急性心肌梗死的院前治疗

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急性心肌梗死最新定义

急性心肌梗死识别

急性心肌梗死院前治疗

急性ST段抬高型心肌梗死诊疗和治疗指南（）

——中华心血管病杂志年8月第38卷第8期急性心肌梗死的院前治疗第2页CompanyLogo

按全球统一定义，心肌梗死在病理上被定义为因为长时间缺血造成心肌细胞死亡。细胞死亡病理分类为凝固性坏死和（或）收缩带坏死。ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义急性心肌梗死的院前治疗第3页CompanyLogo①缺血性胸痛病史；②心电图动态改变（有ST段动态改变和Q波）；③血清心肌坏死标识物动态改变（升高与回落）。ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义

以上3个条件中符合2个条件时，则可诊疗心肌梗死。传统诊疗标准3：2模式急性心肌梗死的院前治疗第4页CompanyLogo第一个“1”指心肌坏死生化标识物肌钙蛋白、CK-MB增高或增高后降低动态改变为必须条件。

ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义

急性心肌梗死诊疗新模式

1+1模式第二个“1”是指以下4项中1项：①心肌缺血症状;②新出现病理性Q波;③ST段抬高或压低；④影像学证据示新活力心肌丧失或新区域性心壁运动异常。符合“1+1”模式时AMI诊疗成立。急性心肌梗死的院前治疗第5页CompanyLogo1+1诊疗模式出现：主要是敏感性和特异性很高心肌坏死生化标志物检测方法问世。肌钙蛋白（I/T）：优选生化标志物特异性：几乎100%敏感性：很高，显微镜下小灶心梗连续时间长：7－14天ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义急性心肌梗死的院前治疗第6页CompanyLogoMI分为以下6型:Ⅰ型:自发性MI,与原发冠状动脉事件如斑块破裂相关。Ⅱ型:心肌供氧和耗氧不平衡所致MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。Ⅲ型:猝死型MI。Ⅳ型:PCI相关MI心脏生物标志物>3倍

Ⅳa型：PCI相关MI；

Ⅳb型：支架内血栓相关MI。Ⅴ型:CABG相关MI心脏生物标志物>5倍ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义急性心肌梗死的院前治疗第7页CompanyLogoESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定义急性心肌梗死的院前治疗第8页CompanyLogo

典型症状

AMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、颌部、背部或肩部放散。疼痛常连续20分钟以上，通常呈猛烈压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。

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不典型症状以咽喉痛、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状休克心律失常：高度房室传导阻滞心功效不全：表现为突发不明原因呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等胃肠型：表现为恶心、呕吐、上腹痛，体检时甚至可有上腹压痛和腹肌担心等。突然出现神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死。急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第10页CompanyLogo

尽管标识物检测敏感性、特异性高，但其升高有一定时间段，普通在AMI后2~3小时才能检测到。在此之前患者可出现胸痛及心电图改变，因而对AMI超急性期和急性期诊疗标识物不如心电图敏感和及时。心电图对AMI诊疗其它方法仍不能取代。急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第11页CompanyLogo心肌梗死图形演变及分期

急性心肌梗死发生后，心电图改变伴随心肌缺血、损伤、坏死发展和恢复而展现一定演变规律。依据心电图图形演变过程和演变时间可分为：超急性期急性期近期（亚急性期）陈旧期急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第12页CompanyLogo超急性期（亦称超急性损伤期）

心肌严重、连续缺血和胸痛发作同时，或其后几分钟到几小时心电图则可出现超急性期T波改变。此期若治疗及时而有效，有可能防止发展为心肌梗死或使已发生梗死范围趋于缩小。急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第13页CompanyLogo急性心肌梗死识别急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第14页CompanyLogo

