基本医疗保险异地就医登记备案申请表_第1页
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文档简介

基本医疗保险异地就医登记备案申请表个人姓名性身份证号编码别参保人员异地详细工作或居住地址申请省/直辖市/州详细地址邮编时间市申请人签字（章）保险类别联系代办人签字电话（章）本市紧急联系联系人姓地址电话名异地就医申请原因 1、短期异地备案□ 2、长期异地备案□ （打“∨”）短期异地备案医院的联系电话短期异地备案的入院诊断参保地医保经办机构审核意见经办人签字（单位章）：年 月 日填表说明：①长期驻外是指在绵阳市外居住或学习6个月以上。②保险类别填写“城乡居保”或“城镇职工”。③工作或居住详细地址的市/州栏应填写州或地级市。④提供居住地暂住证或居住的异地户籍证明原件和复印件。⑤此表一式两份，医保经办机构、个人各一份。⑥请用正楷字清楚填写完以上信息并经各相关机构单位审核盖章后有效。

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