心肺复苏与电除颤

是针对心脏、呼吸骤停者所采取一系列抢救办法，以恢复其自主循环、呼吸和意识。复苏：复活、苏醒=死而复生，强调大脑复苏一.心肺脑复苏术

(Cardio-Pulmonary-Cerebral

Resuscitation=CPCR)

1心肺复苏与电除颤第1页心肺复苏：是针对心脏、呼吸骤停者所采取一系列抢救办法，以恢复其自主循环、呼吸。包含：三大基本要素，即：胸外按压：形成人工循环，暂时性维持血流灌注；电击除颤：转复心室颤动，促使其恢复自主心搏；人工呼吸：纠正严重缺氧，并努力恢复自主呼吸。—中国心肺复苏指南成人心肺复苏术患者绝大多数为心脏骤停，少数为呼吸骤停

2心肺复苏与电除颤第2页心脏骤停：心脏泵血功效不能满足大脑存活而引发一系列症状包含4中临床现象:极快心率：室颤、室扑、无脉性室速；极慢心率：30次/左右心率（窦性或逸搏心率等）心电静止电-机械失偶联3心肺复苏与电除颤第3页指南新改变胸外按压速率（成年患者）：100-120次/分钟胸部按压深度（成年患者）：5-6cm胸廓回弹：防止在按压间隙倚靠在患者胸上能够在心肺复苏中使用视听反馈装置延迟通气：包含被动给氧、辅助气道装置置入、200次连续胸外按压配合高级气道通气：每6秒进行1次人工呼吸以团体形式实施心肺复苏：BLS流程愈加灵活4心肺复苏与电除颤第4页注：国际心肺复苏指南中年纪划分：成人：≥8岁；儿童：1-8岁；婴儿：＜1岁；新生儿：出生后第1h，还未离开医院新生儿婴儿和儿童按压幅度：最少为胸部前后径三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）。注：婴儿、儿童指定绝对深度较成人深通气频率：

成人：10～12次／min；＜8岁者12～20次／min新生儿心脏骤停基本都是窒息性骤停，故保留A-B-C复苏程序（按压与通气比率为3比1），但心脏病造成骤停除外5心肺复苏与电除颤第5页CPR一览表成人（≥8岁）儿童（1～8岁）婴儿(＜1岁)呼吸频率10~12次/min

12～20次/min动脉触诊颈动脉颈或股动脉肱或股动脉按压方法双掌根双或单掌根手指按压位置

胸骨上，两乳线之间胸骨乳线以下部位（胸骨下半部）按压深度

5-6cm胸部1/3-1/2厚度按压速度

100-120次/min按压百分比

30：230：2（单），15：2（双）6心肺复苏与电除颤第6页早期人工通气无须需肺及血液内内尚含有足够氧，在呼吸停顿后能预防严重血氧不饱和达30秒，在吸入纯氧时可达数分钟CPR早期，心输出量及肺血流量均低于正常1/3，通气/血流比维持在正常水平心脏骤停早期，不通气仅靠单纯胸外心脏按压也足以维持机体基本通气要求心脏骤停时机体易产生濒死喘息，在CPR最初8分钟内，经过单纯胸外心脏按压和濒死喘息产生潮气量已足以维持最基本动脉血氧分压所以CPR时，应尽可能使胸外心脏按压与人工通气同时进行，但如在技术上、体力上难以胜任，则可先单纯胸外心脏按压7心肺复苏与电除颤第7页心肺脑复苏三个基本阶段◆基础生命支持（basiclifesupport,BLS)◆高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）◆连续生命支持（prolongedlifesupport,PLS）8心肺复苏与电除颤第8页CPR三个阶段ABCD四步法：最初阶段：第一个ABCD