急性期（充分发展期）

心梗死后数小时或数日，可连续到数周。ST段抬高显著者可形成单向曲线，继而逐步下降；心肌坏死造成面向坏死区导联R波振幅降低或丢失，出现异常Q波或QS波；T波由直立开始倒置，并逐步加深。损伤型ST段抬高、坏死型Q波和缺血型T波倒置在此期内可同时并存。急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第15页CompanyLogo新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）斜直型墓碑型巨R波型ST段抬高形态急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第16页CompanyLogo急性心肌梗死识别识别ECG急性心肌缺血：拇指法则TV1直立，尤其是新出现或伴大T波，是急性心肌缺血信号，更可能是AMI一个早期信号。急性心肌梗死的院前治疗第17页CompanyLogoST-T抬高伴J点抬高ST-T上斜性抬高伴宽大T波ST上斜性抬高，J点不抬高，TV1-2直立ST-T显著上斜性抬高，J点不显著，伴宽大T波对称倒置T波，可能有透壁梗死常被忽略心肌缺血狡猾信号急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第18页CompanyLogo急性心肌梗死识别正常心电图TV1是倒置或平坦。TV1直立可能是左盘旋支或右冠病变。如TV1>TV6

可能是前和/或侧壁病变。有84%特异性，16%假阳性。快速识别急性心肌缺血：拇指法则急性心肌梗死的院前治疗第19页CompanyLogo

可见对应导联ST段改变

对应导联ST改变30%前壁梗死70%下壁梗死急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第20页CompanyLogo急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第21页CompanyLogo急性心肌梗死识别急性右心室心肌梗死心电图诊疗

1、右胸导联ST段抬高意义：右胸导联ST抬高诊疗急性右室肌梗死有较高敏感性和特异性，其中又以V4R导联价值最高。当前认为V4R导联ST段抬高超出0.1mv，诊疗右冠状动脉近段阻塞敏感性82-100%，特异性68-77%。但ST段抬高连续时间短暂，约二分之一患者胸痛12小时后即消失。急性心肌梗死的院前治疗第22页CompanyLogo急性心肌梗死识别急性右心室心肌梗死心电图诊疗

２、右胸导联出现病理性Ｑ波意义：右胸导联出现新病理性Ｑ波是急性下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死特异性且敏感指征。正常人全部右胸导联不会均出现ＱＳ型，若在全部右胸导联ＱＲＳ波群均呈ＱＳ型，且伴有ＳＴ段抬高，则符合右心室心肌梗死心电图特征。急性心肌梗死的院前治疗第23页CompanyLogo急性心肌梗死识别LBBB时诊疗AMI推测LBBB为新发患者应考虑STEMI诊疗陈旧LBBB或未知时段LBBB患者是否为STEMI：

1)ST段上抬达1mm或更多且与QRS波群一致（方向相同）；

2)ST段压低达1mm或更多在V1，V2或V3导联；

3)ST段抬高达5mm或更多与QRS波群不一致（方向相反）。急性心肌梗死的院前治疗第24页CompanyLogo急性心肌梗死识别Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现q波或Q波；胸导联R波电压改变即RV2＞RV3＞RV4；V3、V4导联QRS波S波出现早期切迹或晚期宽切迹（Cabera征）；Ⅰ、aVL、V4～V6导联R波上升支出现≥50ms切迹（chapman征）；TV5及/或TV6直立，而V6导联有Q波时支持诊疗LBBB时诊疗AMI急性心肌梗死的院前治疗第25页CompanyLogo近期（亚急性期）：出现于梗死后数周至数月，此期以坏死及缺血图形为主要特征。抬高ST段恢复至基线，缺血型T波由倒置较深逐步变浅，坏死型Q波连续存在。陈旧期（愈合期）：常出现在急性心肌梗死6个月之后或更久，ST段和T波恢复正常或T波连续倒置、低平，趋于恒定不变，残留下坏死型Q波。急性心肌梗死识别急性心肌梗死的院前治疗第26页CompanyLogo急性心肌梗死识别AMI应与主动脉夹层、心包炎、急性肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病等引发胸痛相判别。向背部放射严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥，但无STEMI心电图改变者，应警觉主动脉夹层。后者也可延伸至心包，造成心脏压塞或冠状动脉开口撕裂。急性肺栓塞常表现为突发呼吸困难，可伴胸痛、咯血及严重低氧血症，心电图、D—二聚体检测及螺旋CT有利于判别。急性心包炎表现胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，可闻及心包摩擦音，心电图表现除aVR导联外其余导联ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。气胸能够表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有剑突下或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴晕厥、呕血或黑便。急性胆囊炎可有类似STEMI症状，但有右上腹触痛。急性心肌梗死的院前治疗第27页CompanyLogo急性心肌梗死院前治疗

