急腹症诊治杨晓平

急腹症几个问题杨晓平卜建国浙江省台州市中心医院急腹症诊治杨晓平第1页急腹症概念简而言之，急腹症是急性起病、需要决议是否应紧急处理急性腹痛。对于平素健康人来说，腹部剧痛超出6小时，往往提醒外科急腹症。外科急腹症治疗前提是：早期诊疗外科急腹症治疗标准是：紧急处理外科急腹症治疗办法是：手术治疗急腹症诊治杨晓平第2页急腹症特点急腹症占急诊科就诊病人5-10%，病因复杂，其中约30%病因不明，NSAP(非特异性腹痛-体检和辅助检验没有阳性发觉）病情轻重不一，轻者自愈，重者致命，病因诊疗困难，急诊科能明确诊疗者仅占50%，急腹症中约10%需急诊手术。——美国非外伤性急性腹痛临床策略急腹症死亡率和阴性剖腹探查率仍较高。

急腹症诊治杨晓平第3页外科急腹症病理基础炎症性：急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、憩室炎等，梗阻性：幽门梗阻、急性肠梗阻、胆道梗阻等，穿孔性：消化道穿孔、子宫穿孔、自发性食管穿孔等，破裂性：肝癌破裂、宫外孕破裂、自发脾破裂等，妊娠疤痕子宫破裂。扭转性：肠扭转、卵巢囊肿扭转等，血管性：肠系膜血管缺血、腹主动脉夹层或破裂。脾梗死、肾梗死急腹症诊治杨晓平第4页急腹症临床分类腹痛伴休克：腹部卒中--最常见是腹主动脉瘤破裂、异位妊娠破裂；伴有感染性休克--重症胆管炎、胃肠穿孔（尤其是老年癌肿患者）；体液丢失于第三间隙--肠梗阻、重症胰腺炎、急性肠系膜缺血弥漫性腹膜炎不足腹膜炎：普通不属于“今晚就开刀范围”；但必须做到动态观察。肠梗阻：注意--嵌顿疝引发肠梗阻、缺血性肠梗阻、有腹部手术史结肠肿瘤引发肠梗阻、后腹膜感染引发肠梗阻等内科疾病所致腹痛：下壁心肌梗死和糖尿病酮症酸中毒，凝血功效异常造成腹腔自发性出血。急腹症诊治杨晓平第5页外科医生该做什么呢？最主要是确定是否需要急诊手术探查，即判别是否外科急腹症，最危险是将不明原因腹痛患者送回家，不论腹痛严重是否，最明智是观察（WaitAndSee）急腹症诊治杨晓平第6页外科急腹症临床特点病史特点：突发且首发进行性加重连续性腹痛这个特点意义在于：尽管这一特点不能作为剖腹探查依据，但反过来看，对一个迟缓发病、先发烧后腹痛、含有完全不痛间歇期和6-8小时内无加重趋势甚至缓解腹痛，你能够放心地继续观察而不应急于手术探查。这一特点有时不易准确把握问诊不详细——程序化问诊表格，尽可能防止诱导性问诊。患者不能提供准确病史：小儿、老年人、糖尿病患者、使用激素或免疫抑制剂者。问病史主要性：月经史、药品史、过去史等急腹症诊治杨晓平第7页外科急腹症临床特点体格检验对急腹症诊疗主要性要继续强调（其实我们一直在忽略）

Anorganizedandthoughtfulphysicalexaminationiscriticaltothedevelopmentofanaccuratedifferentialdiagnosis。

—SabistonTextbookofSurgery,18thed70％病史＋20％普通检验＋10％特殊检验

MaryWatts认为：假如患者有“转移性右下腹痛+右下腹压痛”表现，可直接送手术室而无须行任何检查。（腹腔镜探查防止了开腹手术尴尬）急腹症诊治杨晓平第8页外科急腹症临床特点我们在体格检验时易忽略几点：

直肠指检——直肠肿块、触痛、提供大便标本,更主要一点—是否有暗红色血便尤其是带有粘膜，提醒肠坏死

妇科检验——排除妇科情况

腹股沟检验——嵌顿疝（包含股疝，肥胖或肠壁疝患者可能体检不能明确）腹腔穿刺——简单方便有效，常有意想不到效果

心脏听诊——房颤会让你马上想到肠系膜动脉栓塞

肺部听诊——能够排除肺炎和胸膜炎等应充分暴露腹部---我提议与腹部手术消毒范围相同不要忽略肾叩击痛检验急腹症诊治杨晓平第9页外科急腹症临床特点腹部体征是判断外科急腹症主要依据提醒外科急腹症体征：腹膨隆、强迫被动体位、腹膜刺激征、固定非对称压痛、固定伴压痛包块腹膜刺激征是剖腹探查指征之一，但其特异性和敏感性有限，尤其是小儿、老年人、糖尿病患者、使用激素或免疫抑制剂者。许多研究显示对于腹膜炎病人，腹膜刺激症不是尤其敏感和特异。对于腹膜炎病人反跳痛敏感率为81％，特异性为50％，对于阑尾炎病人，反跳痛敏感率为63％～76％，特异性为56％～69％。

——年美国非外伤性急性腹痛临床策略急腹症诊治杨晓平第10页急腹症辅助检验急腹症一线检验：X线、B超和CT立位腹平片对腹腔游离气体最敏感——可检测到腹腔内1ml游离气体B超简单方便、可在床边操作，最大缺点是准确性受操作者经验影响大，不够客观(有经验B超医生极少写“受肠气干扰）CT被克氏外科学列为急腹症诊治最主要二大进展之一

