微创外科和显微外科病人的护理查房专家讲座

哈医大二院骨外一科王娜娜联络方式创外科和显微外科病人的护理查房第1页文件导课:

早在1989年,我国著名外科教授巢振南教授就指出:近20年来,因为纤维内镜技术日益发展,在腹部外科领域中,内镜不但在诊疗而且在治疗方面已逐步占有主要位置,正在改变外科医师一些观念、训练和组织结构(腹部内镜外科,1990,成都,四川科学技术出版社).已故鲁焕章教授对此也作了大量工作.1991年,时任中华医学杂志社社长廖有谋先生在"近代外科学发展趋势"一文中指出:在近代外科理论基础上发展起来当代外科三大趋势为有限化、取代化和显微化(中华外科杂志,1991,29:659).最近,黄志强院士指出:"微创应是外科学发展理念"(中国微创外科杂志,,1:1).微创外科和显微外科病人的护理查房第2页第十四章微创外科手术病人护理

微创外科和显微外科病人的护理查房第3页教学目标:掌握：各腔镜手术病人护理；断离肢体保留、血循环危象观察、游离皮瓣血运观察熟悉:各腔镜手术并发症及预防；断离肢体现场抢救护理、功效锻炼了解:各腔镜手术适应症与禁忌症；显微外科应用及断肢再植手术基本标准微创外科和显微外科病人的护理查房第4页第一节概述微创外科是指以最小侵袭或损伤到达最正确外科治疗效果一个新外科技术。微创外科与传统手术相比，含有相同治疗效果，同时还含有创伤小，病人恢复快，住院时间短，感染率低，并发症少等优点。微创外科手术有着广泛适应症，可谓“无孔不入，有腔必达”，但并不是任何手术都能够用微创外科技术进行，如大多数外科恶性肿瘤及个专科复杂病例。微创外科和显微外科病人的护理查房第5页第二节腹腔镜手术病人护理解剖概要（难点）腹腔上方借膈与胸腔分离，向下续于盆腔。肝脏位于右肋区和腹上区，肝右叶下有胆囊。胃在肝左下方，位于腹上部和左季肋区。十二指肠和胰贴于腹后壁，脾位于左季肋区，其下方为结肠左曲。结肠和回肠位于下腹中部，结肠在回肠四面位置，盲肠位于右髂窝，其下方有阑尾。直肠位于盆腔后壁，其前方男性为膀胱，女性其间为子宫和阴道，子宫两侧为输卵管和卵巢。微创外科和显微外科病人的护理查房第6页微创外科和显微外科病人的护理查房第7页微创外科和显微外科病人的护理查房第8页微创外科和显微外科病人的护理查房第9页微创外科和显微外科病人的护理查房第10页微创外科和显微外科病人的护理查房第11页微创外科和显微外科病人的护理查房第12页二、病理生理（难点）

建立CO2气腹可使膈肌上升，肺底部受压，气道压力上升，功效残气量下降，潮气量和肺泡通气量降低。但在心肺功效正常时，对肺功效影响较小。CO2气腹可使外周血管阻力增加、肺血管阻力增加、心脏指数降低、增加后负荷，降低心输出量；还可刺激迷走神经，造成心动过缓及房室传导阻滞；降低肾血流量，降低肾小球滤过率等。

