急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理

急性酒精中毒合并

颅脑损伤诊疗与处理

邵阳市中心医院神经外科

钟志坚主任医师急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第1页一、概

述二、急性酒精中毒对中枢神经系统影响三、急性酒精中毒对脑血管影响四、急性酒精中毒合并颅脑损伤诊疗五、急性酒精中毒合并颅脑损伤处治主要内容急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第2页一、概

述急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第3页急性酒精（乙醇）中毒（Acutealcoholicintoxication）俗称酒醉，系由一次饮入过量酒精或酒类饮料引发中枢神经系统由兴奋转抑制状态。近年来伴随人民生活水平逐步提升，饮酒人数不停增多，酒醉人数每年以千万计，酒醉后发生颅脑损伤情况也在逐年增多。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第4页国内外相关资料显示，在酒醉状态下发生颅脑外伤占颅脑外伤总数，在我国西、北部地域为20%左右，欧、美地域为20～40%，在前苏联地域达44.8～62%。

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酒醉显著改变伤者临床经过，恶化预后，往往使颅脑外伤早期诊疗、及对其临床特点和严重程度判断发生困难，有约30%患者颅脑外伤许多症状被酒醉掩盖，在入院时只像酒精中毒，常需详细和多方面检验后才能确定诊疗，误诊率达40～50%。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第6页所以，研究和了解酒精中毒与颅脑损伤关系，掌握急性酒精中毒诊疗关键点和治疗方法，含有极其主要临床意义。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第7页

二、急性酒精中毒对中枢神经系统影响急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第8页

乙醇为一嗜水小分子，体内乙醇80%由十二指肠、空肠或肺泡吸收，其余由胃吸收。几乎全部在体内分解，约2%由尿和呼吸道排出。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第9页乙醇代谢产物乙醛在体内与多巴胺缩合生成内源性阿片样生物碱或四氢异喹啉（MIQ，在结构上与阿片样生物碱相同）缩合物，直接或间接作用于脑内阿片受体，对中枢神经系统起抑制作用，其抑制作用普通分为三期：

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第10页第一期为兴奋期，有欣快和轻度行为障碍，反应迟钝，准确性差，自我约束力差，易冲动，话多或孤僻。第二期为共济失调期，步态不稳，动作不准，不能控制自己。第三期为昏睡、昏迷期，并出现呼吸抑制，大小便失禁，血中乙醇浓度可达3g/L，当血中乙醇浓度达4～5g/L时，抑制延脑呼吸中枢，最终可因呼吸衰竭而死亡。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第11页三、急性酒精中毒对脑血管影响

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研究表明，酒精对全身各系统、各器官都有影响，对脑血管系统影响尤为显著，酒精对脑血流可产生两方面影响：轻度酒醉在最初30～40分钟内出现脑血流轻微上升，而脑血管反应只出现于大量饮酒者。但再经过60～90分钟时，即使已经停顿饮酒，也出现脑血流降低，脑血管反应紊乱。

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当中度和严重程度酒醉时，不论在沉睡或吸收阶段，脑血流及脑血管反应均降低。在酒醉情况下，即使轻微颅脑外伤（如脑震荡等）也可引发脑血液循环显著改变，其特征是血管担心性增高，脑血灌注量降低，在饮酒后4～6小时还留有微血管血液动力学障碍。显著脑血流和脑血管反应减低常出现于深昏迷患者。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第14页研究急性酒精中毒合并颅脑外伤死亡病例发觉，脑静脉普遍淤血，静脉壁变薄；血管周围广泛出血（渗血或血管破裂出血）。脑挫伤区动脉变窄，呈痉挛状态，出现坏死性改变，发生继发性或连续性出血。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第15页总之，酒醉可使脑血流迟缓，破坏脑血液循环调整规律，破坏脑血管通透性能，促使静脉淤血，脑缺氧，提升血脑屏障通透性，引发神经元细胞改变。不但显著地改变颅脑外伤临床经过，降低机体适应能力，而且延长治愈期和出现更多后遗症，增加死亡率。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第16页

