白玉兰G球菌感染的诊治

白玉兰G球菌感染的诊治第1页/共107页美国医院感染病原菌变化趋势第2页/共106页第2页/共107页大量使用三代头孢菌素的后果*ExtendedSpectrumBeta-Lactamases**VancomycinResistantEnterococciSelectionSelection第3页/共106页第3页/共107页细菌耐药现象日趋严重青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）G-杆菌泛耐药G-杆菌

第4页/共106页第4页/共107页感染变化G-杆菌耐药产ESBLs增加葡萄糖非发酵耐药菌增加(绿脓、不动、产碱)G＋球菌MRSA、MRSE、PISP、VRE增加混合感染多真菌感染增加

第5页/共106页第5页/共107页革兰阳性球菌耐药的现状革兰阳性球菌感染的诊断革兰阳性球菌感染的治疗治疗失败的原因

主要内容第6页/共106页第6页/共107页革兰阳性球菌耐药的现状革兰阳性球菌感染的诊断革兰阳性球菌感染的治疗治疗失败的原因

主要内容第7页/共106页第7页/共107页临床常见的革兰阳性球菌葡萄球菌属

—金黄色葡萄球菌

—凝固酶阴性的葡萄球菌链球菌属

—肺炎链球菌

—其他链球菌肠球菌属

—粪肠球菌

—屎肠球菌第8页/共106页第8页/共107页革兰阳性球菌的耐药问题葡萄球菌属

—对甲氧西林耐药

MRSAMRSEMRCNS链球菌属

—对青霉素耐药

PISPPRSP

—对大环内酯类耐药

MLS耐药肠球菌属

—对万古霉素耐药

VRE第9页/共106页第9页/共107页葡萄球菌对甲氧西林耐药的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有β-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素第10页/共106页第10页/共107页中国医院感染MRS的分离率MRCNSMRSA82.9%82.4%75.3%22.0%86.0%77.0%54.9%63.9%70.8%68.2%69.9%53.0%24.0%5.0%64.0%70.7%47.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%上海

2004广州

2003上海

2002湖北

2000广州

1999上海

1999上海

1998天津

1988上海

1985-1986上海

1977-197931214567891.朱德妹等.中华传染病杂志.1988；6:2-62.2.聂华等.天津医药.1989；12：738-40.3.汪复等.中华内科杂志.1999;38(11):729-324.汪复等.中华医学杂志.2001；81(1)：17-9.5.叶惠芬等.中华传染病杂志.2002；20(5)：265-696.申正义等.中国预防医学杂志.2001;2(3):185-77.朱德妹等.中华传染病杂志.2004;22(3):154-59.8.叶惠芬等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(1):29-32.9.朱德妹等.中国抗感染化疗杂志.2005;5(4):195-200.第11页/共106页第11页/共107页上海地区医院病原菌分离率变化趋势10

（2002-2006）N=22849革兰阴性菌N=22158N=26890N=30636N=3131610.朱德妹等.2006年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2007;7(6):393-399;朱德妹等.2002年上海地区医院细菌耐药性监测.中华传染病杂志,2004;22(3):154-159朱德妹等.2005年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2006;6(6):371-376朱德妹等.2004年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(4):195-200朱德妹等.2003年上海地区细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志,2005;5(1):4-12第12页/共106页第12页/共107页2001－2008年MRSA及MRSCN

分离百分比变化情况第13页/共106页第13页/共107页中国医大一院第14页/共106页第14页/共107页17:ICU12:神经外科48:急诊20:皮肤16:心外22:神经内科中国医大一院第15页/共106页第15页/共107页The5mostfrequentlyoccurringbacteriaidentifiedin3,209,413clinicalisolatesintheUnitedStates,1988-2005hospitalinpatientsHospitaloutpatientsAnnClinMicrobiolAntimicrob2006;5:2.第16页/共106页第16页/共107页年份菌株数G(+)金葡%

