房颤药物治疗现状和进展专家讲座

杨延宗大连医科大学从属第一医院（北方长城会）-06-04，17:00~17:30,沈阳房颤药品治疗现实状况与进展Stateoftheartofpharmacologicaltherapyofatrialfibrillation

Campus1Campus2Campus3房颤药物治疗现状和进展第1页关于房颤庞大患者群和临床危害性关于房颤节律与频率控制方案选择关于房颤药品治疗有效性和一线地位关于对新III类药品更多关注和期待关于房颤上游治疗”研究热点与地位关于房颤抗凝治疗新药品与新策略房颤药品治疗现实状况与进展房颤药物治疗现状和进展第2页关于房颤庞大患者群和临床危害性房颤药品治疗现实状况与进展US:1.18%ofpeople≥20years1Europe:

0.7%ofpeople55-50years;17.8%ofpeople>85years2NaccarelliGV,etal.AmJCardiol;104:1534-9HeeringaJ;27:949-53ZhangS.Heart;95:1052-5China:0.74/0.72%ofmen/women≥35years3近800万患者预计年中国房颤人群将到达1500万房颤药物治疗现状和进展第3页关于房颤庞大患者群和临床危害性房颤药品治疗现实状况与进展房颤:显著增加心血管事件和增加致残病死率房扑/房颤心排量降低(25%)心房血流淤滞加重心房内压力深入升高心房愈加扩大心肌收缩力减弱心脏功效下降心衰（心动过速性心肌病）主要原因：心房有效收缩功效丧失/心室率快和不规则房扑/房颤心房血流淤滞心房血栓形成血栓脱落栓塞事件增加（16％)致残致死死亡率增加房颤药物治疗现状和进展第4页关于房颤庞大患者群和临床危害性房颤药品治疗现实状况与进展房颤:显著增加心血管事件和增加病死率GotoS,etal.AmHeartJ;156:855-63.REACH登记研究:明确血栓栓塞或含有≥3项血栓栓塞危险原因稳定门诊病人房颤药物治疗现状和进展第5页沉重社会经济负担增加:每年欧盟用于房颤治疗花费高达135亿欧元关于房颤庞大患者群和临床危害性房颤药品治疗现实状况与进展AFCost€13.5billionannuallyintheEU房颤药物治疗现状和进展第6页沉重社会经济负担增加:

理论上中国每年房颤治疗费用单次费用1年费用INR测定26.71元/次161元（次/2周）华法令0.529元/3mg193元可达龙3.039元/200mg1109元拜阿司匹林0.514元/100mg187元经食道超声370元治疗与检验费3000~5000元/次5000~7000元普通门诊病例：1500元x800万=120亿RMB普通住院病例：5000元x250万=125亿RMB(并发症)病例：10000元x50万=50亿RMB300亿RMB/年中国房颤年导管消融治疗费用:60000（元）x10000例=6亿RMB关于房颤庞大患者群和临床危害性房颤药品治疗现实状况与进展房颤药物治疗现状和进展第7页IA类IC类III类b-阻滞剂电复律心房除颤器导管消融外科迷宫术药品非药品药品Ca2+

拮抗剂-阻滞剂洋地黄非药品AVN消融+起搏药品华法林阿司匹林非药品：心耳隔离或切除窦性节律控制（抗颤）心室率控制（控率）卒中预防（防栓）关于房颤节律与频率控制方案选择房颤药品治疗现实状况与进展房颤治疗基本策略50年稳定未变房颤药物治疗现状和进展第8页房颤药品治疗现实状况与进展“律”于“率”策略孰优孰劣争论连续基于药品治疗关于“率”与“律”两个主要临床试验--AFFIRM/RACE病死率生存率（随访3-5年）关于房颤节律与频率控制方案选择房颤药物治疗现状和进展第9页结论：对于普通患者基于药品治疗房颤，以病死率和卒中为终点，“律”不优于“率”策略大规模临床试验综合荟萃分析：AFFIRM,RACE,STAF,PIAF,HOTCAFE综合终点（死亡和卒中）---频率控制策略优于节律控制策略(P=0.02)出血和血栓并发症两组无显著差异（p=0.28,p=0.90）EuropeanHeartJournal,结论：房颤药品治疗现实状况与进展“律”于“率”策略孰优孰劣争论连续关于房颤节律与频率控制方案选择房颤药物治疗现状和进展第10页启示：即使对于心衰患者，基于当前AAD基础上，“律”策略仍未使患者受益DenisRoy，NEJM，心衰伴房颤1376例平均随访37个月节律控制组住院率较高46%vs39%,p=0.0063节律控制组心动过缓率高8.5%vs4.9%,p=0.0074两组病死率、心衰和卒中率均无显著差异AF-CHF试验--关于心衰伴房颤患者频率或节律控制研究房颤药品治疗现实状况与进展关于房颤节律与频率控制方案选择房颤药物治疗现状和进展第11页房颤药品治疗现实状况与进展关于房颤节律与频率控制方案选择男，64岁，房颤连续1年，近2月出现心功效下降伴心脏扩大“频率”控制策略：强调心室率达标主要性（静息+运动）严格?宽松？平均心室率，123bpm；全天总心率177120次房颤药物治疗现状和进展第12页新指南：频率控制策略似为“优选”

