肾动脉狭窄的治疗现状专家讲座

肾动脉狭窄治疗现实状况

肾动脉狭窄的治疗现状第1页流行病学在以往研究中,无症状肾动脉狭窄(ARAS)人群发病率为6%.在因其它动脉粥样硬化行血管造影术人群中,ARAS患病率在28%(冠脉造影患者)至50%(外周血管造影患者)之间肾动脉狭窄的治疗现状第2页流行病学RAS病因动脉粥样硬化(AS)纤维肌结构异常(FMD)大动脉炎欧美国家以AS为主,占90%以上,FMD次之。国内AS成为第一病因,而大动脉炎次之。肾动脉狭窄的治疗现状第3页流行病学50岁以上ESRD患者中有5%～15%由ARAS所致60岁以上接收透析患者中到达25%肾动脉狭窄的治疗现状第4页预后随访RAS患者6～102个月(平均28个月)29%肾小球滤过率(GFR)下降25%～50%46%患者血清肌酐(sCr)异常升高

肾动脉狭窄的治疗现状第5页预后对于诊疗性心导管病人中发觉肾动脉有≥50%狭窄患者与其它病人相比4年随访存活率分别为65%与86%RAS患者,3年闭塞率为35%,5年达51%。肾动脉狭窄的治疗现状第6页预后合并RAS不伴RAS4年生存率57%89%(P<0.001)RAS4年生存率50%70%75%68%95%48%双侧RAS者为47%,单侧为59%(P<0.001)肾动脉狭窄的治疗现状第7页RAS诊疗

①高血压②难以解释单肾肾萎缩或双侧肾不等大超出15mm。③难以解释突发肺水肿,尤其在肾功效不全患者。④难以解释肾功效不全。⑤动脉造影发觉冠状动脉多支病变,或下肢动脉广泛AS病变等。肾动脉狭窄的治疗现状第8页RAS诊疗

30岁前发生高血压(大动脉炎或FMD)和55岁后发生重度高血压或高血压近期加剧以及难治性和恶性高血压等肾动脉狭窄的治疗现状第9页(1)肾动脉狭窄指肾动脉管腔狭窄≥50%,以正常肾血管直径百分比表示,即,肾动脉狭窄(%)=100×[1-(狭窄管腔直径/正常血管直径)]。(2)肾动脉开口处狭窄指肾动脉在其主动脉起始处近端5mm以内狭窄,但CT血管显像证实能够延伸至10mm以内。(3)心脏紊乱综合征指双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄时重复“突发”肺水肿,但排除了左心室收缩功效损害或不稳定型心绞痛原因。肾动脉狭窄的治疗现状第10页诊断核素检验:常规肾图检验准确度较差,应用开博通后行肾图检验或肾动态扫描对肾动脉狭窄诊疗敏感性及特异性均可达70%～98%,服用开博通后行肾动态扫描不但能显示肾动脉狭窄存在,而且能预测血管再通术效果

肾动脉狭窄的治疗现状第11页RAS诊疗

①彩色多普勒超声(US)临床判断指标主要有肾动脉主干血流速度收缩期峰值>180cm/s肾动脉∶主动脉收缩期峰值比>3.5∶1血管内及血管外超声相结合,使超声检验诊疗ARAS敏感性和特异性均超出了96%②CTA与MRA是较传统血管造影更微创血管成像方法,诊疗符合率都在90%～95%肾动脉狭窄的治疗现状第12页RAS诊疗

③血管造影(DSA)依然是诊疗RAS和评价狭窄程度“金标准”。肾动脉狭窄的治疗现状第13页治疗现实状况ARAS治疗目标控制高血压保护肾功效,有效控制血压能降低尿蛋白排出,减缓肾功效恶化肾动脉狭窄的治疗现状第14页治疗外科肾动脉重建术肾动脉腔内血管成形和支架术(PTRA/S)药品治疗肾动脉狭窄的治疗现状第15页治疗现实状况外科手术治疗动脉内膜剥离术,血管和肝、肾或脾脏旁路术和自体移植术

肾动脉狭窄的治疗现状第16页外科血管重建指征肾实质正常肾动脉闭塞合并Takayasu′s动脉炎RAS肌纤维发育不良(fibromusculardisease,FMD)引发不能经过球囊成形术治疗分支血管疾病支架术后再狭窄或同时行大动脉外科治疗(腹主动脉瘤修复或腹主、髂动脉疾病肾动脉狭窄的治疗现状第17页血管再通治疗适应证

跨狭窄收缩期压差>20mmHg、平均压差>10mmHg)、狭窄程度超出60%RAS肾动脉狭窄的治疗现状第18页血管再通治疗适应证

①无症状性含有血流动力学意义双侧RAS②含有血流动力学意义RAS合并重复发作、原因不明肺水肿或没有其它原因心力衰竭;③含有血流动力学意义RAS伴有逐步加剧高血压、难治性高血压、恶性高血压、高血压及患侧小肾,以及不能耐受药品治疗高血压;。肾动脉狭窄的治疗现状第19页血管再通治疗适应证