序位MRSA%20052277433.129.0169.220063394531.828.7158.420073600134.327.4158.020083621630.532.2155.920094367029.032.5152.7*金葡菌占革兰阳性菌的第一位*MRSA的检出率：CHINET显示52.7%～69.2%；2005-2009革兰阳性菌的检出情况中国CHINET(2009)第17页/共106页第17页/共107页2009年临床分离的革兰阳性菌中国CHINET(2009)细菌株数％金葡菌411432.5肠球菌属376929.8凝固酶阴性葡萄球菌*260020.5肺炎链球菌10067.9溶血性链球菌6815.4草绿色链球菌**1511.2其他3472.7合计12668100.0G(+)/全年株数(29.0%)*血液脑脊液等无菌体液**血液及无菌体液第18页/共106页第18页/共107页各地区均显示MRSA及MRCNS检出率较高(中国2009CHINET)地区/医院检出率(%)地区/医院检出率(%)MRSAMRCNSMRSAMRCNS上海华山74.183.3上海儿科8.545.7上海瑞金62.578.4上海儿童22.987.8北京协和40.369.0重庆61.986.8武汉同济63.290.1甘肃54.275.4浙江49.870.0新疆47.060.0广州北京33.678.382.665.4安徽昆明49.072.971.771.7平均检出率MRSA52.7%MRCNS71.7%第19页/共106页第19页/共107页葡萄球菌属对各种抗菌药的耐药率和敏感率(2009中国CHINET)%MSSA（1755）MRSA(2167)MSCNS(730)MRCNS(1967)抗菌药RSRSRSRSVancomycin0100010001000100Linezoid0100010001000100Teicoplanin0100010001000100Oxacillin0100100001001000Cefazolin0.899.090.97.50.899.030.765.2Cefuroxime1.298.791.46.41.398.334.559.9Ampicillin-sulbactam1.196.366.612.00.699.324.866.7Fosfomycin1.897.927.865.215.482.628.266.0Rifampin3.295.958.340.82.197.110.089.0Suifamethoxazole-trimethoprim6.591.918.572.230.167.561.235.5Levofloxacin7.090.585.311.19.288.539.852.1Ciprofloxacin19.474.589.58.517.078.458.633.6Gentamicin12.485.784.114.74.293.837.655.3Clindamycin26.464.880.717.817.873.647.644.6Erythromycin50.945.089.49.753.241.087.110.6Penicillin90.99.1100072.127.91000第20页/共106页第20页/共107页粪肠球菌和屎肠球菌属对抗菌药的耐药率和敏感率%(2009中国CHINET)粪肠球菌(1764)屎肠球菌(1650)抗菌素RSRSLinezoid0.199.90.199.9Teicoplanin0.299.72.296.9Vancomycin0.397.73.596.0Nitrofurantoin4.393.940.750.3Fosfomycin11.380.132.156.3Ampicillin15.684.490.99.1Chloramphenicol31.962.15.483.3Ciprofloxacin36.934.287.17.0Gentamicin40.154.769.429.2Rifampin56.924.084.210.8Erythromycin77.06.492.53.2粪肠球菌46.8%，屎肠球菌42.6%，其他肠球菌10.6%；利奈唑胺耐药3株；粪肠球菌4株VanA型、1株VanB型；屎肠球菌52株VanA型、4株VanB型第21页/共106页第21页/共107页2009年14家医院链球菌属的耐药率和敏感率（%）抗菌药物A（265）B（264）C（68）F（16）G（33）草链*（151）青霉素0.41.74.80013.2红霉素82.157.661.862.560.661.0克林霉素66.547.162.150.068.858.3头孢呋辛00.90008.0头孢丙烯06.900021.4头孢噻肟2.97.08.916.7012.4头孢曲松3.712.012.913.33.314.3万古霉素000000利奈唑胺000000左氧氟沙星0.829.83.80020.0对青霉素仍极敏感；对红霉素、克林霉素耐药率高；③对第三代头孢有部分耐药株，④B群及草绿色链球菌对氟喹诺酮类有少数耐药株；⑤无利奈唑胺耐药株。*：分离自血液和脑脊液菌株第22页/共106页第22页/共107页肺炎链球菌青霉素折点CLSI2008MIC(ug/ml)标准SIR旧标准≤0.060.12-1≥2新标准脑膜炎静脉青霉素≤0.06—≥0.12非脑膜炎静脉青霉素#≤24≥8非脑膜炎口服青霉素≤0.060.12-1≥2MMWR2008.57(50):1353-1355#静脉青霉素:2muq4h或4muq6h第23页/共106页第23页/共107页2009年成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布菌株儿童分离株成人分离株2008年2009年2008年2009年株数%株数%株数%株数%PSSP49579.148167.616794.38671.7PISP619.714620.542.32319.2PRSP7011.28511.963.4119.2合计626100.0712100.0177100.0120100.0第24页/共106页第24页/共107页全球与中国肺炎链球菌耐药性的分布中国感染与化疗杂志2009，9（3）：180第25页/共106页第25页/共107页2009年儿童患者712株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物PSSP（481株）PISP（146株）PRSP（85株）耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0头孢丙烯5.191.966.422.181.913.9万古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0红霉素94.24.0100.00.098.81.2克林霉素93.75.995.22.898.81.2莫西沙星0.299.80.0100.00.0100.0左氧氟沙星0.499.20.0100.03.596.5利奈唑胺0.0100.00.0100.00.0100.0出现少量FQ耐药株第26页/共106页第26页/共107页2009年成人患者120株肺炎链球菌的耐药率(%)*抗菌药物PSSP(86株)PISP(23株)PRSP(11株)耐药敏感耐药敏感耐药敏感青霉素0.0100.00.00.0100.00.0万古霉素0.0100.00.0100.00.0100.0红霉素90.77.0100.00.0100.00.0克林霉素89.39.591.34.390.010.0莫西沙星1.398.70.0100.00.0100.0左氧氟沙星1.398.70.0100.018.281.8*：剔除儿科病人分离的菌株红霉素、克林霉素耐药率高出现部分氟喹诺酮类耐药株无万古霉素耐药株第27页/共106页第27页/共107页革兰阳性球菌耐药的现状革兰阳性球菌感染的诊断革兰阳性球菌感染的治疗治疗失败的原因