急性心梗

生死只在一瞬间！急性心肌梗死的院前治疗第28页CompanyLogo

北京市，35岁到44岁这个年纪段“白领、骨干、精英”男性，心肌梗死死亡率15年里增加了159%。急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第29页CompanyLogo急性心肌梗死院前治疗

流行病学调查发觉，急性STEMI死亡患者中，约50％在发病后lh内死于院外，多因为可救治致命性心律失常[如心室颤动(室颤)]所致。STEMI发病12h内、连续ST段抬高或新发生左束支传导阻滞者，早期药品或机械性再灌注治疗获益明确(I，A)。而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”，尽可能缩短发病至入院和再灌注治疗时间。院前延迟占总时间延迟主要个别，取决于公众健康意识和院前抢救医疗服务。时间就是心肌！时间就是生命！急性心肌梗死的院前治疗第30页CompanyLogo急性心肌梗死院前治疗

对于ST段抬高型急性心梗,医务人员都要认识到:需要用处理创伤病人方式来快速分检病人,实施各种治疗办法。

急性心肌梗死的院前治疗第31页CompanyLogo急性心肌梗死的院前治疗第32页CompanyLogo

在发病3h内行溶栓治疗，梗死相关血管开通率增高，病死率显著降低，其临床疗效与直接PCI相当。发病3～12h内行溶栓治疗，其疗效不如直接PCI，但仍能获益。发病12—24h内，假如仍有连续或间断缺血症状和连续ST段抬高，溶栓治疗依然有效(Ⅱa，B)。溶栓生存获益可维持长达5年。左束支传导阻滞、大面积梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓获益最大。STEMI发生后，血管开通时间越早，则挽救心肌越多。

急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第33页CompanyLogo急性心肌梗死院前治疗

为此，一旦确诊，在救护车上进行溶栓治疗能挽救更多生命。但院前溶栓需要具备以下条件：抢救车上有内科医生；良好医疗抢救系统，配置有传送心电图设备，能够解读心电图全天候一线医务人员；有能负责远程医疗指挥医生。目标是在救护车抵达30min内开始溶栓。当前我国大个别地域尚难以抵达上述要求，溶栓治疗多是在医院内进行。急性心肌梗死的院前治疗第34页CompanyLogo急性心肌梗死院前治疗

对于不能急诊PCI医院，应将适于转运高危STEMI患者，溶栓治疗出血风险高、症状发作4h后就诊患者，低危但溶栓后症状连续、怀疑溶栓失败患者，在静脉溶栓后应尽快转运至可行急诊PCI医院，必要时行PCI或采取对应药品治疗(IIa，B)。在转运至导管室之前，可进行抗血小板和抗凝治疗(IIb，C)。也可请有资质医生到有PCI硬件设备但不能独立进行PCI医院，进行直接PCI(Ⅱb，C)。急性心肌梗死的院前治疗第35页CompanyLogo急性心肌梗塞高危病人

