观察室危重患者的评估及护理

观察室危重患者的评估及护理第1页/共34页前言急诊观察室负责全院各专科门诊病人的临时输液和病情观察工作，其急诊观察病人多、病种多、病情复杂、用药广，病情突变的发生率较高。

据不完全统计，我科2014年转抢病人人，2015年转抢病人人，2016年转抢病人人。

那么如何做好危重患者的评估工作是我们所面临的一大难题。第2页/共34页有效获取知识的能力

扎实的操作动手能力非语言交流能力敏锐精细的观察力

突出的应变能力

情绪的调节与自控能力

急诊护士需要哪些素质？第3页/共34页危重症患者的评估快速评估：TPRBPHRSpO2评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）第4页/共34页观察TPRBP体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评估——生命体征第5页/共34页快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2

正常值：95-100%。

SpO2监测的影响因素:

1、体温因素:低体温致SpO2降低。

2、低血压肢端末梢循环不良。

3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。

4、皮肤色素:色素沉着、涂指甲SpO2偏低。

5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。第6页/共34页危重症患者的评估快速评估：TPRBPHRSpO2评估系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）第7页/共34页气道的评估—气道梗阻的体征打鼾喘鸣吸气性呼吸困难辅助呼吸肌运动谵妄（低氧）发绀第8页/共34页呼吸评估评估方法

——床旁观察评估

——仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音第9页/共34页异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭的表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声异常呼吸评估第10页/共34页呼吸评估血气监测指标1.（1）PaO280～100mmHg

（2）SaO295%～100%2.PaCO235～45mmHg3.PH7.35～7.454.HCO3-,AB=SB，243mmol/L5.BE03mmol/LPaO2<60mmHg为缺氧的治疗点PaCO2>45mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO2<35mmHg为通气过度，CO2排出过多；第11页/共34页循环评估失血量的评估第12页/共34页出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml第13页/共34页隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml第14页/共34页出血的综合判断判断有无活动性出血温度——引流管内液体温热性质——鲜红色、血性量——每小时﹥100ml伤口敷料——有无渗血渗液

引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征

面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环不要忘记隐蔽性出血的评估第15页/共34页神经功能瞳孔意识清醒程度第16页/共34页神经功能评估-瞳孔

⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大第17页/共34页神经功能评估——意识

意识是大脑功能活动的综合表现正常人意识清楚……正常人

凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。

意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍

一般可分为：

嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度第18页/共34页浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留第19页/共34页

Glasgow昏迷分级法

反应记分反应记分反应记分

睁眼反应语言反应运动反应自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3

无反应1刺痛时肢体伸直2

无反应1第20页/共34页呕吐物的观察(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；消化道出血者—咖啡样或血性

(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。第21页/共34页呕吐物的观察(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。home第22页/共34页危重病人的基础护理一、护理安全二、保持皮肤清洁三、卧位四、保持导管通畅五、补充营养和水分六、排泄护理七、心理护理八、并发症护理第23页/共34页加强护理安全备齐各种抢救设施（心电监护、吸引器、各种抢救药品、呼吸囊、除颤仪，必要时备呼吸机）及时填写各种记录单：输液巡视单、翻身记录单，做好病人病情动态记录，班班交接危重病人转科、检查要有专人陪同第24页/共34页

各种安全措施到位：设有病床防护栏、约束带（使用约束带要对病人家属进行事先告知，家属同意并签字以免引起不必要的纠纷）、手腕识别带（对昏迷、神智不清、无自主能力的患者、老年人、手术病人必须使用手腕识别带；手腕识别带要注明科别、床号、姓名、性别、住院号、年龄和诊断等身份识别内容）、防压疮、防坠床标识第25页/共34页加强病人皮肤的清洁病人出汗较多时及时擦洗。保持皮肤清洁,做到勤洗勤更换。早晚用温水给病人擦洗，擦洗时应根据气候变化，注意室内温度，必要时用烤灯或空调，防止感冒。保持床单位清洁、干燥。第26页/共34页危重病人基础护理卧位：在无禁忌症的情况下，抬高床头30—45度每两小时协助病人更换卧位保持肢体功能位加强四肢的主动与被动活动，每日2—3次，以促进血液循环，增加肌肉张力，预防深静脉血栓第27页/共34页注意眼、口、鼻的护理危重病人眼、口、鼻常出现分泌物，应及时用湿棉球或纱布擦拭，保持清洁对于眼睑不能自行闭合者易发生角膜干燥，导致结膜炎或并发结膜溃疡，可涂抗生素眼膏或覆盖凡士林纱布保护做好鼻饲病人的口腔护理，一般一天两次，保持口腔清洁注意观察病人的口腔黏膜变化，为临床用药提供依据第28页/共34页保持各种导管通畅危重病人身上常安置多种导管，如输液管、输血管、吸氧管、导尿管、鼻饲管、各种术后引流管，各种导管均应妥善固定、安全放置，防止导管扭曲、堵塞、滑脱，确保其通畅各导管标识要醒目，注明置管时间第29页/共34页补充水份与营养应设法增进病人的食欲，帮助自理缺陷的病人进食对于不能进食者，可采取胃肠外营养或鼻饲饮食（肠内营养）准确记录24小时出入液量，保证体液平衡第30页/共34页维持病人的排泄功能保持二便通畅，尿潴留或尿失禁的病人采取相应措施，必要时给予留置导尿便秘者可酌情给予缓泻剂或灌肠大便失禁者要保持床单元整洁，做好肛周皮肤护理第31页/共34页提供心理护理注意观察清醒病人的心理变化，及时满足他们的需求，尊重