四、急性酒精中毒合并颅脑损伤诊疗急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第17页

因为急性酒精中毒原因，病人受伤前全部运动完成方式，不论是简单站立还是体位保持、讲话控制、眼球运动以及更复杂运动技能均受到影响，不但比正常迟缓，而且也愈加不准确和不协调，所以对突发事件不能快速回避和很好地保护自己，因而受伤普通是严重。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第18页当酒醉病人发生颅脑外伤时，往往因为酒精中毒而掩盖颅脑外伤经典症状，极易出现误诊误治，延误病情，造成极其严重后果。所以，及时和正确诊治急性酒精中毒合并颅脑损伤是影响预后、提升治愈率、降低死亡率和致残率关键。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第19页及时和正确诊疗必须注意几个方面问题：(1)、确定是否存在酒精中毒；(2)、是否合并颅脑损伤；（3）、判断伤情严重程度及可能发展和演变方向。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第20页

准确地了解病史是十分主要，当接诊这类病人时，极难得到有价值自诉，可向家眷、陪送人员或受伤时在现场人员问询有没有饮酒，饮了多少，平时酒量，伤因、伤后症状及经过，最近病人全身情况，有没有酗酒史。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第21页了解病人意识改变情况，伤后有没有中间清醒或好转期，等等。值得注意是，酒醉后颅脑损伤病人普通不会出现经典中间清醒期，所以，对酒醉合并颅脑损伤病人出现意识障碍者，一定要警觉继发性颅内血肿可能。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第22页对于酒醉后无人看护，一段时间后因为意识障碍被发觉再送就诊者，首先就必须考虑有合并颅脑损伤可能，采取对应办法来确定或排除有没有颅脑损伤。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第23页

了解病史后，在病情允许时，要尽可能做全方面细致体格检验。酒醉病人呼出气体和呕吐物有显著和强烈酒精气味,要确定是否酒精中毒并不困难，关键在于确定有没有颅脑损伤及损伤程度，这有赖于详细全身及神经系统体格检验，严密观察病情改变和动态头颅CT扫描。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第24页重度酒精中毒后昏迷或者轻度中毒后对医务人员侵犯行为可掩盖颅脑损伤伤情，尤其在存在闭合性颅脑损伤时，易延误诊疗。在酒精中毒还未解毒时，瞳孔改变及肢体运动改变比意识状态和生命体征改变更能客观反应脑损伤存在，GCS记分要在解毒后才有真正临床意义。

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不论何种类型颅脑损伤，在必要辅助检验排除其它脏器合并伤后，均应尽快实施头部CT检验，以确定脑损伤病理类型，决定治疗方案。

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即使伤后6小时内CT检验无异常者，还有迟发血肿可能，故应屡次行头部CT检验。对脑损伤行保守治疗病人，动态CT监测能够及时掌握挫伤组织及血肿和脑室中线结构改变情况，方便及时处理。在急性酒精中毒合并颅脑损伤早期，如无必要，不提议常规进行头颅MRI扫描。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第27页五、急性酒精中毒合并颅脑损伤处治

