盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估专家讲座

盆腔恶性肿瘤临床与影像学术前评定韩礼良盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第1页前列腺癌我国前列腺癌发病率远较欧美低，约占全部恶性肿瘤0.1%。好发于老年人，此病早期可无症状，晚期出现与前列腺增生类似下尿道梗阻症状。75%前列腺癌发生于后叶，其次是两侧叶，中叶较少。依据病变浸润程度，前列腺癌分4期：Ⅰ期：无临床症状及体征，无局部浸润及转移，只在前列腺组织病理活检时发觉；Ⅱ：前列腺包膜完整；Ⅲ期：病变超出前列腺包膜，已经有邻近浸润，血清酸性磷酸酶升高，淋巴结转移；Ⅳ：骨及远处转移，前列腺液查癌细胞大多呈阳性发觉。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第2页前列腺癌前列腺癌行直肠指检可触及大小不等、坚硬且界限不清结节。超声可见前列腺增大，断面左右不对称，回声不均匀，晚期包膜反射不连续，与周围组织界限不清。前列腺造影正常网状结构消失，腺体边缘不争气或充盈缺损。精囊、射精管造影可见膀胱三角区及颈部有肿瘤浸润，并可累及后尿道引发肾盂积水。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第3页前列腺癌MR评定（一）前列腺癌患者，首选MRI检验进行肿瘤局部分期。前列腺癌分期目标是为了判别早期病变（T1和T2）及晚期病变，后者以包膜外蔓延为特征。对于病变局限在前列腺内仍应选择手术治疗，而那些有前列腺外侵犯患者应行放射治疗和/或激素治疗。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第4页前列腺癌MR评定（二）T2WI显示前列腺带状解剖最好。前列腺带状解剖是主要，因为超出70%前列腺癌起源于周围带。在T2WI上，经典前列腺癌与高信号周围带相比呈低信号。当前列腺癌起源于腺体中央部分时，如不活检就不能与前列腺良性增生相判别。T2WI上前列腺包膜表现为围绕腺体低信号边缘。精囊形如卷曲含液小管，在T2WI上呈非常亮信号。轴面像显示前列腺带状解剖很好，而矢状面和冠状面显示前列腺与精囊关系更加好。对于前列腺癌分期，普通无须使用脂肪抑制序列，假如需要脂肪抑制序列，也应有常规非脂肪抑制序列。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第5页前列腺癌MR评定（三）前列腺在T1WI呈均匀中等信号。即使T1WI对前列腺癌检出率并不敏感，但对神经血管束显示是有用，尤其是在轴面像上。这些结构与前列腺周围高信号脂肪相比呈灶性低信号，在轴面像上，位于前列腺后外方大约5点及7点位置。T1WI也有利于判别活检后癌瘤出血，因为出血所致正铁血红蛋白表现为亮信号。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第6页前列腺癌MR评定（四）使用静脉对比剂对前列腺癌分期主要用于不能明确是否有包膜外蔓延病例，而钆增强后动态成像益处有必要深入验证。前列腺癌经典表现为，静脉注钆对比剂后，与腺体其它部分相比早期快速渐进性强化。最近，进行前列腺3D波普成像已成为可能。该技术成像基础是前列腺癌与正常周围带组织中胆碱对佝橼酸盐比值不一样。尽管还处于初步阶段，但波普成像可能将会提升缺乏经验阅片者准确率，较少不一样阅片者间识别包膜外播散差异。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第7页前列腺癌MR评定（五）MR图像上提醒包膜外蔓延或周围结构侵犯表现有，前列腺轮廓突起，不规则或凹陷，包膜外蔓延其它表现有同侧神经血管束或精囊不对称，T2WI上精囊失去正常高信号，直肠前列腺角消失，或者前列腺与精囊下部间脂肪界面消失。