主要内容第28页/共106页第28页/共107页革兰氏阳性菌感染的危险因素大面积烧伤吸毒褥疮静脉导管、外科血管留置针疖、蜂窝织炎丹毒、坏死性筋膜炎、水痘继发感染等心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术整形外科、骨关节手术、人工关节置换术脑脊液分流术风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作第29页/共106页第29页/共107页革兰氏阳性菌的常见感染类型

—导管相关感染、菌血症和心内膜炎

—切口感染、皮肤软组织感染、烧伤感染

—下呼吸道感染（CAP、HAP和VAP）

—尿路感染

—骨关节感染

—中枢神经系统感染第30页/共106页第30页/共107页下列因素可提示患者可能存在G+菌感染原发性菌血症、导管相关性血流感染皮肤软组织感染、切口感染肺渗出物、胸腔积液、腹膜腔渗出物检出革兰阳性球菌在革兰阳性球菌流行的ICU中明确院内感染病原菌未明，而仅用针对革兰阴性菌有效的抗菌药物治疗无效第31页/共106页第31页/共107页革兰氏阳性菌感染的诊断原则单凭临床上的症状和体征，很难判断感染的病原菌是阳性菌还是阴性菌确诊有赖于及时准确的病原学诊断，主要是细菌培养培养阴性不等于没有病原菌

—培养标本的采集和运送问题

—培养的技术问题

—技术人员的经验问题培养阳性是确诊感染的有力证据，但要排除干扰因素

—污染问题

—多种病原菌只培养出一种的问题影像学等辅助检查有助于判断可能的病原菌第32页/共106页第32页/共107页病例1男,53岁2009年2月2日肺CT第33页/共106页第33页/共107页病例12009年2月2日肺CT第34页/共106页第34页/共107页病例12009年2月7日肺CT第35页/共106页第35页/共107页革兰氏阳性菌感染的经验诊断细菌培养需要2-3天，血培养时间更长在得到细菌培养结果之前往往需要先开始经验治疗经验治疗的依据是正确诊断，也就是根据本单位或并本地区以前同类感染的病原菌分布特点，判断本次感染最有可能的一种或几种病原菌经验诊断的依据是医生的经验及本单位或本地区近年细菌培养、耐药监测的结果和趋势第36页/共106页第36页/共107页经验诊断包括对耐药情况的经验判断要提出有效的治疗方案，选择安全有效的治疗药物，必须在经验诊断的时候根据经验，判断细菌耐药情况例如：某医院常年的MRSA检出率超过80%，有患者血管插管后发生血流感染。怀疑金葡菌感染，要进行经验治疗，还要考虑MRSA分离率比较高这个经验，应当首选糖肽类抗生素。第37页/共106页第37页/共107页革兰阳性球菌耐药的现状革兰阳性球菌感染的诊断革兰阳性球菌感染的治疗治疗失败的原因

主要内容第38页/共106页第38页/共107页针对性的治疗原则如果已知是敏感菌株的感染

—首先选择低级别的敏感抗生素例如对青霉素敏感的金葡菌感染，应用青霉素效果最好对青霉素耐药但对苯唑西林敏感的金葡菌，用苯唑西林类青霉素或一代头孢治疗效果最好对青霉素敏感的肠球菌感染，用氨苄西林效果最好对青霉素敏感的肺炎链球菌感染，用青霉素效果最好

—如果有药物过敏或不宜用药的其他情况，可以在同类药中换用其他品种第39页/共106页第39页/共107页针对性的治疗原则如果已知是耐药细菌的感染

—不能选用低级别抗生素，否则不仅无效，还会诱导细菌更加耐药

—必须对选用对这种耐药细菌有可靠疗效的抗菌药例如对于MRS，必须首选糖肽类抗生素治疗，即使体外药敏试验对其他β內酰胺类抗生素敏感，也不能选用，因为临床上往往导致治疗失败例如对青霉素耐药的肺炎链球菌感染要选用三代头孢或糖肽类进行治疗

