显微外科的基本理论及操作

第一章历史及基本操作显微外科的基本理论及操作第1页讲授内容概念及历史显微外科基本操作相关基础理论临床应用显微外科展望显微外科的基本理论及操作第2页显微外科概念显微外科是当代外科技术一项崭新进展，是指在手术放大镜或手术显微镜下，应用精细手术器械和材料进行各项手术操作，包含组织分离，切割，切除与缝合。超越人类自然视力限制；提升识别能力，手术更准确显微外科技术应用大大推进了外科各学科发展，诞生了许多新手术。显微外科的基本理论及操作第3页显微外科发展史1921年瑞典耳科医生Nylen和Holmgren首先使用手术显微镜内耳手术。1946年美国Peritt角膜手术1960年主要突破：Jacobson对1.6-3.2mm小血管进行缝合。20史记60年代上海医科大学中山医院崔之义与汤钊猷自制手术显微镜（10倍）1963年上海陈中伟教授断臂再植成功。1965年日本Tamai及王澍寰断拇断指再植成功。1966年中国杨东岳，汤钊猷游离足趾再造拇手指。显微外科的基本理论及操作第4页1980年Morrison应用拇指甲皮瓣。1982年上海于仲嘉“中国手”1989年大白鼠足趾移植。显微外科的基本理论及操作第5页显微外科基本操作显微外科的基本理论及操作第6页设备和器材手术显微镜和放大镜；显微外科的基本理论及操作第7页放大镜显微外科的基本理论及操作第8页显微器械显微外科的基本理论及操作第9页

试验动物选择和准备。麻醉。显微外科的基本理论及操作第10页动物选择和准备种类：几内亚猪，犬类，兔，鸡，大鼠。选择和准备。动物脱毛方法：脱毛剂硫化碱类，硫化钠，或硫化钡，三硫化二砷。几个配方，惯用硫化钠8克加水100克成为8%硫化钠水溶液。脱毛剂涂湿毛发根部，2-3min后即可用水洗掉被脱毛发。显微外科的基本理论及操作第11页麻醉分类：挥发性麻醉剂，乙醚非挥发性麻醉剂，硫喷妥钠1%-2.5%保留在0-4℃冰箱中.腹腔麻醉.

显微外科的基本理论及操作第12页显微外科技术基础训练

显微镜下手术特点，放大，看得清，有立体感。弊端：1，手术视野小。2，景深有限。3，微细抖动看得更清。4，肉眼在镜下要有一个适应过程。稳定性，需要一个支撑点显微外科的基本理论及操作第13页镜下操作几点要手动作要轻柔，稳健，动作要小防止抖动和出视野。立体感清楚。训练切开，缝合，打结，剪线等操作应在一个平面进行。(景深）稳定双前臂。眼不离开目镜，双手能够更换器械。训练眼睛离开和返回目镜时眼肌有快速调解能力。主刀和助手协同动作。显微外科的基本理论及操作第14页过关标准熟练镜下操作，不用显微镜缝合不放心。即使对2-3mm以上血管也非常愿意用显微镜缝合。必须是在吻合。通畅前提下。显微外科的基本理论及操作第15页血管吻合训练几个吻合方法：端端吻合端侧吻合盘侧吻合侧侧吻合套入吻合显微外科的基本理论及操作第16页基本操作步骤