汇报前列腺癌累及腺体尖部很主要，因为尖部受累可能意味着更主动确实定手术边缘和术后尿失禁可能性加大。预计肿瘤体积也有用，大肿瘤更易于显示薄膜外受累和淋巴结转移。神经血管束进入包膜部分，为前列腺癌提供了一条播散路径。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第8页子宫颈癌宫颈癌是35-55岁年纪妇女中发病率最高恶性肿瘤，约占妇女全部恶性肿瘤35%-72%，占生殖器恶性肿瘤58.5%-93.1%。20岁以下女性罕见。普通起源于鳞状上皮及柱状上皮交界处（宫颈内外口处），组织学上分为鳞癌和腺癌，鳞癌最多见约占95%。生长方式分外生型及浸润型两种。鳞癌偏向于形成外生性肿块，可累及宫颈外面及阴道，腺癌则偏向于侵犯宫颈及宫体旁组织。B超表现为宫颈不均质肿块，无包膜；子宫输卵管造影显示为宫颈腔内不规则或高低不平；血管造影可见肿瘤血管和（或）正常血管推压移位。宫颈括片细胞学检验可查到癌细胞。CT和MRI较上述各种方法更为直观、全方面。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第9页子宫颈癌CT表现：在阴道内填充栓子后CT扫描可清楚显示宫颈，其表现因子宫之形态与位置而异，表面光滑，与周围盆腔脂肪分界清楚，直径小于30mm。如有软组织肿块形成，则可见宫颈增大，呈中等密度，髓质肿块生长，可累及宫旁及盆腔内其它脏器。肿块较大时，中央可有坏死。CT上表现为不规则之低密度阴影。对于Ⅱb期以前病灶（未超出宫颈），CT往往不能准确诊疗，当肿块蔓延到宫外则表现为分叶状不规则之软组织密度块影；盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第10页子宫颈癌侵犯邻近脏器证据似脂肪界面消失及局部器官壁增厚或有软组织块形成。但在判断时必须尤其小心，因为消瘦病人缺乏脂肪或肿瘤贴近脏器均可使脂肪界面消失，简单判别方法就是改变体位再次扫描。如发觉直肠膀胱受累或盆壁软组织不对称则诊疗较明确。CT判断淋巴结转移情况同其它盆腔肿瘤一样，扫描阴性不能除外淋巴结转移。有些人报道CT诊疗宫颈癌淋巴结转移之敏感度为70%-80%，假阴性率高达30%。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第11页子宫颈癌子宫颈癌复发肿块在CT上也较易发觉，多表现为盆腔正中膀胱与直肠间软组织密度肿块，大小不等，边界不规则，中心可有坏死。复发肿块较原发肿瘤更易累及盆壁，表现为伸向闭孔内直肌条状软组织影。肿瘤复发也可表现为直肠、膀胱受侵或淋巴结、肝及骨骼转移。放疗后纤维组织与复发肿块判别并不极难，前者仅见于宫旁，而后者可有盆腔及腹膜后多处转移。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第12页子宫颈癌MR表现：与CT相比，MRI含有能多维成像及软组织对比好等优点，能够直接显示阴道。在显示病灶及分期方面MRI均较CT优越。宫颈癌在MRIT2WI上多表现为比正常宫颈组织、肌肉及宫旁组织信号高块影，但较内膜及宫内分泌液信号低，有时可看不见明确肿块，而仅见到正常低信号宫颈部分或全部破坏；T1WI上肿块与盆腔脂肪对比好，有益于显示宫颈肿块部位、形态及轮廓，所以，T1、T2加权像相结合能够准确地确定肿块部位、大小及轮廓。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第13页子宫颈癌当肿块较大时（大于4cm），可引发继发性宫内分泌液潴留，主要是宫颈管堵塞所造成，如潴留液合并出血，则在T1、T2加权图像上均为高信号。