腹腔镜手术能维持血清中调理素恒定，保持多形核白细胞吞噬细菌能力，降低免疫功效损害，降低术后感染发生机会。气腹压迫作用，使下肢静脉回流受阻，腹腔镜手术后静脉淤滞、血液高凝等，易于发生血栓栓塞性并发症，应给予注意。微创外科和显微外科病人的护理查房第13页三、护理评定（熟悉）（一）、术前评定：健康史、症状和体征、辅助检验（二）、术后评定：手术情况和身体情况四、护理诊疗※（一）腹胀与人工气腹相关（二）肩、背部酸胀与人工气腹相关（三）潜在并发症血管损伤、胃肠损伤、胆道损伤、皮下气肿、高碳酸血症、二氧化碳气体栓塞。微创外科和显微外科病人的护理查房第14页五、护理关键点※※（一）术前护理1、皮肤准备：术前一日备皮，范围同开腹手术，但重点是脐孔清洁消毒。2、胃肠道准备：术前2日禁食豆类等产气食物，术前6小时禁食，4小时禁水，术前晚用温盐水。术晨置胃管，抽闲胃内容物。3、膀胱准备:术后很快恢复排尿功效，无须留置导尿管，指导病人入手术室时排空膀胱。4、合并内科疾病处理：（1）高血压：劝病人戒烟，注意休息，进低盐饮食，口服降压药至手术日晨，血压维持在180∕100mmhg以下。（2）冠心病：給予适量镇静剂消除担心情绪；使用硝酸盐类、B受体阻滞剂和钙通道阻滞剂，改进冠状动脉血流及心肌功效。微创外科和显微外科病人的护理查房第15页（二）术后护理1、吸氧：术后常规给予低流量吸氧4-6小时，注意观察病人呼吸节律，保持呼吸道通畅及肺有效通气。2、引流管护理;正常情况下天天引流量少于50ml，为淡红色血性液体，主要为术中腹腔冲洗液。3、对症护理：疼痛、恶心、呕吐、肩背部肿胀、发烧。微创外科和显微外科病人的护理查房第16页六、并发症预防和护理（一）出血（二）内脏损伤（三）胆漏（四）气腹并发症（五）高碳酸血症和酸中毒微创外科和显微外科病人的护理查房第17页第三节关节镜手术病人护理一、解剖概要（难点）骨与骨之间连接称为关节。关节是由支持人体骨骼系统、人体动力肌肉系统和关节稳定韧带系统共同组成，是人体运动轴心和关键，有着特殊结构体系。关节内体系包含软骨、滑膜液和滑膜。滑膜分泌关节液，营养软骨细胞，并将软骨代谢产物经过滑膜带入血液循环，排出体外，三者中任何结构发生病变，必将涉及其它二者。关节外体系包含关节囊、韧带、肌腱以及肌肉组织，共同维持关节稳定和运动。微创外科和显微外科病人的护理查房第18页二、病理生理（难点）关节镜手术时，必须将关节腔充盈扩张，其充盈介质要求无抗原、无毒性和无溶血性，液体介质还应透明并含有与滑液相同渗透性，以防对关节软骨产生损害。当前，关节镜手术常选取生理盐水和林格氏液来充盈扩张关节腔，林格也更符合软骨细胞代谢环境，而生理盐水并不完全适合关节软骨，仍可抑制软骨细胞蛋白多糖正常合成。微创外科和显微外科病人的护理查房第19页三、适应症