第40页/共106页第40页/共107页治疗革兰氏阳性菌感染可选择的药物根据药敏结果有针对性的选择药物革兰氏阳性菌药敏实验中常用的药物（代表某类）

青霉素——代表青霉素类

苯唑西林——用于检测耐甲氧西林的葡萄球菌

头孢唑林——代表一代头孢菌素

头孢克洛/头孢呋辛——代表二代头孢菌素

头孢曲松——代表三代头孢菌素

庆大霉素——代表氨基糖苷类

红霉素/克林霉素——代表大环内酯类/MLS类抗生素

左氧氟沙星——代表氟喹诺酮类

复方磺胺——代表磺胺类

磷霉素/利福平——代表革兰氏阳性菌感染的备选药物

万古霉素/替考拉宁/利奈唑胺——代表革兰氏阳性菌感染的王牌药物

第41页/共106页第41页/共107页常用的治疗耐药革兰氏阳性菌感染的药物

—万古霉素

—替考拉宁

—利奈唑胺第42页/共106页第42页/共107页常用抗耐药革兰氏阳性菌感染的药物适应症万古霉素利奈唑胺替考拉宁皮肤感染∨∨∨肺炎∨∨∨感染性心内膜炎∨×∨？骨髓炎∨×∨关节炎∨×∨肺脓肿∨×∨脓胸∨×∨腹膜炎∨×∨导管相关感染∨×∨？脑膜炎∨××第43页/共106页第43页/共107页革兰氏阳性菌的常见类型感染经验治疗与病原学治疗

