垂体瘤围手术期处置

垂体瘤围手术期处置垂体瘤围手术期处置第1页垂体腺瘤垂体瘤诊疗和分类特殊垂体瘤处理围手术期处理垂体瘤手术并发症垂体瘤围手术期处置第2页垂体功效垂体前叶

PRL：乳腺

GH：肝脏IGF-1

TSH：甲状腺

ACTH：肾上腺

LH：卵巢，睾丸垂体后叶

ADH：肾脏、垂体（ACTH）、血管

Oxytocin：子宫，乳房垂体瘤围手术期处置第3页垂体腺瘤分类依据激素分泌类型

功效性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性

腺激素腺瘤、混合性腺瘤）

无功效性腺瘤依据肿瘤大小

微腺瘤1cm

大腺瘤3cm\4cm

巨大腺瘤垂体瘤围手术期处置第4页垂体瘤分类结合影像学分类、术中所见和病理

侵袭性垂体腺瘤

非侵袭性垂体腺瘤

不经典垂体腺瘤：Ki-67>3%

P53染色广泛阳性

细胞核异型性垂体瘤围手术期处置第5页诊疗临床表现：头痛、眼症、下丘脑症状、内分泌症状影像学检验：鞍区腺瘤，个别Cushing可阴性或异位内分泌学检验

PRL：150ug/L

影响原因：药品（氯丙嗪）、甲减

肾衰、下丘脑；单纯高泌乳素血症

GH:葡萄糖生长激素抑制试验、IGF-1、GH测定

TSH：TSHT3T4FT3FT4垂体瘤围手术期处置第6页Cushing病内分泌检验Cort:昼夜节律消失ACTH:正常或轻度升高24h尿游离皮质醇(UFC):升高17-羟类固醇地塞米松过夜试验、夜间血Cort、唾液Cort岩下窦静脉取血测定ACTH水平:异位ACTH综合征小剂量地塞米松抑制试验(不能抑制)

大剂量地塞米松抑制试验(+)垂体瘤围手术期处置第7页垂体瘤治疗标准治疗标准

1，减轻或消除肿瘤占位影响

2，纠正内分泌紊乱

3，尽可能保留垂体功效

4，纠正垂体功效低下

5，预防肿瘤对临近结构损伤垂体瘤围手术期处置第8页PRL腺瘤治疗：化疗首选当前我国可取得药品

溴隐亭：适当剂量，长久服用

停药？PRL正常，肿瘤基础消失，时间2/5年

卡麦角林：D2受体，耐溴隐亭50%-70%有效

0.5-2.0mg，1-2次/周药品治疗随访：

PRL、临床、药品不良反应

剂量稳定后监测PRL频率：1-2次/Y

影像学：频率、时机垂体瘤围手术期处置第9页溴隐亭与怀孕提议降低药品暴露孕期PRL超出治疗前水平，亲密监测孕期监测如临床有肿瘤扩充表现，加用溴隐亭出现压迫症状且加用溴隐亭一周，无减轻者，手术治疗大腺瘤患者需肿瘤缩小后方能怀孕个体化决定垂体瘤围手术期处置第10页GH腺瘤药品当前首选治疗：手术奥曲肽：短效，费用昂贵兰瑞肽：中长期有效，外购培维索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1

不能缩小体积溴隐亭垂体瘤围手术期处置第11页ACTH腺瘤多学科合作手术首选：垂体瘤、垂体切除药品：赛庚啶垂体瘤围手术期处置第12页儿童垂体瘤好发于青春期假性垂体瘤：发育迟缓

甲状腺功效低下表现

垂体占位

影像学：肿瘤增强延迟

完善内分泌、影像学检验至关主要垂体瘤围手术期处置第13页术前准备术前蝶鞍区CT，MR平扫增强，眼科检验，垂体激素7项+甲状腺+雌孕激素+睾酮测定，基础术前检验（肝肾功效等）功效性垂体腺瘤：术前药品抑制？视肿瘤大小术前正确预计垂体内分泌贮备功效GH腺瘤术前：喉部检验，麻醉科会诊，纠正糖代谢紊乱垂体瘤围手术期处置第14页术前准备除Cushing病外，围手术期Cort补充，术前口服术前鼻腔准备：双侧术前存在甲状腺功效低下者，补充其它垂体瘤围手术期处置第15页围手术期激素术前口服（三天内）手术当日：术中氢化考松100mgst