Improvementsinimagingtechniques,especiallymultidetectorCT,haverevolutionizedthediagnosisoftheacuteabdomen。

——SabistonTextbookofSurgery,18thed急腹症诊治杨晓平第11页CT诊疗急腹症价值阑尾炎：敏感性100%，特异性95～98%。位置、严重程度等，更主要意义是排除合并疾病。肠梗阻：CT敏感性为94%～100%，特异性为83%～96%，确定病因阳性率为90%憩室炎：敏感性与特异性为100%肠系膜血管缺血：敏感性为82%，特异性为92%泌尿系结石：敏感性97%～98%，特异性96%～100%（我认为首选B超，阴性结石）腹主动脉瘤：敏感性为100%

——美国非外伤性急性腹痛临床策略急腹症诊治杨晓平第12页急腹症诊治杨晓平第13页急腹症辅助检验急腹症CT检验行增强扫描非常主要（国外提倡双重对比扫描）：对显示血管、判断肠壁有没有缺血、区分肠内外气体等有主要意义，消化道肿瘤、实质性脏器病变（出血、梗死、扭转）。我忠言：即使在夜间，对于VIP、亲朋挚友、同事，尽可能安排增强CT。急腹症二线检验消化道造影：怀疑消化道穿孔、明确梗阻部位等

SMA造影：怀疑肠系膜血管缺血腹腔灌洗（DPL）：怀疑腹膜炎

ERCP：怀疑胆胰病变急诊内镜：怀疑缺血性结肠炎、伴便血等急腹症诊治杨晓平第14页急腹症辅助检验急腹症三线检验：诊疗性腹腔镜探查被克氏外科学列为急腹症诊治最主要二大进展之一多数文件报道其诊疗急腹症敏感性和特异性均在97%以上国内应用显著少于国外（原因？--技术、观念、费用、患者接收程度、医患关系-信任度）急腹症诊治杨晓平第15页对探查主要性认识不足？

Increasedmorbidityandmortalityassociatedwithadelayinthetreatmentofmanyofthesurgicalcausesoftheacuteabdomenargueforanaggressiveandexpeditioussurgicalapproach.（白挨一刀和排除致命性危险，孰轻孰重？）

——SabistonTextbookofSurgery,18thed

急腹症诊治杨晓平第16页急腹症手术指征PhysicalExamandLaboratoryFindings1.腹压>30mmHg

2.胃肠减压后腹胀仍加重

3.肌担心或反跳痛

4.输血4单位仍不能稳定消化道出血

5.无法解释脓毒血症

6.低灌注（高乳酸血症、腹痛和体征不相当、肝功效恶化）急腹症诊治杨晓平第17页急腹症手术指征RadiographicFindings1.肠管严重扩张如盲肠直径大于10cm

2.哨兵袢进行性扩张

3.气腹

4.造影剂渗漏

5.伴脓毒血症脂肪束征或小肠肠壁增厚急腹症诊治杨晓平第18页急腹症手术指征DiagnosticPeritonealLavage(1000mL)1.白细胞大于250个/ml

2.红细胞大于3000000个/ml

3.胆红素增高（胆漏）

4.粪性物质

5.肌酐水平高于血浆（尿漏）

——SabistonTextbookofSurgery,18thed急腹症诊治杨晓平第19页无手术指征不明原因腹痛处理观察前提—排除以下短时间内可能致命情况：心梗、肺栓塞、主动脉夹层或破裂、重症胰腺炎、化脓性胆管炎、肠系膜血管缺血、自发性食管破裂必要处理—液体复苏、抗生素、胃肠减压、留置导尿、止痛？急腹症诊治杨晓平第20页无手术指征不明原因腹痛处理二线检验和CT复查消化道造影：怀疑消化道穿孔、明确梗阻部位等

SMA造影：怀疑肠系膜血管缺血腹腔灌洗（DPL）：怀疑腹膜炎

ERCP：怀疑胆胰病变急诊内镜：怀疑缺血性结肠炎、伴便血等急腹症诊治杨晓平第21页无手术指征不明原因腹痛处理诊疗性腹腔镜探查探查前注意排除心梗、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、腹型癫痫、带状疱疹、腹型紫癜等较常见腹外原因所致腹痛急腹症诊治杨晓平第22页不明原因腹痛能止痛吗？急腹症最经典教科书《Cope‘sEarlyDiagnosisoftheAcuteAbdomen》、美国经典外科教材《当代外科疾病诊疗和治疗》（第10版）、年美国非外伤性急性腹痛临床策略均明确指出：腹痛病人能够应用麻醉止痛剂，静脉注射递增量麻醉剂可消除腹痛，但腹部压痛依然存在，止痛剂降低病人烦躁，使腹肌放松，这么可能有利于发觉阳性体征，没有证据证实使用止痛剂会掩盖腹部体征或者引发死亡率或致残率升高。急腹症诊治杨晓平第23页不明原因腹痛能止痛吗？EffectsofMorphineAnalgesiaonDiagnosticAccuracyinEmergencyDepartmentPatientswithAbdominalPain:AProspective,RandomizedTrial（JAmCollSurg;196:18-31）CONCLUSIONS：Resultsofthisstudysupportapracticeofearlypro