CRRT技术应用新进展

内容提要研究背景疗效机制研究临床应用研究关注的热点展望第一页，共56页。第一页，共56页。流行病学第二页，共56页。第二页，共56页。拮抗致病介质的理论及实践一种假设应用外源性物质对抗过度生成的炎症介质，阻断全身炎症反应的持续和强化一股热潮探索抗炎介质治疗多种试验28项大宗抗炎介质临床试验其中3项被迫停止（死亡增加）非选择性NO合成酶抑制剂可溶性TNF受体抗内毒素单克隆抗体第三页，共56页。第三页，共56页。脓毒症休克病人接受抗炎症介质治疗临床实验结果死亡率（%）对照组治疗组IL-1ra

35%

31%Anti-bradykinin

36%

39%Anti-PAF

50%

45%Anti-TNF

36%

35%SolubleTNFreceptor

37%

37%Anti-prostaglandinAllstudies

40%

39%

40%

39%Schock2002;17:1-8Clinicaltrials第四页，共56页。第四页，共56页。血液净化治疗SIRS和MODS依据抗菌素和支持疗法的进展并未明显降低脓毒血症的死亡率（>60%）针对细菌产物和炎症介质的药物干预试验（抗内毒素、抗细胞因子）效果不理想连续性血液净化（HVHF,CPFA）???????第五页，共56页。第五页，共56页。RenalReplacementTherapies连续性血液净化（HVHF,CPFA）第六页，共56页。第六页，共56页。连续性肾脏替代治疗的起源第七页，共56页。第七页，共56页。连续性肾脏替代治疗概念的衍变CAVH连续性动静脉血液滤过(1977)CRRT连续性肾脏替代治疗(1995)CBP连续性血液净化(2000)体外多器官功能支持系统

Extracorporealmultiple-organsupportsystem

EMOSS(2010)第八页，共56页。第八页，共56页。内容提要研究背景疗效机制研究临床应用研究关注的热点展望第九页，共56页。第九页，共56页。CRRT治疗MODS的新理论炎性反应介质瀑布假说HotchkissRS,KarlIF.NEnglJMed,2003,348:138-158免疫麻痹假说PinskyMR.AmJMedSci,2004,328:220-229峰值浓度假说（ThePeakConcentrationHypothesis）RoncoC,etal.ArtifOrgans2003;27:792-801阈值免疫调节假说（HonoréConcept)Honoré,etal.NethJCritCare2007;11:239-242介质传递假说（TheMediatorDeliveryHypothesis)（AlexanderConcept）DiCarloJV,etal.IntJArtifOrgans2005;28:777-786免疫失调假说GongD,etal.IntJArtifDrgans,2010,33:22-29第十页，共56页。第十页，共56页。脓毒血症的发病机制Riedemann,etal.NatMed2003;9:517-24TimeIL-10RECOVERYINSULTIL-6TNFIL-1各种参与脓毒血症的物质依次激活第十一页，共56页。第十一页，共56页。脓毒血症的病程演变Hotchkissetal.NEJM20031天内即达到峰值大量的炎症反应是健康机体的正常反应多种途径过程短暂死亡是免疫力低下的结果第十二页，共56页。第十二页，共56页。Bone假说示意图促炎机制抗炎机制正常状态SIRS状态CARS状态MARS状态脓毒症Compensatedanti-inflammatoryResponsesyndromemixedanti-inflammatoryResponsesyndromeSystemicinflammatoryResponsesyndrome第十三页，共56页。第十三页，共56页。SIRSSIRS/CARSCARSSIRSCARSTimeTimeCRRTCRRT促炎介质抗炎介质促/抗炎介质

峰值浓度假说:败血症及CRRTTNFIl-1PAFIl-10免疫平衡免疫平衡第十四页，共56页。第十四页，共56页。阈值免疫调节假说The«ThresholdModulation

»HypothesisTissueSpilloverHFVessel<Cytokines<<<<....<.Pro-mediatorsSelfRegulation,LoopEffectsandFeed