第44页/共106页第44页/共107页骨、关节感染第45页/共106页第45页/共107页骨关节感染骨髓炎血源传播的骨髓炎非血源传播的骨髓炎关节炎化脓性关节炎关节内注射后化脓性关节炎人工关节感染化脓性滑囊炎鹰嘴滑囊炎髌骨前滑囊炎第46页/共106页第46页/共107页血源传播的骨髓炎：经验治疗年龄常见病原菌首选治疗备选治疗新生儿(<4个月)金葡菌革兰阴性杆菌B族链球菌MRSA可能性大：万古霉素+注射用3代头孢MRSA可能性小：(萘夫西林或苯唑西林)+注射用3代头孢儿童-成人：四肢骨髓炎金葡菌A族链球菌革兰阴性菌少见若MRSA可能性大：万古霉素若MRSA可能性小：萘夫西林或苯唑西林成人>21岁：椎骨骨髓炎±硬膜外脓肿*金葡菌最常见若MRSA可能性大：万古霉素1.0gIVq12h*Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM355:2012,2006第47页/共106页第47页/共107页血源传播的骨髓炎：针对性治疗已知病原菌首选治疗备选治疗MSSA萘夫西林；或苯唑西林；或头孢唑啉万古霉素1.0gIVq12hMRSA万古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺600mgq12hIV或po±利福平300mgpo或IVBIDRef:SanfordGuide2007-2008第48页/共106页第48页/共107页非血源传播的骨髓炎感染情况病原菌首选治疗备选治疗足底钉刺穿运动鞋致骨髓炎绿脓杆菌环丙沙星；或左氧氟沙星头孢他啶；或头孢吡肟长骨骨折内固定术后金葡菌；革兰阴性杆菌；绿脓杆菌万古霉素1.0gIVq12h+[头孢他啶或头孢吡肟]利奈唑胺+(头孢他啶或头孢吡肟)胸骨劈开术后金葡菌表葡菌万古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺糖尿病足病原菌多样化清创送检，根据培养结果选抗生素治疗6周，一般不经验治疗慢性骨髓炎：针对性治疗金葡菌；肠道杆菌；绿脓杆菌不推荐经验治疗：根据培养和药敏结果进行全身治疗；慢性骨髓炎急性发作则按急性血源性骨髓炎治疗Ref:SanfordGuide2007-2008第49页/共106页第49页/共107页化脓性关节炎年龄病原菌治疗方案婴儿<3个月金葡菌肠杆菌科细菌B族链球菌淋球菌不怀疑MRSA：萘夫西林或苯唑西林+注射用3代头孢怀疑MRSA：万古霉素+注射用3代头孢儿童(3个月-14岁)金葡菌27%化脓性链球菌+肺炎链球菌14%流感杆菌3%革兰阴性杆菌6%淋球菌+脑膜炎球菌14%未明36%万古霉素+注射用3代头孢Ref:SanfordGuide2007-2008第50页/共106页第50页/共107页化脓性关节炎：成年人感染情况病原菌首选治疗备选治疗急性单关节炎：有性病危险淋球菌金葡菌链球菌染色为阴性菌：注射用3代头孢头孢曲松；或头孢噻肟染色阳性球菌：万古霉素急性单关节炎：无性病危险金葡菌链球菌革兰阴性杆菌万古霉素+注射用3代头孢万古霉素+(环丙沙星或左氧氟沙星)慢性单关节炎布鲁氏菌奴卡菌分支杆菌真菌根据病原菌诊断选药多关节炎淋球菌螺旋体头孢曲松Ref:SanfordGuide2007-2008第51页/共106页第51页/共107页关节内注射后的化脓性关节炎病原菌治疗方案MSSE+MRSE约占40%MSSA+MRSA约占20%绿脓杆菌丙酸菌属无经验治疗根据关节镜采样培养和药敏结果，选择抗菌药治疗14天Ref:SanfordGuide2007-2008第52页/共106页第52页/共107页人工关节感染*病原菌首选治疗备选治疗化脓性链球菌A、B、G族；草绿色链球菌清创；保留人工关节；青霉素G或头孢曲松IV×4周MSSE或MSSA(萘夫西林；或苯唑西林IV+利福平po)×6周(万古霉素IV+利福平po)或(达托霉素IV+利福平po)×6周MRSE或MRSA(万古霉素IV+利福平po)×6周环丙沙星或左氧氟沙星+利福平po×6周绿脓杆菌头孢他啶IV+(环丙沙星或左氧氟沙星po)*Ref:SanfordGuide2007-2008;CID36:1157,2003;JAC53:127,2004;NEJM351:1645,2004;CID36:847,2003第53页/共106页第53页/共107页滑囊炎病原菌首选治疗备选治疗金葡菌>80%若为MSSA：萘夫西林；或苯唑西林；或双氯西林若是MRSA：万古霉素1.0gIVq12h；或利奈唑胺600mgpobidRef:SanfordGuide2007-2008第54页/共106页第54页/共107页骨科手术预防用药Ref:SanfordGuide2007-2008手术情况预防用药髋关节成形术脊椎融合术头孢唑啉头孢呋辛或万古霉素1gIV单剂或q12h×1-2d全关节置换术头孢唑啉术前1-2gIV或追加1次，或万古霉素1gIV去手术室前用闭合性骨折切开复位内固定头孢曲松，单剂2gIV或IM第55页/共106页第55页/共107页中枢神经系统感染第56页/共106页第56页/共107页中枢神经系统感染脑脓肿原发性脑脓肿术后或外伤后脑脓肿硬膜下积脓急性细菌性脑膜炎慢性脑膜炎第57页/共106页第57页/共107页脑脓肿*感染情况病原菌首选治疗备选治疗原发性脑脓肿链球菌60-70%类杆菌20-40%肠杆菌科25-33%金葡菌10-15%米糠链球菌，奴卡菌罕见，李斯特菌注射用3代头孢+甲硝唑青霉素+甲硝唑术后或外伤后脑脓肿金葡菌肠杆菌科萘夫西林或苯唑西林+注射用3代头孢;若为MRSA则首选万古霉素万古霉素+注射用3代头孢硬膜下积脓成年人60-90%由中耳炎或鼻窦炎引起治疗同原发性脑脓肿，有外科急症者必须引流*Ref:SanfordGuide2009-2010;CID25:763,1997;CID40:907,2005;CID20:372,1995第58页/共106页第58页/共107页急性细菌性脑膜炎：经验治疗年龄病原菌首选治疗备选治疗早产儿<1月新生儿B族链球菌49%大肠杆菌18%李斯特菌7%革兰阴性菌10%革兰阳性菌10%氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+庆大霉素1月龄-50岁肺炎链球菌脑膜炎球菌流感杆菌少见头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素美罗培南+万古霉素>50岁或免疫功能低下者肺炎链球菌李斯特菌革兰阴性杆菌氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素美罗培南+万古霉素Ref:SanfordGuide2009-2010;Ln361:2139,2003;第59页/共106页第59页/共107页继发性细菌性脑膜炎感染因素病原菌首选治疗备选治疗脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入术后肺炎链球菌最多金葡菌肠道杆菌绿脓杆菌万古霉素500-750mgq6hIV+头孢吡肟或头孢他啶美罗培南+万古霉素1.0q6-12hIV腹腔(心房)分流术后继发的脑室炎/脑膜炎表葡菌金葡菌大肠杆菌痤疮丙酸杆菌万古霉素500-750mgq6hIV+头孢吡肟或头孢他啶万古霉素500-750mgq6hIV+美罗培南Ref:SanfordGuide2009-2010;NEJM349:435,2003第60页/共106页第60页/共107页急性细菌性脑膜炎：