如为非血性，则需与单纯性内膜增厚判别，因二者在T1加权图像上为低信号。CT对宫颈癌分期主要依据其形态学改变，而MRI除此之外尚可显示肿瘤腔内生长情况，并能分出器官解剖层次，故对术前分期优于CT。位于粘膜内病灶（0期）MRI不能发觉。Ⅰ期病灶假如足够大则可表现为宫颈增大或呈结节状改变，T2WI上可见高信号块影，也可无显著信号差异，但正常解剖层次含糊、中止，肿块较大时可引发宫颈梗阻及继发性子宫出血。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第14页子宫颈癌MRI显示Ⅱ期病灶较敏感。子宫及阴道受累在矢状面T2WI上显示最正确。表现为正常解剖形态改变及层次含糊不清，并可见到宫颈癌组织直接蔓延。宫旁侵犯以冠状面及横断面较易发觉。形态学上表现为宫颈边缘不光整，宫旁组织增宽，脂肪界面消失，甚至见到不规则软组织肿块，T2WI上其信号比正常宫旁组织高。有些人认为这一征象含有特征性。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第15页子宫颈癌阴道下1/3被肿瘤组织浸润提醒Ⅲ期病变，肿瘤与盆壁肌肉之脂肪间隔消失标志病变进入Ⅲ期，大不太可靠。假如发觉肌肉轮廓增大或肌肉内见到肿瘤组织则是Ⅲb期病灶最有力证据，这一标准一样适合用于Ⅳ期病灶，膀胱壁或直肠壁明确增厚比单纯脂肪界面消失在判断Ⅳ期灶上愈加可靠。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第16页宫颈癌MR评定（一）为宫颈癌患者选择适宜治疗方法有赖于准确肿瘤分期，比如肿瘤有子宫旁侵犯时需采取非手术治疗如放疗。肿瘤局限于子宫颈（或宫颈与阴道上部）能够采取全子宫切除术。年轻患者早期病变可选择保留子宫手术。尽管新成像技术可用来对肿瘤分期，但宫颈癌临床分期仍是关注标准。不过，按临床分期来判别病变能够或不能够手术切除仍存在问题，且影像预后原因，如无淋巴结转移，也未加以考虑。基于这些原因，应用MRI对宫颈癌进行分期仍是要主动研究领域。有理由相信，影像学检验在宫颈癌分期中将发挥更大作用。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第17页宫颈癌MR评定（二）对于宫颈癌患者，MRI能提供相关肿瘤位置、大小及子宫外蔓延有用信息。和很多盆腔MRI一样，T2WI对宫颈癌分期能提供最有用信息。在T2WI上，肿瘤呈相对高信号，可与展现对低信号宫颈基质相区分。T2WI上，宫颈基质低信号环完整则提醒无宫旁蔓延。Ⅰa期病变肿块在T1WI上不显影，尽管宫颈内管可增宽。Ⅰb期病变在MRI可见到肿块，但整个肿块局限在宫颈。Ⅱa期病变表现为高信号肿瘤延伸进入相对低信号阴道近端。正常低信号宫颈基质完全中止伴有或不伴有肿块侵入宫旁脂肪，提醒为Ⅱb期。当肿界面中止，提醒为Ⅳa期。出现远处转移灶提醒Ⅳb期病变。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第18页宫颈癌MR评定（三）影像学检验最主要是将Ⅰ-Ⅱa期病变与晚期病变（Ⅱ期及以上）做出判别，因为后者普通没有手术治愈可能。MRI确定有没有子宫旁侵犯准确率可达90%。检验前用黏性对比剂扩张阴道，有益于显示正常宫颈管口、阴道壁和穹窿解剖形态，即使阴道对比剂在评定宫颈侵犯方面作用尚不确定。静脉钆剂后行动态增强检验，有利于小肿瘤检出，确定邻近器官侵犯，或帮助明确瘘管走向。但使用对比增强检验对宫颈癌进行分期是否必要还有待研究。MRI评定盆腔淋巴结转移准确率与CT相仿。盆腔淋巴结中央坏死高度提醒为转移性病变。