④近期加剧或近期发生肾功效不全伴有双侧或单侧仍有功效肾RAS⑤无症状性含有血流动力学意义单侧仍有功效肾RAS⑥慢性肾功效不全伴有双侧或单侧仍有功效肾RAS⑦含有血流动力学意义RAS伴有不稳定性心绞痛肾动脉狭窄的治疗现状第20页肾动脉造影术评价肾动脉狭窄适应证有肾血管性高血压、缺血性肾病或心脏紊乱综合征临床表现

并最少具备以下一条:

(1)无创性血管成像提醒肾动脉狭窄≥50%

(2)无创性血管成像提醒有血流动力学意义肾动脉狭窄

(3)无创性血管成像在技术上不充分,诊疗质量可疑或没有没有创性血管成像设备

(4)高血压发病年纪<30岁

(5)拟诊肾动脉纤维肌性发育不良是引发肾动脉狭窄原因

(6)年纪≥60岁患者近期发生高血压

(7)在药品控制高血压过程中肾脏体积减小或肾功效恶化,尤其在使用ACEI或ARB者肾动脉狭窄的治疗现状第21页经皮介入治疗在高血压病史<10年、介入治疗之前动脉收缩压>180mmHg和男性患者获益最大。在纤维肌性肾动脉狭窄高血压患者中,年轻患者、轻度高血压患者、高血压病程较短患者从经皮介入治疗中获益更大,单侧病变患者治愈率更高。肾动脉狭窄的治疗现状第22页支架置入已成为肾动脉开口处狭窄标准治疗,技术成功率为99%,血管造影再狭窄率为26%对于参考直径≥6mm动脉开口处狭窄,推荐肾动脉支架治疗。对于直径<5mm血管,支架置入术仅限于球囊成形术失败病例肾动脉狭窄的治疗现状第23页肾动脉支架置入术适应证和相对禁忌证

适应证1)肾动脉成形术无法取得满意结果原因以下:①球囊血管成形术后从内膜撕裂外缘测量,管腔直径狭窄>%②无法解除有血流动力学意义压力梯度③存在肾动脉血流受限夹层2)肾动脉开口处狭窄,其正常直径≥5mm3)既往经球囊血管成形术治疗成功病变发生再狭窄

肾动脉狭窄的治疗现状第24页肾动脉支架置入术相对禁忌证

1)非弹性狭窄,球囊血管成形术后狭窄不能降低至50%以下2)有脓毒血症3)假如发生再狭窄,支架会妨碍外科手术4)正常直径≤4mm动脉发生狭窄肾动脉狭窄的治疗现状第25页介入治疗相对禁忌证①大动脉炎活动期②RAS病变处弹性差,肾动脉球囊扩张(PTA)不足50%,不能植入支架③肾动脉正常段管径不足4mm④RAS位于肾内分支,不应植入支架肾动脉狭窄的治疗现状第26页各种类型血管重建术之后肾存活强力阴性预测指标多普勒超声阻力参数≥80{[1-(舒张末速率/最大收缩速率)]×100}没有高血压肾动脉狭窄的治疗现状第27页内科治疗血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)钙离子拮抗剂β受体阻滞剂他汀类药品肾动脉狭窄的治疗现状第28页治疗现实状况内科治疗与介入治疗对比EMMA试验;SNRAS2COG试验DRASTIC试验

年Yokota等肾动脉狭窄的治疗现状第29页治疗现实状况210名中度至高度RAS患者在降低收缩压方面,介入治疗和内科治疗无统计学差异平均动脉压方面,介入治疗组比内科治疗组低7mmHg(CI-12～-1mmHg);肾功效保护终点也无差异,介入治疗组降低了所需抗高血压药品数量,从而降低了药品引发并发症(OR=0.27,P=0.09)肾动脉狭窄的治疗现状第30页治疗现实状况456例肾动脉>70%狭窄伴有或不伴有轻度肾功效不全患者作研究,其中340例伴有高血压随访34±20个月血肌酐由(1.45±0.87)mg/dL改进为(1.39±0.73)mg/dL(P=0.048)血压改进显著(P<0.001)

Zeller等肾动脉狭窄的治疗现状第31页治疗现实状况高血压完全治愈(140/90mmHg以下)可能性较小,只有10%左右。大部分高血压患者获益表现在高血压不一样程度降低,和(或)降压药品数量和(或)剂量降低。文件报道肾动脉重建后高血压获益在70%左右。肾动脉狭窄的治疗现状第32页治疗现实状况①肾功效改进,即sCr降低20%以上。②肾功效恶化,即sCr增加20%以上。③二者之间可称为肾功效稳定80%左右肾动脉血流重建后肾功效获益,20%左右肾动脉血流重建后肾功效恶化肾动脉狭窄的治疗现状第33页能够从介入治疗中获益疾病(1)顽固性高血压:3种降压药品足量仍不能控制高血压;(2)应用ACEI或血管担心素受体拮抗剂后出现急性肾衰竭;(3)进展性肾功效恶化;(4)重复发生肺水肿且不能专心功效不全解释。肾动脉狭窄的治疗现状第34