房颤药品治疗现实状况与进展关于房颤节律与频率控制方案选择房颤药物治疗现状和进展第13页新指南：基于AAD节律控制策略仍很无奈规范了治疗策略和方法合理选择房颤药品治疗现实状况与进展选择节律控制标准：1、主要目标是减轻房颤相关症状2、抗心律失常药品维持窦律效果不高3、在临床上AAD治疗效果也只表达在房颤发作降低而非消除4、假如一个AAD无效能够选取另一个AAD5、选择AAD要主要考虑其安全性而非疗效房颤药物治疗现状和进展第14页较轻老年房颤患者，包含合并高血压和器质性心脏病老年连续性房颤患者，室率控制治疗是合理治疗伎俩年纪较轻患者，尤其是孤立性阵发性房颤，节律控制可能是很好初始治疗方案老年患者+症状较轻连续房颤+器质性心脏病室率控制+能够达标尝试过节律控制失败（复发/药品不良反应/患者意愿）频率控制节律控制非老年患者+症状显著不伴器质性心脏病阵发性房颤+发作频繁连续房颤+率控制不达标有心功效影响/血栓栓塞高危提议共识：“律”与“率”策略地位同等、应依详细病例而定房颤药品治疗现实状况与进展关于房颤节律与频率控制方案选择房颤药物治疗现状和进展第15页SAFE-TSinghetal:NEnglJMed665例连续性房颤--800mg/天X2周（11.2克）--600mg/天X2周（19.6克）--300mg/天X1年/200mg/天CTAF研究Royetal:NEnglJMed,403例阵发/连续性房颤房颤药品治疗现实状况与进展临床研究证实以胺碘酮为代表AAD”律”控制有效性关于房颤药品治疗有效性和地位房颤药物治疗现状和进展第16页节律控制组：服用胺碘酮占82%SR维持率：随访2年时80%/随访4年时73%73%~80%房颤药品治疗现实状况与进展临床研究证实以胺碘酮为代表AAD”律”控制有效性关于房颤药品治疗有效性和地位房颤药物治疗现状和进展第17页AAD远非理想:-不一致抗颤有效率、较多安全性忧虑!房颤药品治疗现实状况与进展关于房颤药品治疗有效性和地位房颤药物治疗现状和进展第18页房颤药品治疗现实状况与进展AAD远非理想:-不一致抗颤有效率、较多安全性忧虑!关于房颤药品治疗有效性和地位房颤药物治疗现状和进展第19页房颤药品治疗现实状况与进展AAD远非理想:-不一致抗颤有效率、较多安全性忧虑!关于房颤药品治疗有效性和地位房颤药物治疗现状和进展第20页房颤药品治疗现实状况与进展--决奈达龙异军突起、广受关注关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第21页房颤药品治疗现实状况与进展

EURIDIS和ADONIS试验首次房颤/房扑复创造显并连续降低ERATO试验可显著降低房颤心室率显著降低极量运动后心室率--决奈达龙异军突起、广受关注关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第22页房颤药品治疗现实状况与进展房颤临床研究历史上里程碑：ATHENA试验--对房颤患者终点事件影响关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第23页房颤药品治疗现实状况与进展欧洲房颤新指南：房颤治疗目标更新---首次把“住院”与“死亡,卒中”一起列入前三位房颤治疗目标关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第24页房颤药品治疗现实状况与进展最近临床试验，尤其是ATHENA等试验结果，使房颤开始转向到一个新治疗领域。如ATHENA试验显示，相对于维持窦性心律本身，预防再住院对于患者和医生来说可能更主要，尤其是已经采取了其它改进预后相关治疗办法时候（抗凝、心室率控制、基础疾病治疗等）。房颤治疗目标：缓解症状、降低住院，降低心血管事件、提升生存率！欧洲房颤新指南--决奈达龙取代胺碘酮一线药品地位关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第25页房颤药品治疗现实状况与进展欧洲房颤新指南--决奈达龙成为房颤节律控制IA类推荐关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第26页房颤药品治疗现实状况与进展欧洲房颤新指南--决奈达龙取代胺碘酮一线药品地位

