规范麻醉流程提高麻醉治疗

规范麻醉流程提高麻醉治疗第1页/共34页规范麻醉流程

提高麻醉质量

第2页/共34页衡量一个麻醉医生的

水平高低的标准是什么？穿刺水平很厉害对血压、心率的调控很厉害麻醉药物的应用得心应手擅长很多种麻醉手段理论水平很厉害......第3页/共34页术前访视和术前评估（术前1天）麻醉前准备麻醉诱导和穿刺血管活性药物的调控要点麻醉复苏期的管理要点内容简介第4页/共34页术前访视和术前评估（术前1天）第5页/共34页

ASA分级：I级：正常健康II级：轻度系统性疾病，器官功能可代偿III级：重度系统性疾病，器官功能仍可代偿IV级：严重系统性疾病，器官功能失代偿V级：病危濒死VI级：DCD患者（脑死亡，准备捐献器官）术前访视和术前评估第6页/共34页

肺功能评估：屏气试验30s以上：正常20s-30s：肺功能轻-中度不全低于20s：肺功能显著不全

术前访视和术前评估第7页/共34页

心功能评估：I级：轻、重度体力活动都不心慌气短II级：重体力活动心慌气短，轻度不会III级：轻体力活动心慌气短，静坐不会IV级：端坐呼吸，不能平卧

术前访视和术前评估第8页/共34页

糖尿病患者的血糖控制

择期手术：术前空腹血糖最好控制7-10mmol/L急诊手术：随机血糖要求<14mmol/L高血压患者：术前当天早上不要停服高血压药

术前访视和术前评估第9页/共34页

可能存在困难插管的情况：Mallampati分级：III-IV级甲颏距离：小于3横指（6cm）头颈活动度：后仰不足80度张口度：小于两横指

术前访视和术前评估第10页/共34页

术前抗凝药物的使用：

肝素术前停用6h低分子肝素术前停用24h华法林术前停用4-5天噻氯匹定术前停用14天氯吡格雷术前停用7天

术前访视和术前评估第11页/共34页麻醉前准备第12页/共34页

术前用药：1、小儿、胸科手术、估计可能存在困难插管：麻醉前（入室）即给予长托宁（10-20μg/kg)麻醉药物准备：静脉麻醉药（如丙泊酚）、肌松药（如顺阿）、阿片类药物（芬太尼、舒芬）等注意事项：抽完药后，必须在注射器写上浓度（mg/mL或μg/ml)

一、药物的准备第13页/共34页

分为α受体和β受体（1）α受体：激动后收缩皮肤粘膜血管、内脏血管、胃肠括约肌等（2）β1受体：主要分布在心肌。激动后使心率增快（3）β2受体：主要分布在气管平滑肌。激动后舒张支气管平滑肌肾上腺素受体第14页/共34页第15页/共34页

血管活性药准备：（1）常规：阿托品（0.5mg/5ml)多巴胺（20mg/20ml)或者（20mg/10ml）（2）多巴胺的用法低浓度（1-2μg/kg/min）：兴奋多巴胺受体（D1），舒张肾血管、肠系膜血管、冠脉血管、脑血管中浓度（2-10μg/kg/min）：主要兴奋D1和β1受体高浓度（>10μg/kg/min）：α受体的兴奋占优势一、药物的准备第16页/共34页

血管活性药准备：去甲肾:配方：单次200μg/10ml；静脉泵1mg/50ml；用法：0.01-0.1μg/kg/min(成人从1.5ml/h开始）

肾上腺素：配方：单次200μg/10ml；静脉泵1mg/50ml；用法：0.01-0.1μg/kg/min一、药物的准备第17页/共34页

亚宁定:配方：单次25mg/5ml；静脉泵50mg/20ml；

用法：单次5mg/次，可重复。持续量10mg/h开始，根据血压调整，可增加到100mg/h，比较安全硝酸甘油：配方：静脉泵10mg/20ml；禁止单次推！

用法：0.5-5μg/kg/min(即50kg成人起始3ml/h，根据血压调整，最多不要超过30ml/h)硝普钠：配方：静脉泵50mg/50ml（用5%GS）；禁止单次推！

