应激性溃疡的防治策略

应激性溃疡（StressUlcer，SU）是机体遭受严重创伤、危重疾病以及严重心理障碍等应激状况时发生的急性胃和十二指肠黏膜糜烂、溃疡，甚至出血（SUB）和穿孔等。重症患者合并SUB的死亡率高达80%，为全身性重症疾患引起的常见消化道急症。1目前一页\总数九十一页\编于十九点SU发生率

因应激源和统计方法不同，文献报道差异很大。在休克、创伤、烧伤、脑外伤、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭以及严重感染等应激情况下，患者在数小时到数天内即可出现急性胃粘膜糜烂或溃疡，内镜检查显示其发生率可达100%，多数胃粘膜病损可在7～14ｄ内消失。如果糜烂等病变持续，则可出现大出血，但发生大出血者仅占2%～10%。2目前二页\总数九十一页\编于十九点上海长征医院急诊科对1999年1月至2001年12月在重症监护病房(ICU)住院的176例上消化道出血的病因进行了分析统计，结果显示SU是ICU中上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%。北京积水潭医院统计发现：烧伤面积大于30%的患者，SU的发生率可高达80%～100%。3目前三页\总数九十一页\编于十九点脑血管病变患者的SU发生率非常高。在重型颅脑损伤中其发生率为40%～80%，脑出血：14%～76%，脊髓损伤：2%～20%，尸检发现中枢神经系统疾病患者SU发生率为12%，是非神经系统疾病患者的2倍。天坛医院每年收治重型颅脑外伤逾800例，重型颅脑外伤合并严重SUB患者病死率在90%以上；78例延髓肿瘤手术后患者SUB发生率为75.6%。4目前四页\总数九十一页\编于十九点危重患者的SU发生率相当高颅脑创伤患者约为10.4%～73.6%。大面积烧伤患者约18.9%～37.0%。脑血管意外患者约为14.7%～55.6%。MODS患者则高达43.5%～85.0%。5目前五页\总数九十一页\编于十九点年龄65岁以上，特别是合并糖尿病者。严重烧伤，面积>30%。严重感染。弥散性血管内凝血(DIC)。与SU相关的高危因素包括高危因素6目前六页\总数九十一页\编于十九点多器官功能障碍综合征(MODS)。严重创伤和各种困难复杂的大型手术。与SU相关的高危因素包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）行机械通气3ｄ以上。各种类型休克或持续低血压状态。高危因素7目前七页\总数九十一页\编于十九点长期应用损伤胃粘膜的药物。心脑血管意外。其他各种严重疾患如中毒等。严重心理应激。与SU相关的高危因素包括高危因素8目前八页\总数九十一页\编于十九点应激激活补体巨噬细胞多形核细胞释放炎症介质、细胞因子损伤靶器官胃肠道（SU、肠功能障碍）心血管(心源性休克）肺(ARDS)肾(肾功能不全)肝(休克肝)多器官功能障碍综合征(MODS)发病机制9目前九页\总数九十一页\编于十九点通常认为应激状态下3大因素对SU的形成起主要作用黏膜缺血黏膜屏障受损胃酸分泌升高发病机制10目前十页\总数九十一页\编于十九点胃酸是SU发生、发展和并发SUB的重要条件。SU的发生机制因应激源不同而异。SU的发生涉及神经内分泌失调、胃粘膜保护机制削弱和胃粘膜损伤因子损伤作用相对增强等病理生理过程，是多因素综合作用的结果。发病机制11目前十一页\总数九十一页\编于十九点在神经内分泌失调方面一般认为下丘脑、室旁核和边缘系统是应激的整合中枢，TRH、5-羟色胺等中枢神经递质可能参与并介导了SU。发病机制神经中枢及中枢神经介质通过交感肾上腺髓质、副交感胆碱能神经及其他外周神经体液因子，作用于胃粘膜局部，引起粘膜保护因子保护作用削弱和损伤因子损伤作用增强，导致SU。12目前十二页\总数九十一页\编于十九点粘膜保护机制削弱具体表现为微循环障碍、粘膜屏障崩溃、上皮增殖抑制、细胞保护功能减弱、胃肠动力紊乱和胃肠激素失调等，其中微循环障碍被认为是发生SU的基础。胃粘膜损伤因子作用增强胃酸、胆盐等损伤因子参与SU的发生，加速了胃粘膜病变的进程。发病机制13目前十三页\总数九十一页\编于十九点应激时，由于胃粘膜屏障功能减弱，胃酸向粘膜内逆流量增加，粘膜处理胃酸能力减弱，胃酸对胃粘膜的损伤相对增强。黏膜内pHi能较好的反映胃酸在SU中的作用。发病机制14目前十四页\总数九十一页\编于十九点正常情况下pHi保持中性，应激时其下降程度主要由反流入黏膜内的Ｈ+总量与黏膜血流量决定。应激时内脏血流量减少，胃肠黏膜缺血，上皮细胞能量不足以致不能产生足量的碳酸氢盐和黏液，胃黏膜屏障遭到破坏，反流入黏膜内的Ｈ+总量增加，而由于黏膜血流量减少，不能将其带走，使pHi明显下降，从而导致溃疡形成。发病机制15目前十五页\总数九十一页\编于十九点胃液胃粘液层粘液颗粒被覆上皮细胞胃粘液-粘膜屏障16目前十六页\总数九十一页\编于十九点胃酸在SU发生中的作用胃酸分泌相对增加。胃酸逆流增加。粘膜处理酸能力减弱。应激时发病机制17目前十七页\总数九十一页\编于十九点SU起病隐袭，多无明显的前驱症状，SUB或休克表现也往往被严重原发病(如烧伤、脓毒败血症)所掩盖，在出现呕血/黑便后才被注意。上消化道出血为SU的首发症状及主要表现，偶有全胃肠道黏膜广泛糜烂出血和胃肠道穿孔。临床表现18目前十八页\总数九十一页\编于十九点SU一般发生于临床表现烧伤、脓毒症后的3～5ｄ。创伤和大手术后的7～10ｄ。严重中风和心梗的数小时至2周的时间内。19目前十九页\总数九十一页\编于十九点SU临床特点病情愈重，发病率越高。一旦发病，死亡率很高。发病时间集中在3-5d内。无明显前驱症状。主要临床表现出血、严重可致休克。临床表现20目前二十页\总数九十一页\编于十九点主要依靠病史和临床表现，急诊胃镜检查为重要确诊手段。凡在严重应激状况下突然出现呕血或黑便甚至休克，应重点考虑SU的可能性。临床诊断21目前二十一页\总数九十一页\编于十九点病变部位