按脑脊液涂片结果进行经验治疗涂片结果病原菌首选治疗其他方案革兰阳性双球菌肺炎链球菌头孢曲松或头孢噻肟+万古霉素500-750mgq6hIV美罗培南或莫西沙星革兰阴性双球菌脑膜炎奈瑟球菌头孢曲松或头孢噻肟青霉素；或氨苄西林；或莫西沙星；或氯霉素革兰阳性杆菌或球杆菌李斯特菌氨苄西林+庆大霉素青霉素过敏者复方磺胺或美罗培南革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌大肠杆菌绿脓杆菌头孢他啶或头孢吡肟+庆大霉素环丙沙星；或美罗培南Ref:SanfordGuide2009-2010第61页/共106页第61页/共107页急性细菌性脑膜炎：按脑脊液培养结果治疗病原菌药敏首选治疗其他治疗流感杆菌β内酰胺酶阳性头孢曲松青霉素过敏者可用氯霉素李斯特菌氨苄西林+庆大霉素青霉素过敏可用复方磺胺脑膜炎奈瑟球菌MIC0.1-1.0mg/L头孢曲松青霉素过敏可用氯霉素肺炎链球菌青霉素MIC<0.1mg/L;青霉素MIC0.1-1.0；青霉素MIC≥2.0;头孢曲松MIC≥1.0青霉素或氨苄西林头孢曲松万古霉素500-75mgq6hIV万古霉素500-75mgq6hIV大肠杆菌绿脓杆菌其他肠杆菌头孢他啶或头孢吡肟±庆大霉素环丙沙星美罗培南Ref:SanfordGuide2007-2008;CID43:1233,2006;CID40:908,2005;CID38:384,2004第62页/共106页第62页/共107页慢性脑膜炎病原菌治疗结核杆菌40%隐球菌7%肿瘤8%莱姆病，梅毒其他根据病原菌检查结果无需紧急经验治疗Ref:SanfordGuide2009-2010第63页/共106页第63页/共107页神经外科手术预防用药手术情况首选方案备选方案清洁手术头孢唑啉；次选万古霉素1gIV1次清洁-污染手术克林霉素阿莫西林-克拉维酸；或头孢呋辛+甲硝唑脑脊液分流手术头孢唑啉；次选万古霉素1gIV1次万古霉素10mg注入脑室+庆大霉素3mg注入脑室Ref:SanfordGuide2009-2010第64页/共106页第64页/共107页心脏、血管和血流感染第65页/共106页第65页/共107页心脏、血管和血流感染感染性心内膜炎自身瓣膜心内膜炎人工瓣膜心内膜炎化脓性心包炎心脏辅助装置相关感染血管感染海绵窦血栓形成静脉导管感染败血症和菌血症第66页/共106页第66页/共107页自身瓣膜感染性心内膜炎：经验治疗感染情况病原菌首选治疗备选治疗未用静脉禁用的药物草绿色链球菌30-40%其他链球菌15-25%肠球菌5-18%葡萄球菌20-35%青霉素或氨苄西林+萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素万古霉素+庆大霉素或达托霉素用了静脉禁用的药物±右侧心内膜炎金葡菌其他细菌少见万古霉素1.0gIVq12h达托霉素Ref:SanfordGuide2007-2008;Circulation111:3167,2005;Ln363:139,2004第67页/共106页第67页/共107页自身瓣膜感染性心内膜炎：针对性治疗链球菌药敏首选治疗备选治疗草绿色链球菌牛链球菌青霉素MIC≤0.1mg/L青霉素+庆大霉素头孢曲松头孢曲松+庆大霉素；若青霉素和头孢曲松过敏，用万古霉素草绿色链球菌牛链球菌青霉素MIC0.1-0.5mg/L青霉素+庆大霉素万古霉素15mg/kg/dq12hIV×4周草绿色链球菌牛链球菌青霉素MIC≥0.5mg/L青霉素+庆大霉素或氨苄西林+庆大霉素万古霉素30mg/kg/dq12hIV+庆大霉素×4-6周Ref:SanfordGuide2007-2008;NEJM345:1318,2001;CID36:615,2003;JAC54:971,2004第68页/共106页第68页/共107页自身瓣膜感染性心内膜炎：肠球菌感染肠球菌药敏首选治疗备选治疗氨基糖甘类高度耐药青霉素不耐药青霉素/氨苄西林8-12周青霉素耐药氨苄西林/舒巴坦+庆大霉素氨苄西林/舒巴坦+万古霉素30mg/kg/dq12hIV×4-6周青霉素/氨苄西林耐药万古霉素30mg/kg/dq12hIV+庆大霉素×4-6周万古霉素耐药VRE多为屎肠球菌无可靠的有效治疗，可试用奎奴普丁/达福普汀替考拉宁Ref:SanfordGuide2007-2008第69页/共106页第69