BackMechanisms.<<<<<<<<<<<<OngoingRe-Equilibrium

SuppliesCytokineto

CentralCirculation

forRemovalAtacertainlevel,thecascadeislostatthetissuelevel«

MoreDynamical

Approach

»

Mediator«

Delivery

»andRemovalInterstitialspaceHonoréPM,Joannes-BoyauO.IJAO2004;27:1077-82

HonoréPM,MatsonJR.CritCare2002;6:394-396.Inhibitionof

production«

Lost

»Cascade第十五页，共56页。第十五页，共56页。介质传递假说The«MediatorDelivery

»HypothesisTissueSpilloverHF<Cytokines<<<<....<.Pro-mediatorsSelfRegulation,LoopEffectsandFeed

BackMechanismss.<<<<<<<<<<<<InterstitialSpaceOlszewskiWL.LymphResBiol2003;1:11-21DiCarloJV,AlexanderSRetal.IJAO2005;28:777-786.Reinfusionfluid<<<Lymphatics«

FlowDrag

»Liver=«

InterstitialProteinWashout

»

(by20to40Fold!)Vessel第十六页，共56页。第十六页，共56页。1

迅速稳定内环境平衡3改善内皮及免疫细胞功能障碍，重建机体免疫内稳平衡

IntJArtifOrgans,2007,30:393-400CNDT,2003,12:2-9IntJArtifOrgans,2010,33:22-29

CBP疗效机制2持续有效地从循环和病变组织中清除致病性介质血流动力学稳定解除对生命的威胁保护重要器官防止功能衰竭第十七页，共56页。第十七页，共56页。免疫失调假说致病因素致炎因子抗炎因子内皮细胞损伤免疫功能紊乱微循环衰竭免疫无反应状态休克、MODS激活机体免疫炎症反应CBPCBP清除致病介质，维持内环境稳定改善免疫状态和内皮细胞功能，重建内稳平衡保护重要脏器功能，防止功能衰竭第十八页，共56页。第十八页，共56页。内容提要研究背景疗效机制研究临床应用研究关注的热点展望第十九页，共56页。第十九页，共56页。南京肾脏病研究所CBP治疗状况NumbersofpatienttreatedwithCBPyears第二十页，共56页。第二十页，共56页。应用CBP救治危重病患者1692例,内、外科疾病有效率分别为82.47％和58.97%。临床应用研究CNDT,2007,16:301-307Mortality/(%)29.53%20.09%CBP对死亡率的影响妇产科小儿科病种涉及多个学科根据SAPSⅡ评分预测死亡概率实际病死率第二十一页，共56页。第二十一页，共56页。1996年率先在国际上采用CBP治疗SAP伴MODS获得成功,至今己159例确定了治疗SAP指征,提供了一项重要治疗措施证实了对炎症反应的控制、MODS的预防和器官功能支持起到重要作用病死率降至6.7%,显著低于国内外同期水平（20-30%)

ChinMedJ(Eng)，2003,116:360-363CNDT,2007,16:301-307重症急性胰腺炎合并MODS治疗前治疗后第二十二页，共56页。第二十二页，共56页。应用CBP治疗重症腹腔感染合并MODS82例提供了新的干预治疗方法保障营养支持、药物及液体治疗病死率降至7.4%改写了临床治疗学的理念

ChinMedJ(Eng)，2003,116:360-363CNDT,2007,16:301-307重症腹腔感染合并MODS第二十三页，共56页。第二十三页，共56页。南京特大毒鼠强中毒事件,CBP