胃体最多，十二指肠、食管空肠病变形态

缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、出血、穿孔内镜特点临床诊断22目前二十二页\总数九十一页\编于十九点各部位SU的胃镜所见23目前二十三页\总数九十一页\编于十九点ＳＵ的病理特征表现为胃体、胃底等泌酸部位多发的糜烂、表浅溃疡、点状或片状出血灶，直径0.5-1.0厘米，甚至更大。显微镜下可见粘膜上皮溶解坏死、固有膜血管充血渗出、淋巴与浆细胞浸润等急性炎症表现，病变周围和基底无慢性炎症表现。临床诊断24目前二十四页\总数九十一页\编于十九点对活动性、持续性隐性出血，内镜检查如无法确定出血原因和部位者，选择性腹腔动脉及分支胃左动脉造影可检测出0.1ml/min的出血，为胃镜的有效补充方法，其诊断阳性率为50%～77%，但临床上甚少使用。钡餐检查对本病的诊断价值十分有限。临床诊断25目前二十五页\总数九十一页\编于十九点采取预防SU的方法，能有效降低SU发生率和死亡率。现代SU的预防措施包括病因治疗、ICU监护治疗、改善微循环和药物预防等综合措施。预防应激性溃疡，全面持久抑酸是关键。SU的预防26目前二十六页\总数九十一页\编于十九点处理原发疾病、终止病理环节。对高危人群进行胃肠道早期监护。一般性预防SU的预防胃液pH或胃黏膜pHi。胃液、呕吐物、粪便隐血。27目前二十七页\总数九十一页\编于十九点积极治疗原发病，祛除应激源，尤其是控制重症感染和创伤。维持血液动力学稳定和水电酸碱平衡。主要包括有效的镇静，适当的使用血管扩张剂以改善微循环。SU的预防28目前二十八页\总数九十一页\编于十九点刺激消化液和胃肠道激素的分泌，提高患者的免疫功能，促进胃肠蠕动。维持胃肠粘膜细胞结构与功能的完整性防止肠道细菌、内毒素移位。明显减少肠源性感染的发生。SU的预防早期肠内营养29目前二十九页\总数九十一页\编于十九点谷氨酰胺-胃肠道必需营养素保护肠屏障功能。防止菌群易位。提高免疫功能。肠细胞能量来源。SU的预防30目前三十页\总数九十一页\编于十九点药物预防保护胃粘膜抗酸与抑酸改善微循环SU的预防31目前三十一页\总数九十一页\编于十九点呼吸衰竭(机械通气超过72ｈ)。凝血机制障碍，一年内有消化性溃疡或上消化道出血史，GCS评分≤10。脊髓损伤。一般认为，具有以下一项危险因素以上的患者应采取药物预防措施应用大剂量皮质激素。SU的预防32目前三十二页\总数九十一页\编于十九点烧伤面积>35%。器官移植，部分肝切除术。多发伤(创伤程度积分≥16)。肾功能不全，肝功能衰竭。SU的预防33目前三十三页\总数九十一页\编于十九点抑酸、抗酸药剂为目前预防与治疗SU的最重要的药物。抑酸剂分为质子泵拮抗剂（PPI）和H2受体拮抗剂（H2-RA）两大类。黏膜保护剂是保护胃黏膜的重要药物。SU的预防34目前三十四页\总数九十一页\编于十九点SU的预防抗酸剂

