血管性认知功能损害

血管性认知功能损害第1页/共47页1基本概念2流行病学特点3发病机制4临床表现与评定标准5治疗现状第2页/共47页血管性认知障碍(VCI)被认为是由脑血管病危险因素、明显或不明显脑血管病引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征。第3页/共47页VCI的常见病因脑血管畸形脑梗塞aSAH脑出血其他心脑血管疾病第4页/共47页1基本概念2流行病学特点3发病机制4临床表现与评定标准5治疗现状第5页/共47页aSAH是由于颅内动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，在脑血管意外病人中排在第三位，是神经外科临床工作中常遇到的急症。第6页/共47页multinationalmonitoringoftrendsanddeterminantsincardiovasculardisease,MONICA（1980-1990）年发病率2/100,000人第7页/共47页SatwantK等人在2007年进行的一项多中心临床试验中发现aSAH后短期或长期内认知功能损害的发生率约为7%-60%第8页/共47页而术后3月、9月和15月的随访过程中其发生率分别为36%、26%和23%第9页/共47页1基本概念2流行病学特点3发病机制4临床表现与评定标准5治疗现状第10页/共47页Classen等的研究结果表明，认知功能损害的发生与潜在存在的多重性神经损伤有关，通过影响不同区域的循环从而影响其供血，导致大脑皮层结构和功能的损伤，特别是额叶-皮质下环路受损引起的额叶损害第11页/共47页Nozaki等人的研究认为基底节区脑的胆碱能神经元及儿茶酚胺通路受损，颅底穿支动脉供血障碍及局部脑缺血是引起认知功能损害的主要原因第12页/共47页较新的观点认为，认知功能损害的发生可能与与Sur-Trpm4通道的抑制有关第13页/共47页1基本概念2流行病学特点3发病机制4临床表现与评定标准5治疗现状第14页/共47页临床表现认知功能损害是神经心理方面的脑功能损害，主要表现为：总体智力的下降记忆力下降注意力障碍意识活动速度、语言流畅性改变工作能力下降第15页/共47页经典的认知功能损害的主要评定方式包括韦氏成人智力检测、韦氏记忆力测验、言语流畅性测验等常用的神经心理测试方法。第16页/共47页由于以上评价方法操作复杂、耗时长等缺点，在临床上并未得到广泛开展，因此临床常用的方法是将检查项目分为算术、数字广度、数字符号、图画填充、连线测试AB等。测试结果小于常规平均值两个标准差或以上，则被认为有认知功能的损害。第17页/共47页简易精神状况检查法(MMSE)是目前应用最广的神经心理测试方法。MMSE依据不同教育程度作出划界分数，其敏感性强、易操作、耗时少，是目前床旁筛选认知功能的“金标准和全球标准”。第18页/共47页MMSE包括时间与地点定向、语言(复述、命名、理解指令)、心算、即刻与短时听觉词语记忆、结构模仿等项目，满分30分，费时5-10min，重测信度0.80-0.99，施测者之间信度0.95-1.00。第19页/共47页MMSE评分标准量表总分范围为0-30分，正常界值划分标准为：文盲>17分，小学>20分，初中及以上>24分。分值评定27-30正常<27认知功能障碍21-26轻度智障10-20中度智障0-9重度智障第20页/共47页1基本概念2流行病学特点3发病机制4临床表现与评定标准5治疗现状第21页/共47页CVI治疗现状药物治疗康复治疗精神心理学治疗第22页/共47页1.胆碱酯酶抑制剂乙酰胆碱是中枢神经系统重要的神经递质，在学习和记忆等认知功能中有特殊作用。胆碱能不足或者乙酰胆碱介导的神经传递减少可能在VCI中起到一定作用。胆碱酯酶抑制剂可抑制乙酰胆碱的分解，因此对于VCI有一定的疗效，目前应用较多的药物是多奈哌齐和加兰他敏第23页/共47页Malouf等人在2004年对盐酸多奈哌齐治疗的相关实验进行分析，结果显示盐酸多奈哌齐对减轻患者的认知功能障碍、改善患者日常生活能力和社交能力有一定的疗效第24页/共47页2.血管保护药物胞苷5-二磷酸胆碱(CDP-胆碱或者胞磷胆碱)是合成胆碱酯酶所需要的前体，可以通过加速脑细胞膜磷脂的再合成，抑制游离脂肪酸类的释放，也可能是通过提高中枢神经系统去甲肾上腺素水平或者多巴胺水平来减少急性缺血的损伤。第25页/共47页第26页/共47页3.