页/共107页自身瓣膜感染性心内膜炎：金葡菌感染情况病原菌首选治疗备选治疗主动脉瓣和/或二尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素头孢唑啉+庆大霉素；或万古霉素主动脉瓣和/或二尖瓣感染MRSA万古霉素1.0gIVq12h×4-6周三尖瓣感染MSSA萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素如青霉素过敏，用万古霉素+庆大霉素三尖瓣感染MRSA万古霉素30mg/kg/d分2次q12hIV×4-6周达托霉素Ref:SanfordGuide2007-2008第70页/共106页第70页/共107页人工瓣膜心内膜炎：经验治疗感染情况病原菌经验治疗早期术后<2个月表葡菌金葡菌其他细菌少见万古霉素15mg/kgq12hIV+庆大霉素+利福平晚期术后>2个月表葡菌草绿色链球菌肠球菌金葡菌万古霉素15mg/kgq12hIV+庆大霉素+利福平Ref:SanfordGuide2007-2008第71页/共106页第71页/共107页人工瓣膜心内膜炎：针对性治疗病原菌治疗方案表葡菌万古霉素15mg/kgq12hIV+利福平×6周+庆大霉素14天金葡菌甲氧西林敏感：萘夫西林+利福平×6周+庆大霉素14天甲氧西林耐药：万古霉素+利福平×6周+庆大霉素14天草绿色链球菌肠球菌与自身瓣膜心内膜炎治疗相同肠杆菌科细菌绿脓杆菌氨基糖苷类+抗假单胞菌的青霉素或头孢菌素类念珠菌属曲菌属两性霉素B+一种吡咯类抗真菌药，如氟康唑Ref:SanfordGuide2007-2008;CID26:1302,13101998;ArIM159:473,1999第72页/共106页第72页/共107页其他心脏感染感染情况病原菌首选治疗备选治疗起搏器/除颤器感染金葡菌表葡菌其他细菌很少去除装置+万古霉素1.0gIVq12h+利福平去除装置+达托霉素+利福平化脓性心包炎金葡菌肺炎链球菌A组链球菌肠杆菌科细菌万古霉素+环丙沙星万古霉素+头孢吡肟心室辅助装置相关感染金葡菌表葡菌革兰阴性杆菌真菌万古霉素1.0gIVq12h+环丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑Ref:SanfordGuide2007-2008;Medicine82:385,2003;Ln1D6:426,2006;Circulation108:2015,2003;NEJM350:1422,2004第73页/共106页第73页/共107页血管感染感染情况病原菌首选治疗备选治疗海绵窦血栓形成金葡菌链球菌流感杆菌曲霉菌/毛霉菌万古霉素+头孢曲松达托霉素或利奈唑胺+头孢曲松静脉导管感染表葡菌金葡菌MSSA/MRSA万古霉素1.0gIVq12h利奈唑胺静脉导管感染+免疫缺陷表葡菌金葡菌肠杆菌真菌万古霉素+(抗假单胞菌青霉素或头孢菌素类或碳青霉烯类)必要时加抗真菌药物Ref:SanfordGuide2007-2008;JAMA286:700,2001;BMCInfectDis6:145,2006;JAC48:597,2001;55:90,2005;57:1172,2006第74页/共106页第74页/共107页败血症：经验治疗年龄和感染情况病原菌首选治疗备选治疗新生儿<1周龄B组链球菌大肠杆菌克雷伯菌肠杆菌金葡菌氨苄西林+头孢噻肟氨苄西林+头孢曲松新生儿1-4周龄上面细菌再加上流感杆菌表葡菌氨苄西林+头孢噻肟或头孢曲松氨苄西林+抗假单胞菌青霉素类，怀疑MRSA用万古霉素儿童肺炎链球菌脑膜炎球菌金葡菌头孢噻肟或头孢曲松+万古霉素成年人革兰阴性杆菌金葡菌链球菌亚胺培南或美罗培南+万古霉素达托霉素+三代头孢+酶抑制剂Ref:SanfordGuide2007-2008第75页/共106页第75页/共107页心血管手术预防用药手术情况预防用药抗菌药预防有效的手术：腹主动脉重建下肢手术切口涉及腹股沟任何放置人工假体/异物的血管手术因缺血行下肢截肢术心脏手术安装永久性心脏起搏器头孢唑啉头孢呋辛或万古霉素1gIV单剂或q12h×1-2天Ref:SanfordGuide2007-2008第76页/共106页第76页/共107页社区获得性肺炎第77页/共106页第77页/共107页影像细菌学的修正因子耐青霉素或耐药肺炎链球菌（PRSP/DRSP)