氢氧化铝凝胶、5%碳酸氢钠PPI

奥美拉唑、兰索拉唑、潘拖拉唑、雷贝拉唑H2-RA

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁黏膜保护剂

硫糖铝、米索前列醇抑酸剂35目前三十五页\总数九十一页\编于十九点丙谷胺雷尼替丁哌仑西平GH2MPPH+K+壁细胞洛赛克不同抑酸剂的作用机理36目前三十六页\总数九十一页\编于十九点药物胃粘膜保护剂

硫糖铝20ml，tid～qid，连续4～6周。奥美拉唑40mg静滴，q12h，连续2周。H2RA

西咪替丁口服200mg、静滴400mg，qid，连续4周。雷尼替丁口服150mg、静滴50mg，bid，连续3周。法莫替丁口服20mg、静滴20mg，bid，连续2周。SU的预防37目前三十七页\总数九十一页\编于十九点PPI的抑酸作用最强，其疗效明显优于H2-RA、抗酸药和黏膜保护剂。H2-RA的疗效稍优于黏膜保护剂和抗酸剂，但医源性肺炎的发生率较高，可能影响其将来应用。临床证实SU的预防38目前三十八页\总数九十一页\编于十九点抗酸剂已被黏膜保护剂取代而不再发挥重要作用。黏膜保护剂可吸附胃蛋白酶和胆酸，改善胃黏液、黏膜屏障和黏膜血流，从而可防治再灌流损伤和SU。由于对胃内酸度影响较小，因此其医源性肺炎发生率低。临床证实SU的预防39目前三十九页\总数九十一页\编于十九点17.9%0胃内pH<4胃内pH>4201612840预防SU，胃内pH一定要>4MartinLF，MaxMH，PolkHGJr.FailureofgastricpHcontrolbyantacidsorcimetidineinthecriticallyill;availdsignofsepsis.Surgery，1980，88(1)59-68溃疡发生率%SU的预防40目前四十页\总数九十一页\编于十九点不同胃内pH出血的发生率MartinLFetal.Surgery1980;88(1):59例数上消化道出血发生率(%)

pH<4.0 pH>4.039例

55 077例

18 041目前四十一页\总数九十一页\编于十九点不同抑酸剂的维持时间P<0.001vs.omeprazoleMerkiHSetal.Gastroenterology1994;106:60-64MedianTime(%)pH>442目前四十二页\总数九十一页\编于十九点不同药物具有不同的胃内酸度控制ChineseJournalofDigestiveDiseases2001;2;13-1643目前四十三页\总数九十一页\编于十九点奥美拉唑、与H2拮抗剂作用的比较

奥美拉唑H2受体拮抗剂抑制质子泵(泌酸的最终环节)拮抗组胺受体，对胃泌素和乙酰胆碱受体无作用作用强大，完全阻止各种抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌持续用药无耐受性迅速产生耐受性作用持久、递增，3~5d用药12小时后作用减弱、后达稳态增加剂量不能克服

胃内pH维持平稳胃内pH波动较大DavidC.Metz，MDUniversityofPennsylvania44目前四十四页\总数九十一页\编于十九点奥美拉唑与雷尼替丁预防

SU效果比较

Levy，DigDisSci，1997，

雷尼替丁组3531％两组比较：P<0.05奥美拉唑组326％例数 SU发生率45目前四十五页\总数九十一页\编于十九点PPI与H2RA预防SUB效果比较LevyMJetal.DigDisSci.1997;42:1255-1259.%Patients46目前四十六页\总数九十一页\编于十九点硫糖铝、雷尼替丁、奥美拉唑预防

