北京版医疗不良事件培训专家讲座

医疗安全不良事件怎样分析处理

承德市中心医院程瑞年电11.13于北京北京版医疗不良事件培训专家讲座第1页1、定义2、范围。3、等级医院评审关键条款——一票否决。4、上报范围。5、上报流程。（包含网络直报流程）6、上报标准。7、监管机制。8、奖励机制。9、事件管理小组及责任人。10事件上报内容及要求情况。培训。怎样对待北京版医疗不良事件培训专家讲座第2页一医疗不良事件定义

（一）定义：医疗安全（不良）事件：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担、并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。可分为两种1、医疗不良事件（medicaladverseevent）是指因诊疗活动而非疾病本身造成损害。包含诊疗治疗失误及其相关设施、设备引发损害等。不良事件包含可预防和不可预防两种。2、潜在不良事件（potentialadverseevent）是指因为不经意或是及时介入行为，而使其原本可能造成不良事件或情况并未真正发生在病人身上。北京版医疗不良事件培训专家讲座第3页二意义目标---医疗安全无小事哈佛医疗实践研究指出，4%患者在医院受到医院不良事件伤害，70%医疗不良事件造成患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济影响也是严重，美、英两国为此付出开销每年高达290亿、60亿

。北京版医疗不良事件培训专家讲座第4页医疗安全（不良）事件汇报目标主动汇报不良事件完善医院管理体系、运行机制与规章制度学习借鉴，防止同类型事件发生及时发觉医疗过程中存在安全隐患增强工作人员风险防范意识北京版医疗不良事件培训专家讲座第5页1999年美国相关调查表明其它人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引发）医疗差错、事故发生率北京版医疗不良事件培训专家讲座第6页重大伤害事件仅为冰山一角潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件

北京版医疗不良事件培训专家讲座第7页三等级医院评审关键条款评审标准评审关键点3．9．1有主动汇报医疗安全（不良）事件制度与可执行工作流程，并让医务人员充分了解。3．9．1．1有主动汇报医疗安全（不良）事件制度与工作流程。（★）【Ｃ】1．有医疗安全（不良）事件汇报制度与流程。2．有对员工进行不良事件汇报制度教育和培训。3．有路径便于医务人员汇报医疗安全（不良）事件。4．每百张床位年汇报≥10件。5．医务人员对不良事件汇报制度知晓率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部门统一搜集、核查医疗安全（不良）事件。2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范方法。4．每百张床位年汇报≥15件。5．全院员工对不良事件汇报制度知晓率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2．每百张床位年汇报≥20件。3．连续改进安全（不良）事件汇报系统敏感性，有效降低漏报率。北京版医疗不良事件培训专家讲座第8页四汇报范围（一）大致范围1.可能（或已）引发患者人身损害或者死亡事件。

2.可能（或已）引发患者额外经济损失事件。

3.可能（或已）引发医疗纠纷事件。

4.可能（或已）给医院带来经济损失事件。

5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失事件。

6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失事件。

7.其它可能（或已）造成不良后果安全隐患。北京版医疗不良事件培训专家讲座第9页（二）详细医疗不良事件（一）病人辨识事件：诊疗过程中病人或身体部位错误（不包含手术病人或部位错误）。（二）治疗、检验或手术后异物留置体内。（三）手术事件：麻醉、手术过程中不良事件。（四）呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。（五）药品事件：医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应、输液反应等相关不良事件。（六）特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品。（七）烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。（八）压疮、坠床、跌倒事件。（九）管路事件：管路滑脱、自拔事件。（十）院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。北京版医疗不良事件培训专家讲座第10页（二）医疗安全不良详细事件（十一）医疗沟通事件：因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件，包含检验检验结果判读错误和沟通不良。（十二）医疗处置事件：诊疗、治疗、技术操作等引发不良事件。（十三）检验、治疗或手术后神经受损。（十四）输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血反应等相关不良事件。（十五）公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、天灾、有害物质外泄等相关事件。（十六）医疗设备事件：设备故障造成不良事件。（十七）治安事件：偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。（十八）伤害事件：言语冲突、身体攻击、自伤、走失等事件。（十九）病人不满：病人或家眷对工作人员不满。北京版医疗不良事件培训专家讲座第11页（二）医疗安全不良详细事件（二十）非预期事件：非预期重返ICU或延长住院。（二十一）病人约束事件：不适当约束或执行合理约束造成不良事件。（二十二）针扎事件：针刺、锐器刺伤等。（二十三）医疗器械事件：内固定断裂、松动等。（二十四）其它事件：非上列之异常事件。北京版医疗不良事件培训专家讲座第12页

五

医疗安全事件汇报等级划分等级划分：按照事件所造成后果严重程度来划分为四级（《中国医院评审实务》）。未按照国际通用SAC分级（severityassessmentcode）：即按事件发生频率和严重程度来分级。北京版医疗不良事件培训专家讲座第13页医疗安全（不良）事件汇报等级划分I级II级III级IV级警告事件：（警讯事件）非预期死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。不良后果事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害。未造成后果事件：即使发生了错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。隐患事件：因为及时发觉错误，但未形成事实。也就是说有错误，但未实施于病人。北京版医疗不良事件培训专家讲座第14页

