急性上消化道出血的诊治流程

第四篇消化系统疾病

上消化道出血（UpperGastrointestinalHemorrhage）吉大一院胃肠内科刘健

急性上消化道出血的诊治流程第1页目标和要求1.掌握上消化道出血常见病因2.熟悉上消化道大量出血紧急处理标准3.了解上消化道出血主要诊疗方法急性上消化道出血的诊治流程第2页主要内容定义病因临床表现诊疗治疗急性上消化道出血的诊治流程第3页定义

上消化道出血Treitz韧带以上消化道，包含食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引发出血。大量出血短期内失血量>1000ml或失去循环血容量20%表现：呕血和/或黑粪，常伴有血容量降低引发急性周围循环衰竭。急性上消化道出血的诊治流程第4页病因上消化道疾病门脉高压引发食管胃底静脉曲张破

裂或门脉高压性胃病上消化道邻近器官或组织疾病全身性疾病急性上消化道出血的诊治流程第5页食管疾病：食管炎、食管癌、食管溃疡、食管损伤（Mallory-Weiss综合征、放射及化学损伤等）胃十二指肠疾病：消化性溃疡（最常见）Zollinger-Ellison综合征急性胃黏膜损害胃癌胃血管异常(血管瘤、动静脉畸形、胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病等)其它肿瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)上胃肠道疾病无呕吐，则无撕裂！急性上消化道出血的诊治流程第6页胃窦溃疡并活动性出血急性上消化道出血的诊治流程第7页胃溃疡并血痂附着急性上消化道出血的诊治流程第8页胃溃疡并血痂附着急性上消化道出血的诊治流程第9页胆道出血胰腺疾病累及十二指肠动脉瘤破入食管、胃或十二指肠纵隔肿瘤或脓肿破入食管上胃肠道邻近器官或组织疾病急性上消化道出血的诊治流程第10页血管性疾病：过敏性紫癜，遗传性出血性毛细

血管扩张等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒症结缔组织病急性感染：流行性出血热，钩体病等应激相关胃黏膜损伤建立和完善临床思维：防止头痛医头，脚痛医脚！全身性疾病急性上消化道出血的诊治流程第11页临床表现呕血与黑粪失血性周围循环衰竭贫血和血象改变发烧氮质血症急性上消化道出血的诊治流程第12页诊疗思绪1.上消化道大量出血诊疗确实立2.出血严重程度预计和周围循环状态判断3.出血是否停顿判断4.出血病因诊疗5.判别诊疗6.预后预计消化道出血急诊入院患者首先想到是挽救生命，而不是寻找病因！急性上消化道出血的诊治流程第13页1.上消化道大量出血诊疗确实立呕血、黑粪失血性周围循环衰竭临床表现呕吐物或大便隐血试验阳性Hb、RBC、血红细胞比容下降病史采集对于寻找病因、正确诊疗和合理治疗至关主要！急性上消化道出血的诊治流程第14页每日出血5～10mlOB(+)50～100ml黑粪胃内储积血量在250～300ml可引发呕血一次出血量<400ml,可不引发全身症状>400～500ml可出现心、血管反应短期出血>1000ml，可出现周围循环衰竭表现2.出血严重程度预计和周围循环状态判断急性上消化道出血的诊治流程第15页重复呕血，黑粪次数增多或转为暗红色，伴肠鸣音亢进周围循环衰竭经足量输液输血无显著改进或暂时稳定后再次出现Hb、RBC、Hct连续下降,网织红细胞连续增高在补液和尿量足够情况下，血尿素氮连续或再次增高3.出血是否停顿判断急性上消化道出血的诊治流程第16页临床与试验室检验提供线索胃镜检验：首选，最惯用，最可靠，病变部位、病因、出血情况；提倡急诊胃镜：出血后24～48h内进行，必要时可行内镜下治疗X线钡餐检验其它检验：选择性动脉造影、ECT、吞线试验及小肠镜检验—小肠出血4.出血病因诊疗急性上消化道出血的诊治流程第17页

（1）排除消化道以外出血原因呼吸道出血（咯血）口、鼻、咽喉部出血进食引发黑粪（2）判断上消化道还是下消化道出血

5.注意判别诊疗：急性上消化道出血的诊治流程第18页呕血与咯血判别

咯血呕血病因肺结核、支扩等呼吸道疾病消化性溃疡等消化道疾病出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹部不适、恶心、呕吐出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，不然没有有，可为柏油样便出血后痰性状常有血痰数日无痰急性上消化道出血的诊治流程第19页6.预后不良危险性增高主要原因高龄患者（>60岁）严重伴随病（心、肺、肝、肾功效不全、脑血管意外等）此次出血量大或短期内重复出血特殊病因和部位出血（如食管静脉曲张破裂出血）消化性溃疡伴内镜下活动性出血或近期内出血征象急性上消化道出血的诊治流程第20页治疗1.普通抢救办法2.主动补充血容量3.止血办法急性上消化道出血的诊治流程第21页卧床休息保持呼吸道通畅吸氧禁食重症监护等1.普通抢救办法急性上消化道出血的诊治流程第22页2.紧急输血体征预计失血量>全身血容量15％改变体位出现晕厥、血压下降、心率加紧失血性休克血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%急性上消化道出血的诊治流程第23页药品止血:缩血管药品：血管加压素，生长抑素扩血管药品：硝酸甘油联适用药：血管加压素+硝酸甘油气囊压迫止血