SUB效果比较%PatientsBleedingBLEEDING(n=108)AzevedoJRetal.CritCareMed.2000;27:41147目前四十七页\总数九十一页\编于十九点0510152025奥美拉唑与西咪替丁预防高血压脑出血患者SU对比研究奥美拉唑西咪替丁无抗酸药物组王寅生等.中华消化杂志1999，19：34-352.717.0723.26SU发生率(%)P<0.0548目前四十八页\总数九十一页\编于十九点微循环改善剂硝酸甘油PGI2莨菪碱类SU的预防49目前四十九页\总数九十一页\编于十九点应激性溃疡出血病情凶险，必须高度警惕，及早治疗。一旦发现胃液中有咖啡色液或鲜红色液，即使生命体征平稳，也应立即开始治疗。SU的治疗50目前五十页\总数九十一页\编于十九点SU并发消化道出血的治疗止血及防止再出血。迅速提高胃内pH，使之>6。维持有效血容量（输血、补液）。SU的治疗51目前五十一页\总数九十一页\编于十九点使胃内pH持续维持在6以上可以持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓使凝血反应得以进行部分恢复血小板聚集功能SU的治疗52目前五十二页\总数九十一页\编于十九点病灶处血栓形成对SUB的止血起着关键的作用。胃蛋白酶对血栓溶解起主要作用，而胃酸直接溶栓的作用相对较小。血小板的黏附和聚集对血栓形成起重要作用。胃蛋白酶的活性呈pH依赖性。胃蛋白酶原向胃蛋白酶的转化也呈pH依赖性，胃蛋白酶Ⅲ(人类主要的胃蛋白酶)在pH为1～4时才有活性，pH为1.5～3.5时活性最理想，pH>3.5时活性很低，pH为4～6时失活，pHi>6时被破坏。SU的治疗53目前五十三页\总数九十一页\编于十九点

pH1～4之间有两个最适pH，

可溶解纤维蛋白血栓pH=4时

活性明显降低pH>6时

活性完全丧失AdaptedfromBerstad1970020406080100胃蛋白酶最大活性%1234胃液pHpH与人胃蛋白酶活性54目前五十四页\总数九十一页\编于十九点在酸性环境中胃蛋白酶增强血小板解聚

将胃内pH仅提高到4以上仍不够理想010203040506070血小板解聚率(%)Ph=7.3pH=4.8对照胃蛋白酶55目前五十五页\总数九十一页\编于十九点血小板聚集也呈高度的pH依赖性，pH<5.4不能止血。血小板在pH>6时才能聚集，血小板聚集的最佳状态为pH7～8，血栓才能形成，只有24ｈ内大部分时间胃液维持pH>6才能控制活动性上消化道出血。SU的治疗56目前五十六页\总数九十一页\编于十九点(FromgreenFW，etal，1978)不同pH下血小板的聚集率02040608010077241306.1(pH)血小板聚集率(%)57目前五十七页\总数九十一页\编于十九点7060504030201006.66.4沙卫红等，胃肠病学与肝病学杂志，1998不同pH对血小板聚集率的影响聚集率%58目前五十八页\总数九十一页\编于十九点pH对止血过程的影响GreenFW，etal，1978pH6.0以下 血小板解聚凝血时间延长

pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH6.8以下止血反应异常pH7.0止血反应正常pH5.4以下血小板聚集及凝血不能目前五十九页\总数九十一页\编于十九点应卧床休息，积极治疗原发疾病。密切监测生命体征。开放输液通路，输血输液维持体液平衡，防治休克。一般治疗

SU的治疗60目前六十页\总数九十一页\编于十九点一般治疗

适当应用止血剂，纠正凝血障碍。加强营养支持，大量出血者应禁食。选用适当抗生素控制感染。停用胃黏膜损害药物。SU的治疗61目前六十一页\总数九十一页\编于十九点放置直径较粗胃管，充分引流胃液。还可注入冷等渗盐水进行胃灌洗。这样一方面可以清除贮留的胃液和血凝块，避免胃扩张；另一方面可以清除返流入胃内的十二指肠内容物。此外胃的灌洗引流还可促使溃疡出血的凝固，也可动态观察出血的进展情况。胃管引流

