心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT

辩论前提这些心衰患者符合CRT其它Ⅰ类适应证，即：最正确药品治疗基础上，窦性心律LVEF≤35%，QRS时限≥120ms。只是患者心功效为NYHA为ⅠⅡ级而非ⅢⅣ级。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第1页内容NYHA心功效分级并不可靠NYHAⅠⅡ级进展为ⅢⅣ级高发生率NYHAⅠⅡ级高猝死率NYHAⅠⅡ级CRT获益证据指南及其不足总结心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第2页NYHA心功效分级并不可靠

主观性方便、直接、快速但症状轻重与各种原因相关：如周围血管功效、骨骼肌生理、肺循环动力学、神经激素、植物神经活动等），并不能真正反应心脏功效状态。临床常见现象：NYHAⅢⅣ级者LVEF、LVEDD并无显著异常，而显著异常者，NYHAⅠⅡ级。相同UCG、pro-BNP等指标，NYHA分级有时差异很大。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第3页易变性心功效在整个病程中异变性大。随利尿剂、病情自然改变等应用短时间内可自NYHAⅢ级恢复到NYHAⅡ级。NYHA心功效分级并不可靠

NO!莫非对这些曾经端坐呼吸（NYHAⅣ级）患者在其病情稳定时（NYHAⅠⅡ级）就不采取主动预防办法（CRT）以防病情重复了吗？！不能好了伤疤忘了痛！心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第4页NYHAⅠⅡ级进展为ⅢⅣ级高发生率心衰是一个进行性病变，即或无新心肌损害，临床亦处于相对稳定，仍可经过心肌重构不停发展。中华心血管病杂志,;35(12):1076-95.无症状性心功效不全（ⅠⅡ级）发展为心衰（ⅢⅣ）百分比为6个/100人/年。

WangTJ,etal.Naturalhistoryofasymptomaticleftventricularsystolicdysfunctioninthecommunity.Circulaiton,;977-982.心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第5页TheSOLVDInvestigators.Effectofenalaprilonmortalityandthedevelopmentofheartfailureinasympomaticpatientswithreducedleftventricularefectionfraction.NEnglJMed,1992;327:685-91.2117例LVEF<35%无症状性左心功效不全，随访37.4个月，死亡率334/2117(16%)，心衰和死亡率占818/2117(39%)。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第6页1MERIT-HFStudyGroup.LANCET.1999;353:-.

12%24%64%心力衰竭其它猝死(N=103)NYHAII26%15%59%心力衰竭其它猝死(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭其它猝死(N=27)NYHAIV1在轻度到中度心衰中最常见死亡模式是SCANYHAⅠⅡ级患者高猝死率心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第7页辩论所涵盖人群都是ICDⅠ类适应证患者（LVEF<35%）ICD预防猝死疗效已不容置疑。药品预防猝死多是中性结果（包含可达龙），甚至有害。多为CRTD而非CRT，前者不但可预防心衰进展，且可有效预防这类人群发生猝死！（1）Lancet.1997;350(9089):1417-24；（2）NEnglJMed.;352(3):225-37.（3）JAmCollCardiol,;51:2085-2105（4）NEnglJMed.;346:877-83心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第8页CRT治疗心衰3个阶段：1、治疗心衰：自MUSTIC研究到CARE-HF研究：改进症状、降低死亡率（约30％）作用，使其治疗心衰适应证从Ⅱb类上升为Ⅰ类（证据级别：A）。2、预防心衰进展：包含REVERSE和MADIT-CRT试验，明确了CRT对NYHAⅠⅡ级患者含有抑制心脏重塑，延缓心力衰竭进程作用。3、预防心衰发生：防患于未然。这方面研究正在进行，且证据逐步加强。NYHA为ⅠⅡ级CRT获益证据心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第9页REVERSENYHAⅠⅡ级LVEF≤0.40LVDD≥55mmQRS≥120ms充分药品治疗