关节内滑膜、软骨病变，如结缔组织病、退化性关节疾病。关节内损伤。关节游离体。其它伎俩不能明确诊疗者。微创外科和显微外科病人的护理查房第20页四、禁忌症全身或局部有感染。系统性疾病影响麻醉和手术顺利进行。血液性疾病。微创外科和显微外科病人的护理查房第21页五、护理评定（熟悉）术前评定：健康史、症状和体征、辅助检验术后评定：手术情况、身体情况六、护理诊疗※（一）关节肿胀与手术创伤反应相关（二）知识缺乏与缺乏康复锻炼知识相关（三）潜在并发症与关节内积血、关节感染、肌肉萎缩、关节功效障碍相关微创外科和显微外科病人的护理查房第22页七、护理关键点※※（一）术前护理1、皮肤准备术前应严格按骨科手术方式备皮，范围包含患侧肢体切开上、下20cm处，还包含会阴部。2、完成术前各项检验，预防性应用抗生素。微创外科和显微外科病人的护理查房第23页（二）术后护理1、预防关节肿胀2、预防关节感染3、预防关节功效障碍微创外科和显微外科病人的护理查房第24页第四节椎间盘镜手术病人护理一、解剖概要（难点）椎间盘位于上、下两椎体之间，周围是纤维环，中央是髓核。含有抵抗压缩、吸收震荡作用。椎间盘纤维环为斜形交叉走向，其后外侧位最微弱部分，椎间盘轻易破裂向后侧突出。椎间盘本身无血液供给，仅靠上、下椎体间渗透作用供给营养，损伤后不易恢复。微创外科和显微外科病人的护理查房第25页微创外科和显微外科病人的护理查房第26页二、病理生理（难点）椎间盘镜下行椎间盘切除术病人取俯卧位时，使潮气量降低，主要为膈肌活动受限和肺内淤血所致，需经过加紧呼吸频率方可维持肺泡有效通气量。俯卧位连续硬膜外阻滞麻醉，使组织区域内血管扩张，腹部受压造成下腔静脉受阻，静脉回流不畅，会心血量降低，同时手术区域大量渗血，都易造成血压下降。应在麻醉开始后选择上肢静脉通道，快速补充血容量。微创外科和显微外科病人的护理查房第27页三、适应症（一）首次发病，下肢疼痛猛烈，行走困难，经保守治疗，效果不理想者。（二）尽管保守治疗有效，但症状重复发作两次以上，严重影响工作，病史超出一年者。（三）尽管症状、体征不严重，但重复发作，诊疗明确，有手术治疗要求者。四、禁忌症（一）腰椎间盘突出合并广泛腰椎管狭窄者。（二）腰椎间盘突出合并II度以上腰椎滑脱者。微创外科和显微外科病人的护理查房第28页五、护理诊疗※（一）腰部疼痛、下肢麻木与椎间盘突出，肌肉痉挛相关。（二）躯体移动障碍与疼痛、肌肉痉挛相关。（三）知识缺乏缺乏康复锻炼等方面知识。（四）潜在并发症椎间隙感染，出血，硬脊膜破裂，神经根粘连微创外科和显微外科病人的护理查房第29页七、护理关键点※※（一）术前护理术前两天对病人进行俯卧位时适应训练及卧床排尿训练。俯卧位时胸部及髂棘部垫软枕使腹部悬空，开始每次30分钟，以后逐步长时间俯卧，直到能支持2小时以上，以适应脊柱后路手术体位要求。微创外科和显微外科病人的护理查房第30页（二）术后护理1、体位：病人平卧软垫硬板床，以压迫创口降低出血，6小时后帮助病人翻身，保持脊柱平直，不可扭曲。2、降压：术后3天内遵医嘱快速滴注甘露醇和地塞米松。3、病情观察微创外科和显微外科病人的护理查房第31页七、并发症预防和护理（一）椎间隙感染术前三十分钟静脉滴注抗生素，术中严格无菌操作，术后继续使用抗生素3-5天，以预防椎间隙感染发生。（二）硬脊膜囊破裂脑脊液漏（三）血肿手术去除血肿并进行止血处理（四）神经根粘连