N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂NMDA拮抗剂，可通过阻止谷氨酸盐传递而保护神经元，同时可增加NMDA受体数量，从而增强和调节学习记忆能力。Gudkova等对有脑血管疾病证据的中度认知障碍患者，给予盐酸美金刚治疗，6个月内显著改善了认知减退。第27页/共47页4.钙离子拮抗剂以尼莫地平为代表的CCB类药物作为临床上较为常用的预防CVS发生的药物，对于减少血管性认知障碍也有一定的作用。有研究者认为，随年龄增长细胞内钙离子水平下调能力下降，钙离子拮抗剂可以通过血脑屏障，抑制钙离子进入脑组织的神经元，可以预防远期脑损伤和有助于保持认知功能。第28页/共47页Meyer等通过评对受试者使用不同的降压药物病进行随访，使用MMSE进行认知评估，结果显示钙离子拮抗剂显著降低了认知减退的速度，而其他降压药物则无法减缓认知减退第29页/共47页5.抗血小板凝集药物阿司匹林可能通过减少血小板聚集、扩张血管、减少循环中的β淀粉样蛋白产物(血小板衍生物)和减少超氧自由基等机制预防和减少VCI发生。有研究显示，阿司匹林能显著改善患者智能减退的症状，但BenthamP等研究发现，阿司匹林与情绪、认知功能无作用，而是增加了相关风险。第30页/共47页6.他汀类药物血脂是VCI的危险因素之一，有研究显示血清总胆固醇水平，低密度脂蛋白水平的升高以及高密度脂蛋白平的降低和VCI发生的相关。降脂药物的使用可以干预血脂对认知功能损害的影响并通过预防首发和复发卒中从而减少VCI，但降脂药物的使用是否可以减少VCI的风险仍需进一步探讨。第31页/共47页7.抗抑郁药物使用依他普仑治疗12个月，实验组的患者有整体认知评分、即时和延迟记忆等均有所提高。第32页/共47页CVI治疗现状药物治疗康复治疗精神心理学治疗第33页/共47页2002年，Sacifi和Kos通过对aSAH手术后早期康复治疗的研究，发现手术后3个月即可以对患者进行康复治疗及社会心理治疗，以提高患者后期的生活质量第34页/共47页同年，JPowell等人的研究证实术后3个月时康复治疗开始的最好时机。第35页/共47页1.针刺治疗针灸作为中国传统医学的一种治疗方法，一直应用于脑卒中的治疗。在针刺治疗上，国内研究报道多以头针为主，或是头针结合体针的方法，能够有效改善aSAH患者的认知功能障碍。第36页/共47页许健鹏，肖淑杰，郭华珍，头部围针加体针治疗偏瘫认知功能障碍的临床观察，针灸临床杂志，2002,18（10）：4-5第37页/共47页白晶，李宝栋，田守森等，头穴丛刺及认知训练对非痴呆型血管性认知损害的影响，按摩与康复杂志，2013,4（9）：75-77第38页/共47页2.高压氧治疗高压氧技术用于aSAH后认知障碍的治疗已经经历了较长的时间，是临床上应用较广、发展成熟的康复疗法之一。第39页/共47页王爱华，高压氧治疗血管性痴呆症的疗效观察，中国实用医药，2013,8（20）：113-114第40页/共47页安理申银杏叶片安理申+银杏叶片朱祖福，季凯，韩伯军等，安理申联合银杏叶治疗血管性认知障碍，临床心身疾病杂志，2007,13（6）：549-5503.中医药治疗第41页/共47页CVI治疗现状药物治疗康复治疗精神心理学治疗第42页/共47页谢欲晓提出认知康复的新领域“认知神经心理康复”，是“发展脑损伤患者的认知能力，以克服知觉、记忆和语言障碍的一种康复治疗方法”。认知神经心理康复侧重于具体的、个案的认知功能障碍的分析和相应的康复训练，抓住了主要环节，能够为高级脑功能的康复提供更为有效的策略，取得事半功倍的效果。第43页/共47页除了传统的治疗方法之外，越来越多的学者开始关注精神心理疗法在aSAH患者术后治疗中的地位和作用。张鑫，吴琪，张庆荣等，认知刺激疗法对蛛网膜下腔出血患者急性期认知功能障碍的疗效，中华神经外科杂志，2011，27（9）：929-93