StJohn,etal;REsynchronizationreVErsesRemodelinginSystolicleftvEntriculardysfunction(REVERSE)StudyGroup.CardiacresynchronizationinducesmajorstructuralandfunctionalreverseremodelinginpatientswithNewYorkHeartAssociationclassI/IIheartfailure.Circulation,,120(19):1858-65.植入CRT

610名CRTon组（731例）CRToff（1089例）平均随访12个月主要终点：心力衰竭临床症状改进是否次要终点：左室收缩末容积指数、心衰住院率心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第10页在CRT开启组19%患者心衰恶化，而CRT关闭组34%患者心衰恶化（P=0.01)心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第11页CRT开启组首次心衰住院或死亡发生时间较CRT关闭组延迟。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第12页CRT开启组左室收缩末、舒张末容积指数均比CRT关闭组低，而LVEF比CRT关闭组高。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第13页研究证实，针对无症状或轻度心功效不全患者CRT治疗，可改进心力衰竭临床症状，抑制心室重塑，改进心功效，延缓心功效不全发展进程（延迟首次心衰住院或死亡发生时间）。必定了CRT在轻中度心功效不全患者疗效。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第14页MADIT-CRTNYHAⅠⅡ级LVEF≤0.30QRS≥130ms充分药品治疗MossAJ,etal;MADIT-CRTTrialInvestigators.Cardiac-resynchronizationtherapyforthepreventionofheart-failureevents.NEnglJMed,,361(14):1329-38.主要终点为死亡或非致死性心衰发作1820名单纯ICD组（731例）CRT-D组（1089例）2：3随机平均随访2.4年心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第15页联合CRT治疗可降低心衰风险达41％，尤其是QRS时限≥150ms者。CRT-D组终点发生率显著低于ICD组（17.2%vs25.3%，P=0.001）。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第16页CRT-D组左室舒张末、收缩末容积降低较ICD组显著，LVEF提升也较ICD组显著。CRT能够逆转无症状或症状相对轻微心衰患者左室重构，延缓其心衰进展、干预心衰自然进程。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第17页

解除症状改进预后（基本要求）（最终目标）医生职责临床研究业已证实CRT对症状不显著患者可延缓疾病进程、延长患者寿命。不采取这么方法甚或不告之患者是不负责。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第18页指南及其不足指南起源于临床研究滞后于新临床研究心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第19页ACC/AHA/HRS

年心脏节律

器械治疗指南EpsteinAE,etal.ACC/AHA/HRSGuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalitiesJAmCollCardiol.,51(21):1最正确药品治疗基础上窦性心律LVEF≤35%、QRS时限≥120msNYHAⅠⅡ级

Ⅱb类适应证，C08年制订指南时REVERSE、MADIT-CRT等大规模临床试验研究结果还未公布，所以为Ⅱb类教授提议。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第20页NYHA心功效分级ⅢⅣ级，QRS时限≥130ms,LVEDD≥55mm,LVEF≤35%指南随新临床研究结果而不停被更改：NYHA心功效分级Ⅲ级Ⅳ级窦性节律，QRS时限大于120msLVEF≤35%，CRTIIa类适应证CRTⅠ类适应证年ACC/AHA：年ACC/AHA/NASPE：COMPANION

CARE-HF

相信伴随REVERSE、MADIT-CRT结果，指南将被修订，最终使NYHAⅠⅡ级者变为Ⅰ类适应证。不再辩论。心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第21页充分药品治疗左心室射血分数≤35%，QRS波时限≥120ms。NYHA心功效分级Ⅱ级年中华医学会心电生理和起搏分会CRT治疗心衰提议张澍等，中华心律失常杂志，;14(1):46-58.

Ⅱa类适应证提议CRT心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第22页NYHA心功效分级并不客观，病程中随病情改变分级会在ⅡⅣ级之间转变。NYHAⅠⅡ级患者多会进展为ⅢⅣ级。NYHAⅠⅡ级患者有高猝死率，可被CRTD预防已经有NYHAⅠⅡ级患者CRT获益充分证据。指南已提议在NYHAⅠⅡ级患者植入CRT。总结心功能ⅠⅡ级心衰患者也应植入CRT第23页总