避光！用法：0.25-10μg/kg/min（即成人起始剂量0.8ml/h）一、药物的准备第18页/共34页

其他：

西地兰：剂型0.4mg/2ml配方：静脉泵0.4mg/50ml(5%GS)用法：单次0.2-0.4mg(缓慢静推！）维持量0.2-0.4mg/h，总量不要超过1mg

低钾血症时慎用！一、药物的准备第19页/共34页

抗心律失常药：

利多卡因：配方：单次100mg/10ml，静脉泵100mg/20ml用法：首剂1-1.5mg/kg，有效后持续15-30μg/kg/min（按成人60kg计算，相当于50-100mg/h)

胺碘酮（可达龙）：剂型150mg/3ml配方：单次150mg/10ml，静脉泵150mg/20ml用法：首剂2.5mg/kg（按成人60kg计算，约150mg），

10min慢推;持续泵维持量60mg/h一、药物的准备第20页/共34页

一般全麻手术：（1）检查麻醉机工作是否正常？（包括：接上螺纹管，分别手工和模拟机械通气检查管道是否漏气；电源插上电没有，还是正在使用电池工作）（2）检查监护仪工作是否正常？（3）吸入麻醉药是否需要添加？（4）钠石灰是否需要更换？（5）其他物品：如吸引器、微量泵、听诊器等有没有？（6）开始准备麻醉诱导的工具：注意无菌！喉镜、导管（须准备3根以上）、管芯、口咽通气管、牙垫、胶布、面罩、胶布（7）准备麻醉诱导的药物或血管活性药物！注意注明浓度！(mg/ml)

一、物品的准备第21页/共34页

怀疑可能存在困难插管：

（1）必须准备好困难插管高级工具（2）入室先给予抗胆碱药，如长托宁（3）插管前准备好吸引器（4）插管2-3次不成功，必须寻求帮助！危重病手术（1）必须准备好血管活性药物（2）应采用缓慢、多次用药的模式（3）必要时：一边静脉泵注血管药物，一边麻醉诱导

一、物品的准备第22页/共34页

儿童手术：

（1）必须事先准备好吸引器（2）入室先给予抗胆碱药，如长托宁（3）将麻醉物品、设备全部准备齐后，再将患者带入手术室（4）麻醉诱导时，切记控制补液速度！（5）全部麻醉药物都要稀释，浓度尽量统一！阿托品0.5mg/5ml芬太尼0.1mg/10ml顺阿10mg/10ml多巴胺10mg/10ml

一、物品的准备第23页/共34页麻醉诱导与穿刺第24页/共34页

原则——用药、步骤个体化高龄患者或危重病患者：（1）局麻下先行桡动脉穿刺；（2）局麻下行中心静脉穿刺；（3）接上血管活性药物；（4）最后进行气管插管全麻或椎管内穿刺

前置胎盘剖宫产、TURP（1）局麻下先行中心静脉穿刺；（2）再进行椎管内麻醉

优化麻醉流程第25页/共34页

无菌原则操作规范，不要只满足于“穿刺到”穿刺针一定要固定好置“导丝”时有阻力一定不要“硬进”学会多种路径进行穿刺

颈静脉穿刺（前路、中路、后路）颈静脉穿刺（左侧、右侧）锁骨下穿刺股静脉穿刺

中心静脉穿刺注意事项第26页/共34页

注意无菌原则插管前一定要预先进行评估困难插管？困难气道？物品准备齐全后再给药比如：吸引器困难插管时一定要预先准备“困难插管工具”......尽可能看到“声门”，再插管善于利用听诊器

气管插管注意事项第27页/共34页血管活性药物的调控要点第28页/共34页

要有泵注血管活性药的单独静脉通道，不要在此通道推注静脉药保证泵注血管活性药物的通道，补液通畅止痛为主、降压为辅调控血管活性药物速度的幅度不要过大关注手术步骤和手术刺激强度，要有预见性关注机体的血容量（CVP、PAWP、SVV等）血管活性药的调控第29页/共34页术中麻醉管理注意事项第30页/共34页

尿量：2ml/kg/h(非利尿情况)体温监测CVP生命征尽可能平稳（NBP、HR等）出入量SPO2：低于98%一定要找原因气道压力(1)麻醉状态下+呼吸机环路阻力>10cmH2O且<20cmH2O(2)麻醉状态下+呼吸机环路阻力+人工气腹（腹腔镜手术）