全的途径是口服补钾，最常用的口服药是10%KCl。如患者无法口服，应考虑静脉补钾。㈠静脉补钾的原则：1.尿量正常（见尿补钾）一般以尿量超过40ml/h或500ml/d方可补钾。第37页/共73页2.浓度不高补液中钾浓度不宜超过40mmol/L，即静脉滴注的液体中，钾盐浓度不可超过0.3%。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即补钾速度一般不宜超过20mmol/h或60滴/分钟。第38页/共73页4.总量限制补钾量应限制在每天80—100mmol（以每克氯化钾相等于13.4mmol钾计算，约需补充氯化钾6—8克/天）。对一般性缺钾病人（临床症状较轻，血钾常在3—3.5mmol/L），每日补氯化钾总量4—5g；严重缺钾者（血钾多在3mmol/L以下），每日补氯化钾总量不宜超过6—8g。5.禁止推注第39页/共73页㈡预防具有高危险因素的病人发生低钾血症㈢建立一适当且安全的活动方式㈣摄取足够的营养及防止便秘㈤观察心率（律）的变化及呼吸情况第40页/共73页高钾血症护理评估护理诊断护理措施第41页/共73页护理评估㈠健康史病因主要有三种：1.钾摄入过多2.钾排泄减少3.细胞内钾释出过多（钾的分布异常）第42页/共73页㈡身心状况1.神经肌肉系统症状⑴轻度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性升高的表现：手足感觉异常，疼痛，肌肉轻度抽痛。⑵重度高钾血症病人为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻。第43页/共73页3.心脏功能异常的症状可有心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。4.微循环障碍的表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。第44页/共73页护理措施㈠降低血清钾浓度1.禁钾立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。2.转钾（使钾离子暂时转入细胞内）⑴静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰岛素静脉滴注。第45页/共73页护理措施⑶肾功能不全，可用10%葡萄糖酸钙溶液100ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰岛素30u，24小时静脉持续滴注，每分钟6滴。3.排钾⑴应用阳离子交换树脂口服或保留灌肠，每克可吸附1mmol钾；也可口服山梨醇或甘露醇导泻以及呋塞米（速尿）静脉推注排钾。⑵腹膜透析或血液透析。第46页/共73页㈡对抗心律失常可用钙离子对抗钾离子对心肌的毒性作用，临床上常用的是10%葡萄糖酸钙静脉注射。㈢恢复正常的胃肠功能㈣解除病人疼痛综上所述，纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾。第47页/共73页第三节酸碱平衡失调代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒第48页/共73页代谢性酸中毒护理评估护理诊断护理措施第49页/共73页护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.氢离子产生过多2.氢离子排泄过少3.[HCO3-]产生过少4.[HCO3-]排泄增加第50页/共73页㈡身心状况1.呼吸代偿的表现为较典型的症状，表现为呼吸深而快，呼吸频率可高达40—50次/分，呼出的气体带有酮味（烂苹果气味）2.中枢神经系统症状酸中毒抑制脑细胞代谢活动，主要表现为抑制症状，可有表情淡漠、疲乏无力、嗜睡、精神混乱、定向感丧失、木僵、昏迷。第51页/共73页3.神经肌肉系统症状酸中毒时常伴有高钾，可引起肌张力降低、腱反射减弱或消失，骨骼肌无力，弛缓性麻痹。4.心血管系统症状酸中毒时[H+]增高，且常伴血[K+]增高，两者都可抑制心肌收缩力，出现心跳减慢，心音降低，心律失常，血压低。[K+]增高，刺激毛细血管扩张，可出现面部潮红，口唇樱桃红，但休克时，皮肤粘膜因缺氧而发绀。第52页/共73页㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值低于7.35，血浆[HCO3-]低于22mmol/L，PCO2低于35mmHg。2.尿液检查尿PH值常低于4.5。3.心电图检查T波升高，QRS波变宽，PR间距延长。第53页/共73页护理措施积极处理原发病、消除诱因，逐步纠正代谢性酸中毒。1.轻度代谢性酸中毒（血浆[HCO3-]为16—18mmol/L）者，一经消除病因和补液纠正缺水后，一般不需要用碱性药物治疗。第54页/共73页2.重症酸中毒（血浆[HCO3-]低于10mmol/L）者，需应用碱剂治疗。常用药物为5%碳酸氢钠溶液。具体计算公式为：⑴所需[HCO3-]的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.4⑵5%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-测得值（mmol/L）]×体重（kg）×0.6第55页/共73页代谢性碱中毒护理评估护理诊断护理措施第56页/共73页护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.酸性胃液丧失过多2.碱性物质输入过多3.缺钾4.某些利尿药的作用第57页/共73页㈡身心状况1.呼吸系统症状代谢性碱中毒时，抑制呼吸中枢，故呼吸浅而慢。2.中枢神经系统症状脑细胞代谢障碍，主要表现为焦虑、激动、强直、抽搐、感觉异常，谵妄、精神错乱，嗜睡，甚至昏迷。第58页/共73页3.神经肌肉系统症状碱中毒时常伴有血中离子化钙减少，可出现肌张力增加，腱反射亢进和手足抽搐的表现。4.心血管系统症状伴有低钾血症，可出现心跳加快，血压正常或下降。第59页/共73页㈢诊断检查1.血液检查血气分析：血液PH值高于7.45，血浆[HCO3-]高于27mmol/L，PCO2高于45mmHg。2.尿液检查尿PH值高于7.0。第60页/共73页护理措施积极处理原发疾病，并进行补液治疗。具体补液方法：1.对丧失胃酸所致的代谢性碱中毒，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，纠正低氯性碱中毒。2.代谢性碱中毒者几乎都伴有低钾血症，故需考虑补钾。第61页/共73页3.严重代谢性碱中毒者（PH值＞7.65，血浆[HCO3-]为45—50mmol/L），可应用0.1mmol等渗盐酸溶液来迅速排除过多的[HCO3-]。需要补给的酸量（mmol）=[测得的HCO3-（mmol/L）-希望达到的HCO3-（mmol/L）]×体重（kg）×0.4第62页/共73页呼吸性酸中毒护理评估护理诊断护理措施第63页/共73页护理评估㈠健康史病因主要有四种：1.呼吸中枢抑制2.胸部活动受限3.呼吸道阻塞4.肺泡微血管的阻断第64页/共73页㈡身心状况1.