国家基药临床应用慢阻肺专家讲座

国家基本药品临床应用指南南昌大学第一从属医院温桂兰国家基药临床应用慢阻肺第1页熟悉药品说明书通用名称药理作用药代动力学药品相互作用适应证禁忌证使用方法、用量不良反应、注意事项等国家基药临床应用慢阻肺第2页慢性阻塞性肺疾病-概述是一个可预防、可治疗常见病、多发病是一个慢性非特异性炎症连续性气流受限，进行性加重吸入有害气体、颗粒合并症、急性加重次数与预后相关是慢性肺源性心脏病最常见原因可造成呼吸衰竭国家基药临床应用慢阻肺第3页慢性阻塞性肺疾病-诊疗关键点长久吸烟等吸入有害气体、颗粒病史临床表现：咳嗽、咳痰、气促；桶状胸，呼吸音减弱肺功效：FEV1/FVC<70%,FEV1/pred<80%国家基药临床应用慢阻肺第4页慢性阻塞性肺疾病-诊疗分期：急性加重期、稳定时分级：四级：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ国家基药临床应用慢阻肺第5页6(吸入支气管舒张剂后)COPD临床严重程度肺功效分级级别特征描述I期（轻度）FEV1/FVC70%，FEV1≥80%预计值通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时，患者本人可能还没认识到自己肺功效是异常。II期（中度）FEV1/FVC70%，50%FEV180%预计值伴有症状进展和气短，运动后气短更为显著。此时，因为呼吸困难或疾病加重，患者常去医院就诊。III期（重度）FEV1/FVC70%，30%FEV150%预计值气短加剧，而且重复出现急性加重，影响患者生活质量。IV期（极重度）FEV1/FVC70%，FEV130%预计值或FEV1<50%预计值，或伴有慢性呼吸衰竭(GOLD删除）此时，患者生活质量显著下降，假如出现急性加重则可能有生命危险中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志,,30(1)：8-17.国家基药临床应用慢阻肺第6页7COPD合并症合并症肺部感染肺癌骨质疏松抑郁焦虑缺血性心脏病心律失常充血性心力衰竭系统性高血压代谢性综合征体重减轻肌肉无力糖尿病GOLDRevision国家基药临床应用慢阻肺第7页ChronicBronchitis慢性支气管炎Emphysema肺气肿Bronchiolitis

细支气管炎Smallairwaysdisease小气道疾病国家基药临床应用慢阻肺第8页COPD加重期定义国家基药临床应用慢阻肺第9页10功效性呼吸困难分级

-调整英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC）无显著呼吸困难（猛烈活动除外）0快走或上缓坡时有气短1因为呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己速度在平地上行走时需要停下来呼吸32在平地上步行１００米或数分钟后需要停下来呼吸43显著呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短4国家基药临床应用慢阻肺第10页慢性阻塞性肺疾病-急性加重期药品治疗抗感染治疗支气管扩张剂使用祛痰止咳肾上腺糖皮质激素国家基药临床应用慢阻肺第11页慢性阻塞性肺疾病-稳定时药品治疗GOLD分级管理健康教育、戒烟等去除诱因、康复治疗规律使用长久有效支气管扩张剂吸入糖皮质激素（ICS)长久家庭氧疗免疫调整国家基药临床应用慢阻肺第12页慢性阻塞性肺疾病-注意事项急性加重原因：病毒、细菌感染、吸入有害气体、颗粒病情重患者，需转三级综合医院治疗激素使用国家基药临床应用慢阻肺第13页小区取得性肺炎（CAP)-概述是在医院外即小区罹患肺炎与医院取得性肺炎在患病人群、病原微生物、耐药性方面存在较大差异依据致病微生物不一样科分为：细菌性、病毒性、支原体、衣原体、真菌性国家基药临床应用慢阻肺第14页小区取得性肺炎（CAP)-诊疗1.咳嗽、咳痰、脓性痰、或原有呼吸道症状加重、胸痛2.发烧3.肺部实变体征或闻及湿性啰音4.血白细胞＞10x109/L,或＜4x109/L5.胸部影像检验示肺部浸润阴影符合1~4项中任一项加5项国家基药临床应用慢阻肺第15页小区取得性肺炎（CAP)-诊疗须排除：肺结核、肺栓塞、肺癌非感染性肺部疾病：肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、嗜酸性粒细胞肺浸润、肺血管炎国家基药临床应用慢阻肺第16页重症肺炎诊疗主要标准：1.需要机械通气，2.需要血管活性药品次要标准:1.R＞30次/分;2.PO2﹤60mmHg;PO2/FiO2﹤250;3.意识障碍；4.BP﹤90/60mmHg;5.多肺叶受累或48小时病灶进展50%以上；6.尿量﹤20ml/h,80ml/4h;7.低体温；8.低白细胞；9.低血小板国家基药临床应用慢阻肺第17页小区取得性肺炎（CAP)-治疗青壮年、无基础疾病：青霉素、第一、第二代头孢菌素、喹诺酮类有基础病、老年人：β-内酰胺类；β-内酰胺类/β-内酰胺类酶抑制剂；喹诺酮类；β-内酰胺类+喹诺酮类；β-内酰胺类+大环内酯类、碳青霉烯类疗程：国家基药临床应用慢阻肺第18页支气管哮喘-概述支气管哮喘是由各种炎症细胞（嗜酸性细胞、肥大细胞和T淋巴细胞中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症。这种炎症与气道高反应相关。通常出现广泛多变可逆性气流受限，并引发重复喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。治疗不妥，也可产生气道不可逆狭窄和气道重溯，所以，合理防治至关主要。全球性哮喘防治创议（GlobalInitiativeforAsthma，GINA)已成为当前哮喘指南国家基药临床应用慢阻肺第19页哮喘定义是由各种细胞，包含气道炎性细胞和结构细胞（如：嗜酸粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病慢性炎症造成气道高反应性，通常出现广泛多变可逆性气流受限并引发重复发作喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作、加剧。多数患者可自行缓解或经治疗后缓解支气管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March,Vol.31,No.3国家基药临床应用慢阻肺第20页支气管哮喘-诊疗1.重复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关。2.发作是在双肺可闻及散在或弥散性、以呼吸相为主哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗或自行缓解。4.除外其它疾病所引发喘息、气急、胸闷和咳嗽5.症状不经典者（如无显著喘息和体征）最少应有以下三项中一项阳性:(1)支气管激发试验或运动试验阳性；(2)支气管舒张阳性（经吸入肾上腺受体激动剂时，FEV1增加15％以上，且FEV1增加绝对值＞200ml,(3)PEF变异率≥20％国家基药临床应用慢阻肺第21页哮喘分期定义急性加重期(exacerbation)急性发作期(acuteexacerbation)指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不妥等所致维持期(maintenance)慢性连续期(chronicpersistent)指在相当长时间内，每七天均不一样频度和（或）不一样程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）临床缓解期(clinicalremission)经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上国家基药临床应用慢阻肺第22页控制水平分级任何急性加重出现均应重新评定维持治疗，以确保治疗足够到达控制哮喘†任意一周内一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制‡对5岁及5岁以下儿童，肺功效并不是一项可靠测试指标GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised.临床特征控制（包含以下各项）控制（包含以下各项）部分控制（任1周内有以下任何1项）未控制日间症状无或者≤2次/周＞2次/周任何1周内≥3项部分控制活动受限无任何有夜间症状/觉醒无任何缓解药/抢救治疗需求≤2次/周>2次/周肺功效（PEF或FEV1）‡正常或靠近正常<80%预计值急性发作无≥1次/年*任1周内有1次†主要用于指导临床治疗以取得更加好哮喘控制国家基药临床应用慢阻肺第23页