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第28页急性酒精中毒合并颅脑损伤救治内容包含主动现场抢救，严密观察病情改变，及时治疗酒精中毒和动态头CT检验以明确脑损伤类型并采取对应治疗办法。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第29页1、院前抢救：在现场抢救和运输过程中，保持呼气道通畅是至关主要，预防换气不足，注意去除呼吸道分泌物，呕吐时将头转向一侧以免误吸，昏迷者托起下颌，或者使用口咽通气管，防止舌后坠，对短时间不能清醒病人，宜尽早气管插管或行气管切开。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第30页2、酒精中毒治疗：急性酒精中毒机体处于应激状态使贮存在下丘脑垂体轴中内源性阿片肽释放，酒精代谢一些凝集产物含有阿片样作用。颅脑损伤时机体一样发生应激反应而且使含阿片肽神经元受损，使β-内啡肽（β－EP）等阿片肽分泌显著增加。阿片肽可抑制中枢神经系统，影响呼吸循环稳定，同时也参加继发性脑损伤病理过程，加速神经元坏死。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第31页纳络酮为阿片受体拮抗剂，透过血脑屏障快，亲和力大于阿片肽，使用纳络酮后首先反馈抑制了下丘脑垂体分泌内源性阿片肽，另首先，它对特异性阿片肽受体有效拮抗加速外周血浆β－EP降低，解毒促醒同时发挥脑保护作用。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第32页对酒精中毒，纳络酮催醒快，普通在使用后2小时内清醒，效果确切，无毒副作用。在纳络酮使用3小时后意识仍不见好转甚或恶化者，多考虑为脑损伤所致。所以，纳络酮应用不但含有治疗上价值，在诊疗上也一样有意义。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第33页对昏迷病人马上使用纳络酮0.8～1.2mg加入10%葡萄糖液20ml中静脉注射，效果不显著者，20～30分钟后再静脉注射0.4～0.8mg。每日4～8mg静脉滴注,昏迷时间较长者使用1周左右,而昏迷时间较短者可用到清醒为止。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第34页对无意识障碍者，纳络酮0.4mg静脉注射，再依据头CT检验结果结合临床表现决定是否继续给药，轻度酒精中毒和／或轻度脑伤病人酒醒后普通不再给药。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第35页脑损伤不重重度酒精中毒者，可行催吐、洗胃，但对合并严重颅脑损伤病人，不宜催吐、洗胃，以免增高颅内压，加重脑损伤。酒精中毒时间超出2小时者，大部分酒精已被吸收，催吐、洗胃已经没有任何意义。当血中乙醇浓度到达或超出4g/L时，应进行腹膜透析或血液透析，以使其快速降解。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第36页3、动态CT检验和严密观察病情改变：在病情允许情况下，应马上行头部CT检验，确定脑损伤程度，制订正确治疗方案。对给予保守治疗病人，要严密观察病情改变和临床症状，包含生命体征、神志、瞳孔等；GCS评分；其它辅助检验：如血、尿、血气分析、酒精浓度测定等。综合分析，依据病情改变，动态行头部CT监测。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第37页4、对各种类型脑损伤处理：在救治过程中，要求争分夺秒、有条不紊，重点处理闭合性颅脑损伤：对意识很好、颅内血肿及脑挫裂伤、脑水肿范围较小及CT显示无显著占位效应、环池存在者可在颅内压监护、CT动态观察下并结合临床给予保守治疗，但观察过程中，一旦病情恶化，应马上手术治疗。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第38页对重度颅脑损伤病人，必须早诊早治，有较大颅内血肿及严重脑挫裂伤、脑水肿、CT显示有显著脑室受压中线结构移位、环池不清者，应马上开颅去除血肿或行减压手术，毋须等候酒精中毒完全解除。因为酒精对血动力学影响，可增加术中出血，并给手术止血带来困难，应引发注意。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第39页5、关于镇静剂使用问题：安定能增加酒精对中枢神经系统抑制作用，并增加该类药品吸收，使血药浓度增高；常量眠尔通可加剧酒精中毒作用，如运动失调、不能自控等。所以，在病情观察期间普通禁止使用镇静药品，以免影响病情观察。

急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第40页但对狂躁不安易对本身、他人及客观环境造成破坏者，应适当使用镇静剂，以顺利检验和治疗，镇静药品以选取作用时间短药品为好，如安定、氯丙嗪等。在使用镇静剂同时，可加大纳络酮用量。急性酒精中毒合并颅脑损伤的诊断及其处理第41页参考文件

1、史继学，孔繁亭，刘松常，主编.急诊医学.第一版.北京：中国医药科技出版社，1997：145-147.2、刘明铎，主编.实用颅脑损伤学.第二版.北京：人民军医出版社.3、涂通今.酒醉与颅脑损伤.中华神经外科杂志