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第19页子宫内膜癌子宫内膜癌是子宫内膜最常见恶性肿瘤，占整个妇女恶性肿瘤第四位，90%为腺癌。好发于绝经后妇女，平均年纪50-60（55岁），与雌激素过分刺激相关。以前其发病率比宫颈癌低得多，近年来因为我国人口平均寿命延长及宫颈癌防治工作加强，子宫内膜癌发病率与宫颈癌相比似有上升趋势。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第20页子宫内膜癌宫体癌主要临床症状为白带增多和阴道出血，出血原因与内膜癌组织松脆易破裂相关。早期诊疗主要靠刮宫和细胞学检验。宫体癌发展慢，转移也较迟，预后比宫颈癌好。晚期癌组织可直接浸润肌层并向宫旁附近蔓延，深入可累及直肠、膀胱等邻近器官。淋巴转移可至髂内、外、闭孔、髂总、主动脉旁、腹股沟等处淋巴结。血路转移较少，以肺、肝多见。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第21页子宫内膜癌分期（Dukes法）分期临床症状A期肿瘤限于肌层内B期肌层受累，小于肌层二分之一厚度C期肌层受累，大于1/2肌层厚度，浆膜未累及D期整个肌层受累，伴浆膜浸润，有或没有宫外扩散盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第22页分期临床症状0期粘膜内癌Ⅰ肿瘤限于宫体Ⅰa子宫腔长度小于（或等于）8cmⅠb子宫长度大于8cmⅡ期宫体及宫颈受累Ⅲ期肿瘤扩展到宫体外，但未超出盆腔Ⅳ期肿瘤累及膀胱或直肠，或超出盆腔子宫内膜癌分期（FLGO法）盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第23页子宫内膜癌CT表现：CT价值主要是决定子宫内膜癌有没有宫外浸润及其术前分期，而不是做出原始诊疗。因为宫体内膜癌组织之CT值与正常肌层或平滑肌瘤相同，所以，在宫体癌未引发子宫增大时，CT平时不能发觉；如肿瘤侵及子宫壁1/3以上，则快速滴注造影剂后，因为周围正常子宫组织增强衬托，肿瘤组织可表现为不均匀强化，其内不规则低密度区为坏死。当宫体癌使子宫增大时，则表现为宫体不对称或局部分叶状增大，因为坏死和出血存在，其内部密度往往不均匀。肿瘤累及宫颈可使宫颈增大。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第24页子宫内膜癌宫旁受累时可发觉正常脂肪界面消失，以及三角形不规则软组织肿块，盆腔邻近器官受累CT表现与其它恶性病变相仿。当发生广泛盆腔播散时可致全部脂肪间隙消失，此时盆腔称为“冰冻盆腔”。宫体癌如堵塞了宫颈管则可引发子宫积液、积血或积脓，出血较少时，其CT值难于单纯积积液区分，积脓时宫腔内常有气体存在。淋巴转移以髂内、外及闭孔淋巴结最多见。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第25页子宫内膜癌MRI变现：子宫内膜癌MRI表现比较复杂，在矢状面T2WI上显示最好。大多数癌组织在T2WI上与正常内膜信号相仿，所以早期内膜癌可能仅表现为宫体高信号中心区增宽及分叶状改变，此增宽部分既包含有肿瘤组织也包含有宫内分泌液。但有些病例肿瘤结节可表现为高信号内膜中点、块状低信号区。盆腔恶性肿瘤的临床和影像学术前评估第26页子宫内膜癌当前，变浅子宫内膜癌主要依赖于宫腔内高信号中心区厚度测量。普通育龄妇女大于9mm，绝经后妇女大于4mm，即考虑为内膜异常。应用雌激素治疗绝经综合症妇女，其子宫内膜厚度可超出4mm。但MRI不能区分表浅肿瘤与单纯内膜增厚。MRI有能三维成像，软组织对比度好等优点使其在显示子宫内膜癌肌层及宫外浸润时非常优越。T2WI上