A开放气道B人工呼吸C胸外按压D体外除颤第二阶段：第二个ABCD

A气管插管B正压通气C继续CPRD药品应用第三阶段：第三个ABCD

A气道控制B高浓给氧C体征评定D判别预后9心肺复苏与电除颤第9页注意：取复苏体位应马上使患者仰卧在坚固平（地）面上头部不得高于胸部，以免脑血流灌注降低影响CPR效果双下肢抬高15度，利于下肢静脉回流，以增加心脏排血量10心肺复苏与电除颤第10页开放气道方法压额抬颏法：如无颈椎损伤可首选此法。站立或跪在患者一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫，另一手食、中指并拢，放在颏部骨性部分向上提起，使颏部及下颌向上抬起、头部后仰，气道即可开放抬举下颌法：可防止加重颈椎损伤。站立或跪在患者头顶端，肘关节支撑在患者仰卧平面上，两手分别放在患者头部两侧，分别用两手食、中指固定住患者两侧下颌角，小鱼际固定住两侧颞部，拉起两侧下颌角使头部后仰，气道即可开放压额托颌法：站立或跪在患者一侧，用一手小鱼际放在患者前额向下压迫，另一手拇指与食、中指分别放在两侧下颌角处向上托起，使头部后仰，气道即可开放注意：不论采取何种开放气道方法，均应使耳垂与下颌角连线和患者仰卧平面垂直，气道方可开放11心肺复苏与电除颤第11页图示两种开放气道方法按额抬颏法抬举下颌法12心肺复苏与电除颤第12页二、心肺脑复苏之电除颤13心肺复苏与电除颤第13页一）

概念电复律（广义概念）：在严重快速性异位心律失常时，用外加高能量脉冲电流经过心脏，使大部分或全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成短暂心脏电活动大部分或全部停顿，然后有更高自律性起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律治疗过程

包含同时电复律（狭义电复律）和非同时电复律（电除颤）14心肺复苏与电除颤第14页二）同时电复律和非同时电复律区分1适应症不一样：同时电复律：①新发房扑（最正确适应证）或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药品后不能恢复窦律者；②室上性心动过速，非洋地黄中毒引发，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；③室性心动过速，反抗心律失常治疗不起反应过或不伴有血液动力学紊乱者（但QRS波不增宽,基本上与有脉型室性心动过速同义）非同时电复律：①室速伴血液动力学紊乱(QRS波增宽,基本上与无脉型室性心动过速同义)，多为多形性室速；②心室扑动；③心室颤动15心肺复苏与电除颤第15页2能量选择不一样：同时电复律：普通情况是QRS波形越高越窄，所需能量越小，所以：①室速（VT）：普通10J可能足以成功复律，而100J几乎总有效，甚至1J都可能转复！②房扑：房扑可用20~25J转复为窦律，能量太低（5~10）可使房扑转化为房颤，不宜使用，提议转复房扑初始能量选择20J，如无效，再选择50~100J重新复律。③室上速（SVT），50~100J能量总能转为窦性心律。④房颤：房颤复律常需60~100J。有时超出100J。初始复律能量可选择60焦尔，如不成功，可加用较大能量100J。⑤洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从5~10J开始非同时电复律：对成人指南提议，不论是首次还是后续电击一律采取360J（单相波除颤仪）；BTE（双相切角指数波型）除颤仪首次电击能量成人为150~200J，RBW（双相方波型）为120J；后续电击选择相同或递增能量水平（双相波除颤仪），假如抢救人员对双相波除颤不甚熟悉，那么200J也是一个能够接收能量水平16心肺复苏与电除颤第16页3原理区分：同时电复律：心脏电复律是以患者本身心电信号为触发标志，同时瞬间发放高能脉冲电流经过心脏，使一些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为窦性心律，R波识别触发性非同时电复律：利用除颤器释放直流电流使患者全部心肌在瞬间同时除极，消除心肌异常兴奋灶及折返环，除极之后整个心脏处于心电静止状态，此时自律性最高部位（多为窦房结）将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而到达治疗异位心律目标，非R波识别触发性17心肺复苏与电除颤第17页三）关于心前锤击复律心前锤击可使少数患者转复为窦性心律。对于频率极快心动过速和意识尚存患者室性心律失常，普通不提议心前锤击复律。指南指出：1.无除颤器，；2.有目击者、监护下不稳定型单型性室性心动过速可用Caldwell等5000例研究汇报，心前锤击使5例室颤、11例心动过速、2例心室停搏患者恢复窦性心律，未见有室性心动过速因锤击而转为心室颤动所以一旦考虑为心脏骤停患者，如手边又没有心电监护和除颤仪情况下，能够果断给予心前锤击：拳头举高20-30cm，锤击患者胸骨中下1/3处，共1-2次，然后检验复律效果18心肺复苏与电除颤第18页四）关于电除颤1.并不是全部心跳骤停患者都需要电除颤2.