全球哮喘防治创议（GINA）明确指出:

哮喘治疗目标是

到达并维持哮喘临床控制

国家基药临床应用慢阻肺第24页GINA：到达临床控制无（或≤2次/周）白天症状无日常活动，包含运动受限无夜间症状或因哮喘憋醒无（或≤2次/周）需接收缓解药品治疗肺功效正常或靠近正常无哮喘急性加重GINA.国家基药临床应用慢阻肺第25页哮喘治疗包含缓解治疗和控制治疗GINA.治疗级别白三烯调整剂抗IgE治疗中高剂量ICS白三烯调整剂口服糖皮质激素（最低剂量）中高剂量ICS＋长期有效β2激动剂低剂量ICS＋长期有效β2激动剂低剂量ICS增加1种

或1种以上增加1种或1种以上选择1种选择1种控制治疗方案低剂量ICS＋缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS＋白三烯调整剂按需使用速效β2激动剂

按需使用速效β2激动剂

哮喘教育环境控制13524国家基药临床应用慢阻肺第26页哮喘治疗药品控制药品需要长久天天使用，主要经过抗炎作用使哮喘处于临床控制药品缓解药品按需使用，以快速逆转支气管收缩状态，并缓解哮喘症状药品

GINA国家基药临床应用慢阻肺第27页哮喘治疗药品控制药品吸入性糖皮质激素(如辅舒酮)长期有效吸入β2受体激动剂/吸入性糖皮质激素联合制剂（如舒利迭）白三烯调整剂缓释茶碱色甘酸类抗IgE其它国家基药临床应用慢阻肺第28页吸入激素治疗地位及临床益处改进肺功效缓解哮喘症状，减轻患者痛苦降低哮喘发作频率降低住院率减低死亡率SuissaSetal.NEnglJMed;343:332–6版《全球哮喘防治创议》(GINA)指出：吸入糖皮质激素是当前治疗连续性哮喘最有效抗炎药品国家基药临床应用慢阻肺第29页哮喘治疗药品缓解药品速效吸入β2受体激动剂(如万托林)吸入抗胆碱能类药品速效茶碱速效口服β2受体激动剂国家基药临床应用慢阻肺第30页慢性肺源性心脏病-概述是由支气管-肺组织、胸廓、肺血管慢性病变，引发肺组织结构和（或）功效异常，造成肺循环阻力增加，产生肺动脉高压，引发右心室肥厚、扩张，伴或不伴右心功效衰竭心脏病最常见病因为慢性阻塞性肺疾病国家基药临床应用慢阻肺第31页慢性肺源性心脏病-诊疗病史临床表现X线改变心电图超声心动图国家基药临床应用慢阻肺第32页慢性肺源性心脏病-治疗呼吸衰竭治疗心力衰竭治疗并发症治疗：肺性脑病、心律失常\休克、肺部感染、消化道出血、DIC国家基药临床应用慢阻肺第33页慢性呼吸衰竭-概述是只各种原因引发肺通气和换气功效严重障碍，以至在静息状态下亦不能维持足够气体交换，造成低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引发一系列病理生理改变和对应临床表现综合征。在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PO2<60mmHg,伴（或不伴）PaO2>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等原因，可诊疗为呼吸衰竭。国家基药临床应用慢阻肺第3