手术当日总量200-300mg术后：100mgBidx2d逐步过渡到口服，通常3周左右停药视皮质醇测定水平调整方案垂体瘤围手术期处置第16页内镜经鼻并发症（我科早期经历）普通资料-1至-3，214例中152例接收了内镜经鼻蝶手术治疗男:女=70:82，平均53.2

岁，病程2天-11年Knosp分级：0级24例，Ⅰ级64例，Ⅱ级57例，Ⅲ级5例，Ⅳ4例垂体瘤围手术期处置第17页疗效术中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切除术11例，围手术期无死亡病例术后三天内行MR检验，全切除114例（75%）术前PRL增高78例，术后一周显示56例（71.%）恢复正常GH增高29例，术后一周恢复正常21例TSH术前增高10例，术后一周恢复正常7例术前FT4水平偏低者30例，术后24例恢复正常。垂体瘤围手术期处置第18页并发症：脑脊液漏术中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%）

处理：脂肪和肌肉

结果：术中脑脊液漏消失术后脑脊液鼻漏5例（3.3%）

2例：术中CSF漏，修补确切？脑搏动，鞍内压力不均

3例：术中鞍膈完整；1例术后：喷嚏后即刻

2例

无显著诱因：菲薄鞍膈？填塞不匀？

处理：腰大池引流、手术修补（1例）

结果：腰大池引流4例，3例顺利，一例两次引流，并

发颅内感染垂体瘤围手术期处置第19页术中动脉损伤术中出血：术中动脉性大出血一例（大于3000ml）

发生于导航引导下内镜手术过程中

DSA：显示左侧颈内动脉分支血管损伤

处理：行了左侧颈内动脉栓塞治疗

结果：对侧肢体不全瘫垂体瘤围手术期处置第20页术中静脉性出血术中海绵窦出血

大出血（超出300ml）6例，

处理：海绵等止血材料压迫

结果：止血皆满意

2例未能深入切除肿瘤垂体瘤围手术期处置第21页术后出血颅内血肿

术后瘤腔渗血：2例

1例大部切除，鞍膈破裂，术后12h意识不清，失明，CT显示瘤腔、额叶血症

1例全切，鞍膈破裂，术后6h意识下降，CT左颞血肿

处理：急诊手术结果：Case1：视力下降，3月后脑脊液鼻漏，再修补

Case2：术后二次血肿再手术，意识不清，偏瘫垂体瘤围手术期处置第22页术后鼻腔出血术后鼻腔出血：2例

Case1：术后当晚鼻腔大出血，休克

处理：输血，再次手术止血

Case2：术后11天，鼻腔大出血

处理：鼻腔填塞并输血

结果：良好垂体瘤围手术期处置第23页术后感染病例颅内感染3例

Case1：术后CSF漏，腰大池引流，并发颅内感染

处理：二次引流+万古霉素结果：治愈

Case2、3：无CSF漏，发烧，腰穿细胞数显著高

处理：腰穿+万古霉素结果：治愈败血症1例：血培养肺炎克雷伯杆菌，抗炎治疗治愈泌尿系感染1例：口服抗生素治疗，治愈

垂体瘤围手术期处置第24页尿崩及电解质紊乱尿崩：尿崩需药品治疗者19例（卡马+双克；加压素）

尿崩可能原因：

牵拉

损伤垂体柄和下丘脑

（术中鞍膈面需要重复吸、刮患者术后尿崩发生率较高）

尿崩特点：多发生于术后2-4天，通常口服药品3-4天缓解，2例患

者术后尿崩连续时间过一月，也取得缓解

注意点：尿崩一旦发生，及时降低静脉补液，勉励口服补充，配

适当当药品治疗，多能够顺利控制电解质紊乱：

11例，高钠血症1例，余为中度低钠血

除了严重下丘脑损伤外，电解质紊乱多数伴随尿崩发生

判断：ADH缺乏or