1、直腿抬高运动

2、腰背肌锻炼

3、下床活动微创外科和显微外科病人的护理查房第32页第五节胸腔镜手术病人护理

一、解剖概要（难点）胸腔是底向上凸无尖圆锥形腔，胸腔内有两侧包裹肺胸膜以及位于其间纵隔，纵隔内包含有心脏、心包、食管、气管以及神经、血管等。胸膜分为脏层和壁层，脏层覆盖于肺表面，壁层紧贴于胸廓内面，脏、壁层胸膜之间为胸膜腔，肺分为左肺和右肺，位于胸腔内、纵隔两侧，前者分为上、下两叶，后者分为上、中、下三叶。肺呈圆锥形，上为肺尖，下为肺底。右肺底则与肝左叶、胃底和脾相邻。内侧面为肺门，有支气管、肺血管、淋巴管和神经出入。微创外科和显微外科病人的护理查房第33页二、病理生理（难点）胸腔镜手术时普通采取静脉复合、气管插管全身麻醉，使用呼吸机正压通气。手术体位取与常规开胸相同体位，健侧单肺通气，使患侧肺萎缩，这么不利于保持通气/血流比率正常。单肺通气时动脉氧分压常低于10mmhg，氧合显著受损。微创外科和显微外科病人的护理查房第34页三、护理诊疗※（一）清理呼吸道无效与吸烟、呼吸道分泌物增多，害怕疼痛不敢咳嗽相关。（二）疼痛与疾病和手术相关（三）知识缺乏缺乏手术配合、呼吸功效训练知识。（四）潜在并发症肺不张、胸腔漏气微创外科和显微外科病人的护理查房第35页四、护理关键点※※（一）术前护理1、净化呼吸道戒烟、指导进行有效咳嗽，排痰。2、呼吸功效锻炼间断吸氧、缩唇呼吸、运动训练3、皮肤准备范围上至锁骨及肩部，下至肋缘，前后胸部超出中线5cm以上，并包含术侧上臂中上1/3和腋窝。4、胃肠道准备术前禁食水、清洁灌肠、留置胃管。微创外科和显微外科病人的护理查房第36页（二）术后护理1、病情观察生命体征改变2、胸腔引流管观察和护理3、切口护理4、疼痛护理5、早期活动微创外科和显微外科病人的护理查房第37页七、并发症预防及护理1、肺不张：病人麻醉清醒后6小时即取半坐卧位，帮助病人进行有效咳嗽、咳痰。2、胸腔漏气：应亲密观察胸腔引流管内有没有气体逸出。微创外科和显微外科病人的护理查房第38页案例

患者女性，16岁，在切割机前连续工作7小时，因为工作时劳累过分，不慎将手切伤，在当地医院做简单包扎后，即来我院，检验：示指、中指、环指完全断指，并带有皮肤轻度缺损，测T:36.8、P:86次/分、BP:125/84hhmg、R:21次/分。

微创外科和显微外科病人的护理查房第39页第十四章显微外科手术病人护理

微创外科和显微外科病人的护理查房第40页教学目标:掌握：断离肢(指)体保留与血运观察，游离皮瓣血运观察。熟悉：断离肢(指)体现场抢救，功效锻炼及游离皮瓣护理，断肢(指)再植病人护理。了解：显微外科应用及断肢(指)再植手术基本标准。微创外科和显微外科病人的护理查房第41页第一节概述显微外科(microsurgery)是利用光学放大，即在放大镜或手术显微镜下，使用显微器械，对细小组织进行精细手术一个特殊外科技术。

微创外科和显微外科病人的护理查房第42页显微外科技术已经应用到了很多领域，我国在1963年就在世界上首次汇报断肢再植成功。1966年杨东岳应用显微外科技术成功进行了世界首例第二足趾移植再造拇指,使显微外科进入了重建外科阶段，1972年之后吻合血管游离皮瓣、肌肉、骨或骨膜和神经移植相继成功，由此可见，显微外科技术应用范围相当之广，而且我国显微外科技术处于国际领先水平。微创外科和显微外科病人的护理查房第43页微创外科和显微外科病人的护理查房第44页一、显微外科手术器械和设备手术器械：微血管钳、镊子、剪刀、持针器、血管夹、合拢器、血管扩张器、反抗器、微型冲洗平针头等。特点：小型轻巧、灵活、纤细、不反光、无磁性。微创外科和显微外科病人的护理查房第45页血管夹剪刀和镊子微创外科和显微外科病人的护理查房第46页设备：显微镜或放大镜。设备要求：1、放大倍数在6~30倍之间自动改变，变倍时能保持视野清楚，无需调整焦距。2、工作距离200~300mm，可依据需要调整。3、含有主、副两套双筒目镜。4、含有同轴照明冷光源、有足够亮度。