（以端端吻合为例）剥离外膜：以5mm为宜。扩张血管：液压扩张和机械扩张法。（痉挛）。整齐切除血管断端：剪刀！边距和针距：边距为血管壁1-2倍。针距约为边距二倍。进出针和拉线：垂直进针，穿过全层。不垂直？缝针次序：对应180两个点先缝合两个定点线，然后再选对角点缝合。显微外科的基本理论及操作第17页显微外科的基本理论及操作第18页注意！！！在缝合过程中不停用肝素生理盐水冲洗吻合口，以防血管干燥和凝血。血管内膜外翻问题。打结松紧度：使断端刚好对合为宜。操作过程中双眼不离开镜下视野。断端不能扭曲。张力问题。显微外科的基本理论及操作第19页血管通畅试验检验血管吻合质量。几个方法：显微外科的基本理论及操作第20页端侧吻合是血管一端与另一血管侧壁相吻合。适合用于血管直径相差太大。其标准类似于端端吻合。但要注意以下几点：角度（30-60）；较细血管断端要剪成斜面；较大血管开口方法；尽可能用四点褥式法；小血管用间段法。显微外科的基本理论及操作第21页显微外科的基本理论及操作第22页盘侧吻合适合用于俩血管外经相差悬殊者；较细血管带有一椭圆形软组织盘；吻合方法与端侧吻合相同；较少使用。显微外科的基本理论及操作第23页显微外科的基本理论及操作第24页盘端吻合显微外科的基本理论及操作第25页镶嵌吻合显微外科的基本理论及操作第26页大鼠血管吻合训练股血管吻合训练；颈总动脉吻合；尾动脉吻合；腹主动脉吻合训练；显微外科的基本理论及操作第27页神经缝接技术训练神经外膜缝接术；切除断端，出现神经乳头，间断缝合。神经束膜缝接法；依次缝合束膜。神经外膜与束膜联合缝接法；先缝束膜后缝外膜。缝接周围神经必须用显微镜；显微外科的基本理论及操作第28页淋巴管缝接训练难度大。要用更细针线缝接；不易不辩认；显微外科的基本理论及操作第29页组织移植更靠近临床实践；有各种模型可利用；显微外科的基本理论及操作第30页第二章显微外科基本理论显微血管功效解剖血管吻合后愈合过程显微血管外科血液凝固机制生物力学：影响血流量因数临床惯用血循观察指标血循环危像表现与判别对策：抗凝解痉药品应用。显微外科的基本理论及操作第31页一功效解剖口径介于0.2-3mm血管为显微血管。内膜层：内皮细胞内皮下内弹力纤维血管壁中膜层：最厚。平滑肌。外膜层：结缔组织。维持血管正常形态显微外科的基本理论及操作第32页内皮细胞由单层扁平上皮细胞组成，衬在血管腔表面。与血液直接接触。屏障作用，代谢与内分泌。调整血管张力：内皮素（作用最强，连续最久缩血管多肽）。NO（是内皮细胞合成血管舒张物质）。前列环素(血管舒张因子）。内皮细胞抗凝和促凝功效。内皮细胞屏障功效。是一个半选择性通透屏障。显微外科的基本理论及操作第33页内皮下层内皮细胞外周有一薄层疏松结缔组织，其主要成份为胶原纤维和成纤维细胞。前者是血小板凝集激活物，有极强血液凝固功效。在纤维外科手术中，防止内皮下层胶原纤维外露是预防血栓形成主要步骤。成纤维细胞是损伤处内皮细胞再生起源之一。显微外科的基本理论及操作第34页内弹力层是血管内层和中层交界组织呈环形。为一薄层弹力纤维形成膜，膜上有许多小孔。它主要功效是维持血管弹性。显微外科的基本理论及操作第35页中膜层中膜层在纤维血管动脉中是最厚一层，主要含有20-40层平滑肌，这些平滑肌呈环形或螺旋形排列。平滑肌肌束之间夹有弹性纤维，胶原纤维和成纤维细胞。在静脉中此层内平滑肌组织较少。正常血管平滑肌细胞收缩与舒张受神经与体液调整。显微外科的基本理论及操作第36页外膜层血管外膜主要功效是维持血管正常形态，其成份主要为结缔组织，其中胶原纤维和弹性纤维呈纵形排列。外膜中有血管壁营养血管和淋巴管及调整血管张力丰富神经纤维。手术中提拉血管部位。显微外科的基本理论及操作第37页二纤维血管吻合后愈合过程血管吻合后血管壁组织学改变，因为缝合技术水平不一样，病理改变程度各异。动脉：术后24小时内膜层呈损伤性改变，内皮细胞肿胀部分脱落。内弹力层消失。中膜层平滑肌细胞变性坏死。外膜层呈细胞浸润及创伤性增生。术后三天：内膜层脱落区出现新内皮细胞，后者抗凝解痉功效好。内皮下层细胞浸润现象降低；内弹力层仍消失。中膜层平滑肌细胞呈变性坏死。外膜层细胞浸润降低。显微外科的基本理论及操作第38页

术后5-7天：内膜层新生内皮细胞已越过裂隙血栓表面开始覆盖缝线；内皮下层细胞浸润已消失，吻合质量低，增生严重。内弹力膜重新出现，是内膜层修复基本完成标志。中膜层平滑肌变性坏死范围缩小，增生。外膜层创伤反应在一周时开始消退（取决于创伤轻重）。显微外科的基本理论及操作第39页

术后第二周：内膜层内皮细胞恢复正常。内皮下层反应已消退，内弹力膜恢复正常。中膜层平滑肌细胞深入增生。外膜层已恢复正常。术后第八周：内膜层恢复正常。中膜层，除残留少许瘢痕组织，已被增生平滑肌细胞替换。标志中膜层修复完成，形成动脉瘤机会已不复存在。外膜层恢复正常。显微外科的基本理论及操作第40页

静脉：其修复过程与动脉类似，但较动脉慢。术后4-6周。显微外科的基本理论及操作第41页显微血管吻合后血管内皮扫描电镜观察依据吻合口处覆盖成份不一样，分早期，中期和后期三个阶段。显微外科的基本理论及操作第42页血管内皮愈合早期：通血后两小时以内。吻合口针孔和裂隙被大量血小板吸附充填称血小板充填期。堵塞漏隙。血管内皮愈合中期：血管通血后2-48小时内。凝血酶原-纤维蛋白原-纤维蛋白-纤维素覆盖期。血管内皮愈合后期：血管通血后48小时-术后两周。吻合口四面内皮细胞沿纤维素爬行生长，称为内皮细胞生长移行期。显微外科的基本理论及操作第43页显微外科血液凝固机制血管收缩期：损伤对血管平滑肌直接作用。血管越细反应越显著。血小板吸附期：血管损伤处内皮细胞呈损伤正电荷及胶原纤维外露，均可吸附血小板。血小板膜环氧化酶使花生四烯酸-前列腺素（PGE）2-血管平滑肌收缩。血小板膜上血栓素合成酶使(PGE)2-血栓素A2后者促进吻合口处血栓形成。血液凝固期：血小板释放凝血活酶激活了凝血过程。显微外科的基本理论及操作第44页纤维外科手术生物力学血流动力学:血管壁损伤，血液凝固，和血流动力学紊乱是吻合口栓塞三个基本原因。血流量越大对吻合口微栓冲刷力越大。相关原因（1）血流量与血管半径成正比。（2）血流量与动脉吻合口压力成正比，与静脉口压力成反比。（3）降低血液粘稠度。显微外科的基本理论及操作第45页移植组织生物弹性：血