发挥重大作用证实序贯性血液净化能持续清 除毒鼠强,纠正内环境紊乱,改 善免疫抑制状态合并MODS患者生存率83.3%为应急作战、生物反恐、卫勤 保障提供了技术储备毒鼠强中毒合并MODSBloodPurification,2006,24:524-530Toxicol,2005,79:47-53第二十四页，共56页。第二十四页，共56页。热射病合并MODS首次在国际上采用CBP治疗热射病合并MODS患者获得成功能有效降低危及患者生命的高热保护中枢神经系统及多器官功能支持具有平战结合的应用前景CNDT,2006,15：583-588第二十五页，共56页。第二十五页，共56页。地震相关挤压综合征合并MODS成功应用CBP抢救3例地震相关挤压综合征合并MODS患者远程会诊：地震致挤压综合征远程教学：地震抢救中ECIT的临床应用解放军抗震救灾卫勤指挥部

－卫星网远程救治系统汶川大地震再次证实了CBP在灾害救治和MODS救治中具有不可替代的作用

CNDT,2008,16:206-215ChangeofserumCKlevelin3patients

Changeof

serumMGlevelin2patients第二十六页，共56页。第二十六页，共56页。老年多器官功能衰竭（MOFE）CNDT,2004,14:208-212

成功应用CBP治疗≥80岁MOFE患者35例存活率高达42.9%，显著高于国内外同期水平（13.9%）多次应用此项技术圆满完成了中央及军委保健局的重大保健任务第二十七页，共56页。第二十七页，共56页。急性重度低钠血症首次在国际上成功应用CBP治疗急性重度低钠血症发现了血钠纠正的速度,证实其避免钠离子失衡致脑水肿及桥脑脱髓鞘病变等并发症11例全部存活，显著高于文献40%~50%解决以往内科治疗不易奏效难题在未来海战伤中有广阔应用前景

IntJArtifOrgans,2007,30:176-180中华内科杂志，2003,42:781-784NaConc(mmol/L)HyponatremiarespondedtoCVVH

第二十八页，共56页。第二十八页，共56页。*TherapeuticApheresisandDialysis,2004;**中华内科杂志,2006;#CNDT,2006;##中国危重病急救医学，2004;@CritCareMed,2003;@@AmJMed,2005;®中华内科杂志,2006;¤WJG,2004与国内外同类疾病诊疗水平比较Mortality(%)70%*83%##25%80%@57.1%90%@@0%70%®0%40.6%74%**57.9%80%#38.1%53.3%6.7%第二十九页，共56页。第二十九页，共56页。内容提要研究背景疗效机制研究临床应用研究关注的热点展望第三十页，共56页。第三十页，共56页。RENAL研究前各项研究的不同结论RENAL研究：指导临床工作CRRT剂量：处方vs实际量CRRT(CBP)关注的热点热点第三十一页，共56页。第三十一页，共56页。CRRT治疗剂量的RCT研究第三十二页，共56页。第三十二页，共56页。RENAL试验表明，CRRT可能比IHD能够更好的促进肾脏功能恢复。然而还需要针对CRRT和IHD进行直接比较的多中心RCT研究，尤其需要纳入血流动力学不稳定的患者与IHD相比，CRRT的劣势在于高昂的治疗费用和大剂量的抗凝剂的使用尽管缺乏直接证据，经验表明血流动力学不稳定的患者CRRT更加平稳RENAL和ATN试验结果第三十三页，共56页。第三十三页，共56页。ATN和RENAL试验中更高的治疗剂量并没有提高患者存活率，但并不表示治疗剂量不重要剂量-效应关系可能存在于更低的剂量组（如小于20ml/kg/h），因此不建议低于此治疗剂量建议治疗剂量维持在20-25ml/kg/hRENAL和ATN试验结果第三十四页，共56页。第三十四页，共56页。危重症伴AKI患者RRT剂量和预后关系JohnA.Kellum&ClaudioRonco