微创外科和显微外科病人的护理查房第47页微创外科和显微外科病人的护理查房第48页显微缝合线:7-0、8-0、9-0、10-0、11-0五种规格。（也可用健康人发作为缝合材料,经研究证实，中等粗细直径0.08~0.09mm人发,经煮沸消毒后,其张力与6-0线靠近,缝合血管后可承受47.98kpa压力吻合口不破裂,人发缝合阻力小,无异物反应,取材方便,经动物试验和大量病例应用取得良好效果）微创外科和显微外科病人的护理查房第49页显微外科技术含有高度精细、高度准确及高度无创操作特点。手术者从肉眼手术到显微手术需要经过系统、严格专业训练方能胜任。训练要循序渐进，包含熟悉手术显微镜、放大镜和显微手术器械使用，镜下眼手配合以及手术者与助手间配合等。微创外科和显微外科病人的护理查房第50页第二节断肢(指)再植术(replantationoflimborfinger

)完全性断肢(指):外伤所致肢体断离,没有任何组织相连或虽有残余损伤组织相连,但在清创时必须切除。微创外科和显微外科病人的护理查房第51页不完全断肢(指):肢体骨折或脱位伴2/3以上软组织断离,主要血管断裂、不修复血管远端肢体将发生坏死。微创外科和显微外科病人的护理查房第52页一、断肢(指)再植手术基本标准(一)、彻底清创(二)、重建骨连续性,恢复其支架作用(三)、缝合肌腱重建骨支架(四)、吻合动、静脉,重建血循环(五)、缝合神经(六)、闭合创口(七)、包扎

微创外科和显微外科病人的护理查房第53页案例

患者女性，16岁，在切割机前连续工作7小时，因为工作时劳累过分，不慎将手切伤，在当地医院做简单包扎后，即来我院，检验：示指、中指、环指完全断指，并带有皮肤轻度缺损，测T:36.8、P:86次/分、BP:125/84hhmg、R:21次/分。尿量为300ml/h.

微创外科和显微外科病人的护理查房第54页二、断肢（指）再植病人护理（一）、护理评定、诊疗、目标1、护理评定:健康史、症状和体征、手术过程、观察再植肢体血运、功效锻炼(fuctionexercise)地进行、观察术后生命体征改变、尿量、健康教育等。2、护理诊疗:组织灌流改变、疼痛、潜在并发症、废用综合症、自我形象紊乱。3、护理目标:处理所提出护理诊疗内容，更加好恢复患者心理及生理健康。微创外科和显微外科病人的护理查房第55页(二)、现场抢救护理1、止血包扎:完全离断者应控制远端出血，普通采取加压包扎即可，对于桡尺动脉损伤，也可采取加压包扎，只有大动脉出血（如肱动脉）才用止血带止血，但要定时放松，用1小时放15分钟，以免止血带压迫过久而引发肢体坏死(necrosis)，假如断离部位较高，无法使用止血带而又加压包扎不能控制出血时，可用止血钳止血，对于不完全段里肢体，包扎止血后，用夹板固定以降低痛苦及深入损伤深部组织。微创外科和显微外科病人的护理查房第56页2、断离肢（指）体保留：离断组织常温下缺血6～7小时即可发生坏死，为了确保肢体存活率可采取干燥冷藏法保留:即将包好断肢（指）放入洁净塑料袋内，再放入加盖容器中，再将此容器放入另一加盖大容器内，四面加放冰块低温保留，要防止断指与冰块直接接触，以预防冻伤，同时也要预防融化冰水浸泡断肢再造成肿胀。微创外科和显微外科病人的护理查房第57页微创外科和显微外科病人的护理查房第58页3、快速转运：力争在六小时内再植，转送途中注意监测病人生命体征，保持呼吸道通畅，主动防治休克（shock）。微创外科和显微外科病人的护理查房第59页（三）术前及术后护理1、术前护理：观察病情，手术准备。2、术后护理：（1）隔离护理：室内每日消毒，物品和地面定时消毒液擦拭。室温保持在20～25℃，湿度50～70%，连续烤灯护理，60W，照射距离30～40cm。用无菌巾盖于烤灯架上，注意被褥与敷料应于烤灯保持距离预防烫伤患者。微创外科和显微外科病人的护理查房第60页（2）全身情况观察：预防休克，肾功效监测，引发急性肾衰(ARF)主要原因是肾缺血和中毒，病人早期表现为少尿或无尿，尿比重降低所以应严密观察尿量测定尿比重统计液体出入量）（3）血运观察：皮温、皮色、毛细血管回流情况、指腹张力极端切开出血等情况来判断再植肢体血液循环情况是否有血管危象发生。微创外科和显微外科病人的护理查房第61页血管危象判断表