年龄>65岁过去3个月中应用－内酰胺类抗生素嗜酒免疫抑制性疾病合并其它内科疾病接触托儿所儿童ATS,2001，AJRCCM,163：1730－1754第78页/共106页第78页/共107页中华医学会呼吸分会06年CAP指南

推荐初始经验性应用抗生素中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志,2006,29:651-655第79页/共106页第79页/共107页中国最新版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

－中华结核和呼吸杂志2006年10月第29卷第10期不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类第80页/共106页第80页/共107页中国最新版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

－中华结核和呼吸杂志2006年10月第29卷第10期不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入院治疗、但不必收住ICU的患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类第81页/共106页第81页/共107页中国最新版《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》

－中华结核和呼吸杂志2006年10月第29卷第10期不同人群常见病原体初始经验性治疗的抗菌药物选择需入住ICU的重症患者A组：无铜绿假单孢菌感染危险因素肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险因素A组常见病原体＋铜绿假单孢菌(1)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)具有抗假单孢菌活性的β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类第82页/共106页第82页/共107页2007年IDSA/ATS修订的CAP指南特别强调：肺炎链球菌对大环内酯类抗生素呈高水平耐药（MIC≥16mg/L）菌株的高发地区（＞25%），门诊CAP初始经验性治疗应采用呼吸喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星）或B内酰胺类（高剂量阿莫西林、阿莫西林-克拉维酸、头孢曲松、头孢泊肟和头孢呋辛）联合大环内酯类药物第83页/共106页第83页/共107页呼吸机相关肺炎第84页/共106页第84页/共107页医院内肺炎的病原构成病原体构成比％GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）50~70金葡菌15~30厌氧菌10~30流感嗜血杆菌10~20肺炎链球菌10~20军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS）10~20真菌<1第85页/共106页第85页/共107页HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体

推荐的抗生素

肺炎链球菌头孢曲松或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙或MSSA氨苄西林/舒巴坦或抗生素敏感肠杆菌科厄他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌肠球菌属变形菌属沙雷氏菌属第86页/共106页第86页/共107页HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原体

推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）

MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌第87页/共106页第87页/共107页MDR引起HAP、HCAP和VAP的危险因素90天内用过抗生素治疗本次住院时间≥5天所在社区或病区的抗生素耐药率较高出现HAP的危险因素

90天内住院时间≥2天居住在养老院或护理院家庭输液治疗（包括抗生素治疗）

30天内进行慢性透析家庭清创家庭成员中有MDR病原菌感染免疫抑制疾病和/或治疗第88页/共106页第88页/共107页呼吸机相关肺炎的经验治疗

针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*病原菌首选治疗备选治疗多种多样，包括：肺炎链球菌金葡菌军团菌肠道杆菌铜绿假单胞菌窄食单胞菌不动杆菌厌氧菌万古霉素1.0IVq12h+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者亚胺培南或美罗培南+左氧氟沙星或莫西沙星怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物利奈唑胺+(左氧氟沙星或莫西沙星)或者头孢吡肟或大剂量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物Ref:SanfordGuide2007-2008;*CCM34:2069,2006第89页/共106页第89页/共107页改善HAP预后的关键科学、合理、有效的使用抗菌药物提高病原学诊断水平熟悉不同人群常见病原谱熟悉抗菌药物的药敏谱根据药动与药效学原理，科学地给药学习和运用诊治指南…………所有HAP均要进行病原学诊断第90页/共106页第90页/共107页VAP的治疗原则VAP经验性治疗不应拖延经验性抗生素治疗对VAP患者预后至关重要，早期错误抗生素治疗可以导致病死率升高，应根据医院常见致病菌的具体情况选择抗生素。可以根据机械通气时间和既往抗生素治疗情况确定感染致病菌对于多数致病菌而言，可以采用广谱抗生素进行单药治疗，而高度耐药致病菌如铜绿假单胞菌(PSA)应联合应用-内酰胺和氨基糖甙/氟喹诺酮。如金葡菌感染，则必须早期、及时地使用糖肽类抗生素。根据培养的药敏结果对经验性抗生素进行调整（降阶梯），以防止耐药性发生。多数专家认为，除PSA

或

MRSA

外，多数VAP仅需7天的抗生素治疗。第91页/共106页第91页/共107页1.KollefMH,etal.Chest.1998;113:412-20.2.KollefMH,etal.Chest.1999;115:462-74.不适当初始抗生素治疗将导致病死率显著提高42.017.7P<0.001

危重患者

2病死率(%)60.833.3010203040506070P<0.001呼吸机相关性肺炎1(71/169)(86/486)(31/51)(17/51)不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗不适当初始抗生素治疗适当初始抗生素治疗第92页/共106页第92页/共107页

病原构成治疗不足绿脓杆菌31%37%金葡菌18%29%不动杆菌10%50%VAP/NP病人

最初经验性抗菌治疗不足的病原体Alvarez-Lerma,etal.

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