内镜治疗：喷洒药品，硬化剂注射，套扎外科治疗介入治疗：经颈静脉肝内门体静脉分流术3.1食管胃底静脉曲张破裂出血止血办法急性上消化道出血的诊治流程第24页抑制胃酸分泌药：质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂止血药：生长抑素及其类似物、抗血小板聚集药内镜治疗：激光、热探头、高频电凝、微波、注射疗法、上止血夹手术治疗介入治疗：血管栓塞治疗3.2非静脉曲张上消化道大量出血(ANVUGIB)止血办法中华内科学会《编委会》.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（,杭州）[J]中华内科杂志,,48(10):891-894.急性上消化道出血的诊治流程第25页PPI止血机制

胃酸和胃蛋白酶干扰内、外源性凝血系统，抑制血小板因子Ⅲ活性及血小板聚集，并可破坏血凝块。有效抑酸治疗使胃内pH值>6,是促进血小板聚集和血浆凝血功效有力办法。SungJJ，ChanFK，ChenM，eta1．Asia—PacificWorking

Groupconsensusonnon-varicealuppergastrointestinal

bleeding．Gut..6011170-1177．急性上消化道出血的诊治流程第26页静脉注射PPIs剂量选择大剂量PPIs治疗(808方案):如奥美拉唑80mg静推后，以8mg/h速度连续输注72小时，适合用于大量出血患者；常规剂量PPIs治疗:如奥美拉唑40mg日2次静点，实用性强，适合用于基层医院开展。BarkunAN，BardouM，KuipersEJ，eta1．International

consensusrecommendationsonthemanagementofpatients

withnonvaricealuppergastroIntestinalbleeding．AnnIntern

Med．．152:1101-113．急性上消化道出血的诊治流程第27页急性溃疡出血患者不推荐使用H2受体拮抗剂、生长抑素及其类似物。有活动性出血、裸露血管或黏附血凝块患者在内镜下治疗成功后，应给予静脉PPI治疗，提议PPI剂量为大剂量(强烈推荐)。对于溃疡出血后含有高危再出血风险患者，提议大剂量静脉注射PPI；低危患者给予大剂量PPI口服；如大剂量PPI治疗72h后发生再出血，可采取大剂量连续治疗。3.3溃疡出血患者处置袁耀宗，杨云生，吴开春.《溃疡出血患者处理指南》解读与质子泵抑制剂临床应用[J]中华消化杂志,,32(7):487-489.不过当前PPI大剂量使用循证证据主要为国外人群，是否适合用于国内患者，还需要临床深入证实。急性上消化道出血的诊治流程第28页3.4AMIPCI术后

PCI术后人群中接收阿司匹林和氯吡格雷双重抗血小板（双抗）治疗，增加了PCI术后出现UGH风险。PCI后UGH虽发生率低，但一旦发生，进展快速，治疗矛盾，后果严重。治疗过程中权衡利弊：PCI术后预防冠状动脉支架内血栓形成预防性应用抗凝药所带来诱发严重消化道出血危险和应用质子泵抑制剂停用抗血小板聚集药诱发冠状动脉支架内血栓形成风险。大多数质子泵抑制剂会与阿司匹林及氯吡格雷竞争肝药酶，从而延缓肝脏氧化酶（肝药酶）反抗凝药在体内代谢去除，诱发出血。而泮托拉唑、兰索拉唑经过细胞色素CYP-P450同工酶2C19和3A4双通道代谢，可减小药品间相互作用。AngiolilloDJ，GibsonCM，ChengS，eta1．Differential

effectsofomeprazoleandpantoprazoleonthe

pharmacodynamicsandpharmaeokineticsofclopidogrelin

healthysubjects：randomized，placebo-controlled，crossover

comparison

studies．CIinPharmacolTher，20ll，89：55—74．急性上消化道出血的诊治流程第29页3.5溃疡再出血长久预防①Hp相关出血性溃疡患者应接收Hp根除治疗。在证实Hp根除后．不需要抗酸维持治疗，除非患者还需要非甾体类抗炎药(NSAID)或抗血栓药治疗(强烈推荐)。②有NSAID相关性溃疡出血患者，应接收认真评定以确定是否需要继续使用NSAID。假如可能，应尽可能防止再次使用NSAID。对于必须再次使用NSAID者，提议使用最小有效剂量选择性环氧合酶一2抑制剂并加每日1次PPI(强烈推荐)。③对小剂量阿司匹林相关性溃疡出血患者，应评定使用阿司匹林必要性。假如是二级预防(即有明确心血管疾病)，大多数患者应在出血停顿后尽快恢复使用阿司匹林，最好是l～3d内，最长不超出7d。同时应给予