SU的治疗62目前六十二页\总数九十一页\编于十九点胃管内可注入5%碳酸氢钠溶液，每3～4ｈ1次，每次注入30ml，注入后夹闭胃管30min，使胃腔pH>6。药物治疗局部用药胃管内还可注入胃粘膜保护剂硫糖铝，第1ｄ每2ｈ1次，每次60ml；第2、3ｄ每2ｈ1次，每次20ml；以后每4ｈ1次，每次10ml。SU的治疗63目前六十三页\总数九十一页\编于十九点应慎用胃黏膜血管收缩药物(如去甲肾上腺素)和冰水灌洗，因为可以加重胃黏膜缺血。凝血酶500～1000U胃管内注入，每天4～6次。药物治疗局部用药SU的治疗64目前六十四页\总数九十一页\编于十九点2004年中国急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南明确指出:诊断明确后推荐使用大剂量PPI(如奥美拉唑80mg静推后，以8mg/h输注持续72h）。药物治疗全身用药PPI奥美拉唑首剂80mg静推后，40mg静推，q8h。SU的治疗65目前六十五页\总数九十一页\编于十九点奥美拉唑对胃内pH的控制40mgiv80mgiv8mg/hVD24小时内维持时间242016128404812162024pH>6

(P<0.05)小时小时pH>4

(P<0.05)LaterrePFetal.CritCareMed.2001;29:193166目前六十六页\总数九十一页\编于十九点04812162012.63±2.32(h)19.48±1.63(h)奥美拉唑40mg奥美拉唑80mg+8mg/hP<0.00624h胃内pH>6的时间两种不同剂量奥美拉唑治疗SUB比较研究LATERREPF，HorsmansY.Intavenousomeprazoieincrticallyillpatients:arandomized，crossoverstudycomparing40with*)mgplus8mg/houronintragastricpH.CareMed.2001，29:1931-567目前六十七页\总数九十一页\编于十九点西咪替丁静滴600mg，每6h一次。雷尼替丁静滴50mg，bid。法莫替丁静滴20mg，bid。药物治疗全身用药H2RA

SU的治疗68目前六十八页\总数九十一页\编于十九点生长抑素（内源性胃肠肽）药物治疗全身用药抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的释放分泌。收缩内脏血管、降低门脉压力，减少出血。减少组胺等应激性因素的作用。SU的治疗刺激胃黏液释放，保护胃粘膜。69目前六十九页\总数九十一页\编于十九点善宁

0.1mg皮下注射，q8ｈ～q6ｈ。思他宁

250ug静脉注射，然后250ug

/h静滴。止血药物直至出血停止后再维持3～5ｄ生长抑素（内源性胃肠肽）SU的治疗和宁

250ug静脉注射，然后250ug/h静滴70目前七十页\总数九十一页\编于十九点生长抑素治疗SUB的临床效果0246810输血量止血时间生长抑素雷尼替丁生长抑素控制SUB效果优于雷尼替丁JLBalibreaCancereetal12P<0.06P<0.0571目前七十一页\总数九十一页\编于十九点生长抑素和硬化剂对早期再出血的疗效比较0成功率副反应生长抑素硬化治疗两者疗效相当，但生长抑素安全性高JLBalibreaCancereetal1020304050607080(%)4%24%80%84%72目前七十二页\总数九十一页\编于十九点73目前七十三页\总数九十一页\编于十九点74目前七十四页\总数九十一页\编于十九点75目前七十五页\总数九十一页\编于十九点76目前七十六页\总数九十一页\编于十九点77目前七十七页\总数九十一页\编于十九点出血明显，治疗效果不理想时，可考虑经胃镜对病变进行电凝或激光凝固止血。内镜治疗介入治疗当应激性溃疡出血严重，控制不满意时，可考虑行选择性腹腔动脉及其分支胃左动脉造影，将出血血管栓塞。SU的治疗78目前七十八页\总数九十一页\编于十九点应激性溃疡出血目前多数经非手术治疗能够止血，且相当一部分患者由于全身病情过于危重而死亡，因而需手术治疗的并不多。手术的适应证是对非手术治疗无效的持续性或复发性出血或不能除外合并消化道穿孔者。手术治疗SU的治疗79目前七十九页\总数九十一页\编于十九点以提高胃液pH为目的来预防SU有造成医源性肺炎(NosocomialPneumonia，NP)的危险，与之相关的死亡率高达70%，接受机械通气的患者更易并发，对此已引起广泛关注。有多种机制导致细菌进入肺部，包括误吸，血源播散，原位繁殖，上消化道细菌移位。医源性肺炎80目前八十页\总数九十一页\编于十九点胃酸可杀灭摄入胃内的细菌，在酸性环境下，只有幽门螺杆菌才可以生存下来。用抑酸剂后胃液pH>4，这时胃腔内革兰阴性菌可大量生长。据统计，当胃液pH<2时，胃腔内基本保持无菌状态；