(2010)ResultsofRENAL—whatistheoptimalCRRTtargetdose?Nat.Rev.Nephrol.doi:10.1038/nrneph.2010.15第三十五页，共56页。第三十五页，共56页。RENAL和ATN试验结果RENAL试验开始透析时间较ATN早，早期透析预后可能更好需要对AKI的严重程度校正后比较早期和晚期透析的效果。目标之一是评价根据RIFLE分期进行介入治疗的效果新的小管损伤指标（如NGAL,KIM-1）可能有助于判断透析介入的时机ATN试验CRRT的治疗模式为前稀释CVVH，RENAL试验为后稀释CVVHDF尚没有证据表明透析模式对治疗结局有影响第三十六页，共56页。第三十六页，共56页。ComparisonofMajorCRRTDoseTrialsRoncoSaudanTolwaniATNNumberofpatients4252062001124Multi-centerRCTNoNoNoYesCKD(%)NA3342ExclusionPredominantAKIcauseSurgicalsepsisSepsisIschemiaAPACHEII~232526~29InitiationBUN(mg/dL)538365ModalityPost-CVVHPre-CVVHDFPre-CVVHDFPre-CVVHDF%Convective100~6043~4450Prescribeddose(mL/kg/h)20/35/4525/4220/3520/35Effectivedose(mL/kg/h)20/35/45~20/37~17/29~17/27第三十七页，共56页。第三十七页，共56页。Endof2008:140patientsincluded–StudyCompletedMortalityatDay28:39%MortalityatDay90:52%ExpectedMortalityby3severityscoresSOFA,SAPSII&LOD

68%

TheFuture:RecentlyCompletedPRT’s:TheIVOIREStudy

hIghVOlumeinIntensivecaRE第三十八页，共56页。第三十八页，共56页。对不同研究结果的理解研究对象不同溶质清除的方式不同：弥散/对流实际和处方治疗剂量不同：凝血、报警等因素影响满足最低剂量之后，再额外增加治疗剂量，不进一步提高患者生存率第三十九页，共56页。第三十九页，共56页。FocusonCriticalCareNephrology

BloodPurif2010;29:11–18第四十页，共56页。第四十页，共56页。CRRT与IHD对容量控制的比较8%18%BloodPurif2010;29:11–18第四十一页，共56页。第四十一页，共56页。过度肾脏替代治疗的不良反应医源性电解质紊乱：低磷血症、低钾血症等微量营养素缺乏药物剂量不足治疗相关不良反应增多医疗资源和费用增多第四十二页，共56页。第四十二页，共56页。停止肾脏替代治疗的时机肾功能恢复可以满足患者治疗的需要，引起AKI的原发疾病好转尿量增加（不适用于非少尿患者）血清肌酐水平自行下降肌酐清除率>12ml/min可以考虑停止肾脏替代，>20ml/min可以停止肾脏替代要有“撤机程序”：逐渐减少治疗剂量和频次，改变治疗方式第四十三页，共56页。第四十三页，共56页。CRRT技术的优势CRRT有别于传统血液透析，血流动力学稳定能连续、缓慢、等渗清除液体及循环中的有害致病物质不仅替代肾脏功能，而且调节机体内稳态及免疫功能，达到多器官功能支持的目的干预重症疾病发展，阻断危象产生为病因治疗创造条件及争取时间

ChinMedJ(Engl),2001,114:1157-1161中华内科杂志,1999,38:802-805BloodPurification,2006,24:524-530

IntJArtifOrgans,2007,30:393-400第四十四页，共56页。第四十四页，共56页。

危重患者RRT的“3ASteps”流程Bagshawetal,CritCare2009,13:317AdjuvantroleofRRT?Absoluteindications?AKIPresent?CNDT,2011

第四十五页，共56页。第四十五页，共56页。内容提要研究背景疗效机制研究临床应用研究关注的热点展望第四十六页，共56页。第四十六页，共56页。AcuterenalfailureandmultipleorgandysfunctionintheICU:fromrenalreplacementtherapy(RRT)tomultipleorgansupporttherapy(MOST)ThepropergoalofextracorporealbloodpurificationinICUshouldbeMOSTRONCON,BELLOMO(IntJArtitfOrgans2002)Adjunctive/SupportiveTherapy

Ensuringperf