女性高龄（>70岁）梗塞史心房纤颤前壁梗塞1/3以上肺有湿罗音低血压窦性心动过速糖尿病急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第36页CompanyLogo急性心肌梗死院前治疗溶栓适应证：发病12h以内到不具备急诊PCI治疗条件医院就诊、不能快速转运、无溶栓禁忌证STEMI患者均应进行溶栓治疗(I，A)。患者就诊早(发病≤3h)而不能及时进行介入治疗者(I，A)，或虽具备急诊PCI治疗条件，但就诊至球囊扩张时间与就诊至溶栓开始时间相差>60min，且就诊至球囊扩张时间>90min者应优先考虑溶栓治疗(I，B)。对再梗死患者，假如不能马上(症状发作后60min内)进行冠状动脉造影和PCI，可给予溶栓治疗(IIb，C)。对发病12—24h仍有进行性缺血性疼痛和最少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV患者，若无急诊PCI条件，在经过选择患者也可溶栓治疗(1Ia，B)。STEMI患者症状发生24h，症状已缓解，不应采取溶栓治疗(Ⅲ，C)急性心肌梗死的院前治疗第37页CompanyLogo急性心肌梗死院前治疗在发病后12小时内，溶栓每延迟1小时，每1000个病人多损失1.6个生命，而且前6小时生命损失（每1000人2.6个）比后6小时（每1000人0.6个）更大,入门到注射时间应该<30分钟每千例挽救病人数发病时间与溶栓病死率降低关系急性心肌梗死的院前治疗第38页CompanyLogo

依据综合临床判断，患者风险／效益比不利于溶栓治疗，尤其是有出血倾向者，包含严重肝肾疾病、恶液质、终末期肿瘤等。因为流行病学调查显示中国人群出血性卒中发病率高，所以，年纪>=75岁患者应首选PCI，选择溶栓治疗时应慎重，酌情降低溶栓药品剂量。急性心肌梗死院前治疗溶栓禁忌证急性心肌梗死的院前治疗第39页CompanyLogo尿激酶：150万U溶于100ml生理盐水，30min内静脉滴入。溶栓结束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3—5d。链激酶：有4％使用SK溶栓病人发生过敏反应，过敏性休克发生率0.5％，低血压较常见。r-tpa：加速给药方案，首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注50mg，再在60min内静脉滴注35mg。配合肝素静脉应用。我国：8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注。急性心肌梗死院前治疗

溶栓常见药品和方法急性心肌梗死的院前治疗第40页CompanyLogo急性心肌梗死院前治疗溶栓开始后60—180min内应监测临床症状、心电图ST段抬高和心律改变。血管再通间接判定指标包含：(1)60—90min内抬高ST段最少回落50％。(2)TnT(I)峰值提前至发病12h内，CK-MB酶峰提前到14h内。(3)2h内胸痛症状显著缓解。(4)治疗后2～3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞(AVB)或束支传导阻滞突然改进或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述4项中，心电图改变和心肌损伤标志物峰值前移最主要。溶栓疗效评定：急性心肌梗死的院前治疗第41页CompanyLogo

溶栓治疗主要风险是出血，尤其是颅内出血(0.9％～1.0％)。65％---77％颅内出血发生在溶栓治疗24h内。表现为意识状态突然改变、单或多部位神经系统定位体征、昏迷、头痛、恶心、呕吐和抽搐发作，高血压急症，个别病例可快速死亡。高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时收缩压和舒张压升高是颅内出血显著预测因子。急性心肌梗死院前治疗溶栓出血并发症及其处理急性心肌梗死的院前治疗第42页CompanyLogo马上停顿溶栓、抗血小板和抗凝治疗。影像学检验(急诊CT或磁共振)排除颅内出血。测定红细胞比积、血红蛋白、凝血酶原、活化个别凝血活酶时间、血小板计数和纤维蛋白原、D--二聚体，并化验血型及交叉配血。降低颅内压，包含适当控制血压、抬高床头30。、静脉滴注甘露醇，气管插管和辅助通气，必要时外科脑室造口术、颅骨切除术以及抽吸血肿等。必要时使用逆转溶栓、抗血小板和抗凝药品：24h内每6小时给予新鲜冰冻血浆2U；4h内使用过普通肝素患者，推荐用鱼精蛋白中和(1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素)；假如出血时间异常，可输入6—8U血小板。适当控制血压。出血一旦发生，应该采取主动办法急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第43页CompanyLogo监测：连续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发觉和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。卧床休息：对血流动力学稳定且无并发症AMI患者普通卧床休息1～3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。建立静脉通道：保持给药路径通畅。镇痛：应快速给予有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5分钟重复1次，总量不宜超出15mg。副作用有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。一旦出现呼吸抑制，可每隔3分钟静脉注射纳洛酮0.4mg（最多3次）以拮抗之。急性心肌梗死院前治疗