皮温皮色毛细血管回流情况拨血试验指腹张力动脉供血终止下降苍白消失不出血干瘪（动脉危象）动脉供血不足下降红润到紫灰色缓解暗红色血液张力低静脉回流障碍

高到底

红润到暗紫色加紧暗紫色到鲜红张力高（静脉危象）微创外科和显微外科病人的护理查房第62页（4）预防血管痉挛，预防血栓形成：除保温、止疼、禁止吸烟外，应用抗凝解痉药品，维持血循环通畅，预防血栓形成。（5）体位：抬高患肢，略高与心脏水平，调整体位时，注意血供情况，预防血管吻合处扭曲、受压，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。微创外科和显微外科病人的护理查房第63页抗凝药品应用

低分子右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁、肝素等低分子右旋糖酐：1.抑制血小板黏附聚集和释放血小板三因子2.增加红细胞与白细胞负电荷，抑制红细胞之间、红细胞与血管壁黏附与纤维蛋白结合3.一定激活纤维蛋白溶解系统作用4.提升血浆胶体渗透压，增加血容量5.减低血液粘稠度，增加血流速度6.降低周围循环阻力，改进微循环作用特点：作用快速，连续时间长使用方法：低右500ml+丹参8ml，静滴，2次/日，6-7天停药，儿童减量微创外科和显微外科病人的护理查房第64页肝素：强力抗凝剂1.为内皮细胞提供负电荷基质2.为AT-Ⅲ提供活化复合物3.为内皮细胞修复提供必要条件4.阻断血管痉挛物质作用特点：抑制凝血酶原转变成凝血酶，抗凝快速，维持时间短，无积蓄作用使用方法:0.5ml静推每8小时一次或12小时微创外科和显微外科病人的护理查房第65页解痉药品应用妥拉苏林、罂粟碱、硫酸镁、利多卡因、654-2等罂粟碱作用：显著解除血管平滑肌痉挛使用方法：30~60mg，每6h皮下或肌注，3天后减量，8-9天停药副作用：抑制心脏传导功效微创外科和显微外科病人的护理查房第66页（4）预防血管痉挛，预防血栓形成：除保温、止疼、禁止吸烟外，应用抗凝解痉药品，维持血循环通畅，预防血栓形成。（5）体位：抬高患肢，略高与心脏水平，调整体位时，注意血供情况，预防血管吻合处扭曲、受压，以利于静脉回流，减轻肢体肿胀。微创外科和显微外科病人的护理查房第67页（四）健康教育

在术后五天，在控制下被动轻度活动手指，不然极易发生肌腱粘连，影响功效恢复活动力量和幅度由小到大循序渐进，至术后5周缝合肌腱起基本愈合，自动和被动活动力量和幅度即可加大。微创外科和显微外科病人的护理查房第68页第三节游离皮瓣移植术(freeflap

transplantation)游离皮瓣移植：是将一块完全游离自体皮瓣，经过显微外科手术，将皮瓣动脉静脉吻合于缺损动静脉，以确保该皮瓣血