六汇报标准Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性汇报范围，汇报标准应遵照国务院《医疗事故处理条例》（国发[1987]63号）、卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故汇报制度要求》（卫医发[]206号）以及本院相关要求执行。Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿汇报系统范围，是强制汇报系统补充，含有自愿性、保密性、非处罚性和公开性特点。

北京版医疗不良事件培训专家讲座第15页III、IV级汇报特点自愿性医院各科室、部门和个人有自愿参加权利，提供信息汇报是汇报人（部门）自愿行为。保密性该制度对汇报人以及汇报中包括其它人和部门信息完全保密。汇报人可经过不良事件汇报表、网络、信件等各种形式具名或匿名汇报，相关职能部门将严格保密。非处罚性汇报内容不作为对汇报人或他人违章处罚依据，也不作为对所包括人员和部门处罚依据。公开性对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室质量连续改进，但对汇报人和被汇报人个人信息参考保密性标准给予保密。北京版医疗不良事件培训专家讲座第16页

七汇报内容及要求（一）汇报事件资料1（事件发生时间、地点、受影响对象、相关人员、事件发生后不良后果）。

2填写及汇报人员一定要经过严格培训

3事件发生后马上采取处理措

4上报相关部门马上处置。北京版医疗不良事件培训专家讲座第17页

（二）汇报程序北京版医疗不良事件培训专家讲座第18页

报

告

渠

道

（

三）汇报渠道北京版医疗不良事件培训专家讲座第19页

（四）汇报分类分类内容负责部门医疗管理麻醉意外等其它医疗意外事件医务科严重手术前后诊疗不符医务科非预期重返手术室或ICU医务科严重术后并发症医务科病人识别事件：诊疗过程中病人或身体部位错误（不包含手术病人或部位错误。如医嘱治疗左右倒错）医务科检验、病理、放射、输血等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位、配错血；漏报、错报、迟报结果等引发不良事件医务科手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内事件医务科麻醉方式、部位错误,麻醉过程中不认真观察病情改变医务科诊疗、治疗、技术操作不妥等引发不良事件医务科治疗或手术后发生烧烫伤医务科呼吸机使用相关不良事件感染办/设备科/医务科因医疗信息沟经过程或沟通信息失真造成不良事件，包含检验、病理、放射、输血等检验结果判读错误或沟通不良医务科放射源过分照射或放射性物质沾染医务科北京版医疗不良事件培训专家讲座第20页汇报分类分类内容负责部门设备管理大型医疗设备及生命支持相关设备仪器故障设备科低值耗材等设备相关不良事件设备科行政管理婴幼儿院内走失公安科/护理部自杀事件医务科/护理部/公安科偷窃、骚扰、侵犯、暴力、言语冲突、身体攻击、自伤等事件公安科医院建筑、通道、其它工作用物、有害物质外泄等相关事件总务科供电、供水、空调、电梯使用故障等相关事件动力科信息系统故障、网络瘫痪等相关事件信息科门诊服务相关事件门诊办患者或家眷对工作人员不满投诉办北京版医疗不良事件培训专家讲座第21页汇报分类分类内容负责部门药品管理用药错误；严重药品过敏反应药剂科Ⅰ、Ⅱ类精神药品、麻醉药品、剧毒药品丢失，药品成批量损毁药剂科医嘱、处方、调剂、给药、药品不良反应、药品过敏等相关不良事件药剂科病人在院内自行服用或注射管制药品药剂科护理管理跌倒、坠床、压疮、烫伤、输液反应、管道脱落、误吸、窒息事件护理部医疗护理工作中已经发觉问题，但未及时处理造成不良事件医务科/护理部约束不妥或执行合理约束造成不良事件护理部用血管理输血医嘱开立、备血、传送及输血不妥引发相关不良事件；输血反应输血科感染管理职业暴露事件，包含针刺、锐器刺伤等不良事件感染管理科可疑感染暴发事件感染管理科北京版医疗不良事件培训专家讲座第22页

（五）医疗安全事件汇报部门器械相关不良事件：汇报设备科后勤服务相关不良事件：汇报总务科、动力科治安相关不良事件：汇报公安科投诉相关不良事件：汇报投诉办输血相关不良事件：汇报输血科信息相关不良事件：汇报信息科其它不良事件：报相关职能科室北京版医疗不良事件培训专家讲座第23页（五）医疗安全事件汇报部门医疗相关不良事件：汇报医务科护理相关不良事件：汇报护理部感染相关不良事件：汇报感染管理科门诊相关不良事件：汇报门诊办药品相关不良事件：汇报药剂科药品不良反应：汇报临床药学室北京版医疗不良事件培训专家讲座第24页