普通治疗急性心肌梗死的院前治疗第44页CompanyLogo吸氧：AMI患者初起即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺瘀血和肺通气／血流百分比失调所致中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。硝酸甘油：AMI患者只要无禁忌证通常使用硝酸甘油静脉滴注24～48小时，然后改用口服硝酸酯制剂。下壁伴右室梗死时，因更易出现低血压，也应慎用硝酸甘油。饮食和通便：AMI患者需禁食至胸痛消失，然后给予流质、半流质饮食，逐步过渡到普通饮食。全部AMI患者均应使用缓泻剂，以预防便秘时排便用力造成心脏破裂或引发心律失常、心力衰竭。急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第45页CompanyLogo抗血小板药品全部AMI患者只要无禁忌证均应马上口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，继以100mg／d长久维持(I，A)不论患者是否溶栓治疗，若未服用过噻吩并吡啶类药品，应给予氯吡格雷负荷量300mg(I，B)。住院期间，全部患者继续服用氯吡格雷75mg／d(I，A)。

GPIIb／Ⅲa受体拮抗剂：静脉溶栓联合GPIIb／Ⅲa受体拮抗剂可提升疗效，但出血并发症增加。急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第46页CompanyLogo抗凝剂

普通肝素：已成为STEMI溶栓治疗最常见辅助用药，随溶栓制剂不一样，肝素使用方法亦不一样。rt-PA为选择性溶栓剂，故必须与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素60U／kg(最大量4000U)，继以12u/kg/h(最大1000U／h)，使APTT值维持在对照值1.5～2.0倍(约50---70s)，最少应用48h。低分子肝素：因为其应用方便、不需监测凝血时间、肝素诱导血小板降低症发生率低等优点，提议可用低分子量肝素代替普通肝案。急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第47页CompanyLogoB受体阻滞剂：无该药禁忌证时，应于发病后24h内常规口服应用(I，B)。提议口服美托洛尔25--50mg／次，1次／6～8h，若患者耐受良好，可转换为对应剂量长期有效控释制剂。在较紧急情况下[比如前壁心肌梗死伴猛烈胸痛和(或)高血压者]，若无心力衰竭体征、无低心排血量依据、无心原性休克高危原因(如前述)，亦无其它B受体阻滞剂相对禁忌证(如前述)，可静脉注射B受体阻滞剂(IIa，B)，美托洛尔静脉注射剂量为5mg/次，必要时可再给予l--2次，继以口服维持。急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第48页CompanyLogo血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)和血管担心素受体阻滞剂(ARB)：对于合并LVEF≤0.40或肺淤血，以及高血压、糖尿病和慢性肾病STEMI患者，只要无使用此药禁忌证，应该尽早应用(I，A)。发病24h后，如无禁忌证，全部STEMI患者均应给予ACEI长久治疗(I，A)。假如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表现，LVEF≤0.40，可考虑给予ARB(I，A)。对前壁心肌梗死，如无低血压(收缩压<100mmHg)或明确使用这类药品禁忌证，应尽早口服ACEI。急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第49页CompanyLogo他汀类药品:除调脂作用外，他汀类药品还含有抗炎、改进内皮功效、抑制血小板聚集多效性，所以，全部没有禁忌证STEMI患者入院后应尽早开始他汀类药品治疗，且无需考虑胆固醇水平(I，A)。他汀类治疗益处不但见于胆固醇升高患者，也见于胆固醇正常冠心病患者。全部心肌梗死后患者都应该使用他汀类药品将低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平控制在2.60mmol／L以下。现有资料证实，心肌梗死后及早开始强化他汀类药品治疗能够改进临床预后。急性心肌梗死院前治疗急性心肌梗死的院前治疗第50页CompanyLogo一旦右心室梗死合并低血压或休克，主要处