无基础心脏疾病房颤药品治疗选择关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第27页房颤药品治疗现实状况与进展欧洲房颤新指南--决奈达龙取代胺碘酮一线药品地位

依据合并基础心脏疾病进行药品选择关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第28页房颤药品治疗现实状况与进展ACCF/ACC/HRS指南更新--决奈达龙取代胺碘酮一线药品地位关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第29页

决奈达龙用于心室率控制

(IIa,B)房颤药物治疗现状和进展第30页全因死亡全因死亡或心衰加重住院诀奈达隆诀奈达隆抚慰剂抚慰剂心衰患者（可不伴房颤，NYHAII-IV级）诀奈达隆组310例，抚慰剂组317例诀奈达隆：适合用于高危不稳定心衰患者--ANDROMEDA试验早期死亡率房颤药品治疗现实状况与进展关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第31页坚持应用ACEI/ARB未用或中止应用ACEI/ARBACEI/ARB对终点事件累计发生率影响诀奈达隆：适合用于高危不稳定心衰患者--ANDROMEDA试验房颤药品治疗现实状况与进展关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第32页

抗房颤新药维纳卡兰（Vernakalant）用于临床ACT系列试验显示维纳卡兰疗效显著高于抚慰剂选择性阻滞心房钠和钾（ⅠKur）离子通道短程房颤90分钟内转复率约50%转复时间中位数11分钟转复时间中位数12分钟转复时间中位数8分钟Vernakalant：静脉应用90min内房颤转复率47~78%，转复时间中位数14分钟房颤药品治疗现实状况与进展关于对新抗房颤药品关注和期待房颤药物治疗现状和进展第33页多通道阻滞剂用于新发房颤药品转律房颤药品治疗现实状况与进展关于对新抗房颤药品关注和期待欧洲房颤新指南--维纳卡兰有了一席之地房颤药物治疗现状和进展第34页108642001234P<0.05%DevelopingAFPlaceboTrandolapril（群多普利）YearsPedersenOD.Circulation1999;100:376-380/MadridAH.Circulation;106:331-336ACEI/ARB/Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？PatientsFreeofRecurrences(%)1.00.90.80.70.60.50.40.30.20.10.00306090120150180210240270300330360390Follow-up,DaysLogrank0.007Amiodarone+

Irbesartan（厄贝沙坦）Amiodarone关于房颤上游治疗”研究热点与地位仅为回顾性分析房颤药品治疗现实状况与进展房颤药物治疗现状和进展第35页ACEI/ARB/Statin：针对心房基质，降低房颤发生率？Siuetal.AmJCardiol;92:1343-1345ACEIStatin关于房颤上游治疗”研究热点与地位房颤药品治疗现实状况与进展房颤药物治疗现状和进展第36页关于房颤上游治疗”研究热点与地位房颤药品治疗现实状况与进展欧洲房颤新指南—上游治疗占据一席之地房颤药物治疗现状和进展第37页上游治疗关于房颤上游治疗”研究热点与地位房颤药品治疗现实状况与进展欧洲房颤新指南—上游治疗占据一席之地房颤药物治疗现状和进展第38页关于房颤上游治疗”研究热点与地位房颤药品治疗现实状况与进展欧洲房颤新指南—上游治疗贯通房颤治疗一直房颤药物治疗现状和进展第39页房颤药品治疗现实状况与进展关于房颤抗凝治疗新药品与新策略新指南：新血栓风险评定系统:CHA2DS2-VASc评分EurHeartJ;doi:10.1093/euroheartj/ehq278房颤药物治疗现状和进展第40页房颤药品治疗现实状况与进展关于房颤抗凝治疗新药品与新策略新指南：基于CHA2DS2-VASc评分系统抗凝策略一项主要危险原因或多于两项非主要危险原因口服抗凝药(华发林)评分≥2评分=1一项非主要危险原因口服抗凝药或阿司匹林.宜选:口服抗凝药.评分=0没有危险原因阿司匹林或不抗凝.宜选:不抗凝IBIAIBIAIIaBIIaB房颤药物治疗现状和进展第41页房颤药品治疗现实状况与进展关于房颤抗凝治疗新药品与新策略房颤新抗拴策略临床意义1、细分了CHADS2分级中0-1分群2、大大增加了“高危”和“”高分“群（如女性1分，＞65岁高血压=2分65岁以上女性高血压=3分）3、阿司匹林在AF抗栓中地位下降4、房颤抗栓最正确策略”全”或”无”(华发林or不抗凝)房颤药物治疗现状和进展第42页新指南：食道超声指导复律地位得到认定房颤药品治疗现实状况与进展