（六）注意事项：如发生或者发觉已造成或可能造成医疗事故医疗安全（不良）事件时，医务人员除了马上采取有效方法，预防损害扩大外，应马上向所在科室责任人汇报，科室责任人应及时电话向医务部、投诉管理办公室或护理部等相关职能部门汇报，按医院《医疗纠纷（事故）处理方法》相关要求程序处理。北京版医疗不良事件培训专家讲座第25页（七）相关科室职责医务人员相关科室职能部门质量与安全管理部门1、识别并主动汇报2、提出初步改进意见3、落实改进办法1、指定专员搜集《报告表》2、接到汇报后协调处理，向主管领导汇报，调查分析发生原因、影响原因与管理步骤，制定对策与整改方法，督促限期整改3、整理分析，并汇报质量管理委员会，提出改进方法，开展相关教育培训4、每七天上报至质量与安全管理部门立案1、指派专员负责接收《医疗安全（不良）事件汇总表》2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析3、对发生频率较高或重大不良事件组织相关职能部门专题讨论，提出改进提议，必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究4、负责组织对医务人员进行医疗不良事件汇报知识相关培训北京版医疗不良事件培训专家讲座第26页

八怎样对待不良事件传统观点：管理者持“个人观”对待与处理不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引发，防范对策为点名批评、通报、处罚等存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件隐瞒，不能分享经验北京版医疗不良事件培训专家讲座第27页怎样对待不良事件将个体行为与组织系联络割裂开来，忽略了“最好人也会犯错”

“相同错误屡次发生”仅仅指责当事人，形成“责备文化”气氛阻碍了更为安全行为的追求妨碍了系统对差错防范北京版医疗不良事件培训专家讲座第28页怎样对待不良事件孰能无错创建愈加安全医疗卫生保健系统医疗安全反思

“错误原因主要在于系统问题而非人非正常行为。”“人们犯错误在所难免，意料中，即使是在最理想组织里。”美国医学研究所1999年11月发表著名汇报：“错误人人皆有——

构建一个更安全保健系统”北京版医疗不良事件培训专家讲座第29页

九汇报标准保密性非处罚性信息共享性自愿性北京版医疗不良事件培训专家讲座第30页十主要宗旨非处罚性主动汇报人人参加连续、动态、双向检验质量管理模式

PDCA闭合式管理北京版医疗不良事件培训专家讲座第31页

十一质量管理模式1，发觉一个问题找到一个根本原因完善建立一套制度和流程分享一批人北京版医疗不良事件培训专家讲座第32页

2构建全员不良事件汇报意识与系统是新一轮医院等级评审要求构建医疗质量和安全文化使用信息化伎俩北京版医疗不良事件培训专家讲座第33页十二医疗安全不良事件汇报奖罚制度奖罚机制年度考评不予奖励范围说明科室医疗（安全）不良事件督查内容医疗（安全）不良事件主动汇报制度知晓率考评北京版医疗不良事件培训专家讲座第34页

（一）奖罚机制1勉励奖励自愿汇报主动汇报Ⅲ、Ⅳ级不良事件且主动整改者，免于处罚。2对于主动汇报Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将依据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。北京版医疗不良事件培训专家讲座第35页奖罚机制3对阻止重大医疗安全事故发生汇报者给予现金奖励，按I、II、III、IV级不良事件分别奖励xx、xx、xx、xx元；汇报药品不良事件和不良反应，严重级每例奖励xx元，新级别每例奖励xx元、普通级每例奖励xx元。北京版医疗不良事件培训专家讲座第36页奖罚机制4对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，I、II、III、IV级不良事件分别处罚xx元、xx元、xx元、xx元，同时发生严重医疗不良事件未主动汇报科室将取消年底评先评优资格；由此引发纠纷或事故另按医院《医疗纠纷（事故）处理方法》进行处罚。北京版医疗不良事件培训专家讲座第37页

（二）年度考评不良事件汇报例数作为年度任务书指标纳入科室年度考评（20例/每百张床位/年）。未完成指标任务者，每少报一例处罚科室xx元。北京版医疗不良事件培训专家讲座第38页

（三）不予奖励范围说明Ⅰ、Ⅱ级不良事件未在24小时内汇报不良事件引发医疗纠纷和医疗事故者未进行原因分析未制订对应对策不能及时整改者Ⅲ、Ⅳ级不良事件汇报未在72小时内汇报四种情况不予奖励北京版医疗不良事件培训专家讲座第39页（四）医疗不良事件汇报督查内容考评项目：上报例数登记是否全方面、规范护理统计有没有表达医疗病程有没有统计科室有没有讨论分析科室有没有处理科室有没有追踪有没有漏报事件有没有虚假上报事件知晓率考评北京版医疗不良事件培训专家讲座第40页（五）医疗不良事件主动汇报制度知晓率考评

三级综合医院评审标准要求：

3.9.1.1有主动汇报医疗安全（不良）事件制度与工作流程。(关键条款)【C】医务人员对不良事件汇报制度知晓率100%。【B】全院员工对不良事件汇报制度知晓率100%。北京版医疗不良事件培训专家讲座第41页（六）医疗安全不良事件周汇报制度1相关职能部门指定专员负责医疗安全