并不是全部心室颤动患者都需要电除颤对于频率＞200bpm和振幅＞1.0mv室颤波，除颤成功率高对于频率＜150bpm和振幅＜0.5mv室颤波，除颤成功率极低对于频率很快和振幅很高室颤波，即使首选较低除颤能量，除颤成功率也很高19心肺复苏与电除颤第19页对于150bpm频率＜200bpm和0.5mv振幅＜1.0mv室颤波，假如首选除颤，提议首选最高除颤能量，除颤成功率会有提升对于频率＜150bpm和振幅＜0.5mv室颤波，提议首先做有效心肺复苏术，心肺复苏术成功，到达上述标准后，再行电除颤复律心电图学:心肌离散度室颤波频率、振幅含有相关性儿童（1～8岁）：第一次：2J/Kg，第二次及以后：4J/Kg20心肺复苏与电除颤第20页五）心脏电除颤中要注意问题没有心电监测地方，对无脉搏病人可行盲目电除颤有心电监测地方，一见到室颤、室扑或无脉性室速发生时，应马上电除颤在有心电监测时应依据室颤波形选择适当除颤能量，标准上，室颤波形越窄越高所需除颤能量越小，效果越好；室颤波形越宽越低所需除颤能量越大，且除颤效果越差除颤过程中尽可能降低对心外按压、人工呼吸等维持生命体征活动进行影响21心肺复苏与电除颤第21页假如发觉为细颤波，注意应用肾上腺素把细颤转为粗颤后再施行电除颤；假如细颤与停搏不能区分，对意识不清病人仍应施行盲目电除颤（但最好能试用肾上腺素看能否出现粗颤，此时心肌兴奋性较细颤高，轻易转复成功）心电监护或心电图上不显示心电波形，有三种可能：细颤波型过小、心电静止或心电失偶联，不论哪种情况都应试用肾上腺素对有脉性室速视情况能够选取药品复律或电复律注意严重酸中毒和高钾血症、心脏缺血缺氧等对除颤影响洋地黄中毒发生室颤、室扑、室速给100毫克利多卡因后，再用5—20瓦秒除颤除颤时两电极板切勿放反22心肺复苏与电除颤第22页原理上，电除颤对心室停搏及慢心率没有意义。Caldwell等5000例研究汇报中有2例心室停搏患者恢复窦性心律我认为实际上应为室颤（细颤）患者必须注意，心脏起搏和心室颤动都是有“向量”，其方向和大小依心电图导联和颤动波大小而异，在某个方向上，在心电图上有时可统计为室性停搏。所以，在心电图上必须最少有2个导联统计为一条直线，心室停搏诊疗才能成立重度衰竭心脏、大心脏、严重心梗者、病窦患者、严重传导障碍患者不易复律成功，即使复律成功也不易维持注意利多卡因、阿托品、肾上腺素、碳酸氢钠等合理应用，为除颤成功后，窦性心律维持做准备23心肺复苏与电除颤第23页六）电复律进展

1774年，心脏电复律技术产生。1775年，Abelard试验研究发觉鸟能够电击而死亡，再电击又可飞走。1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证实电击还能够用于室颤以外其它心律失常。80年代以后被认为电复律是终止室颤最有效方法。24心肺复苏与电除颤第24页七）近代除颤观点

提议早期除颤，理由是电除颤时机是除颤决定原因。每延迟一分钟，复苏成功率下降7-10%。在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，70-80%恢复心跳，而五分钟：50%左右，第七分钟：30%，9-11分钟：10%，超出12分钟，则只有2-5%。推荐电除颤时机：发觉心跳骤停或室颤2分钟内马上除颤，疗效最正确。并提议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。提倡普及公众除颤，全部需要负担CPR抢救人员，均应接收除颤器操作培训25心肺复苏与电除颤第25页（三）除颤时机26心肺复苏与电除颤第26页八）心肺复苏中ABCD与DABCA；air,开放气道；B：breath,辅助呼吸;C：circulation，维持循环；D：defibrillation，电击除颤CPR操作次序改变：A-B-C（）→C-A-B

（），即：C胸外按压→A开放气道→B人工呼吸。对于D电击除颤位置，个人认为则看当初条件情况，可处于任何位置（指南也认可这一点）。27心肺复苏与电除颤第27页九）电复律分类

⒈依据电极安放位置可分为胸内与胸外复律

在此我们仅来了解胸外复律胸外复律：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可防止开胸。现除手术外，均采取胸外进行电击除颤28心肺复苏与电除颤第28页⒉依据放电形式可分为交流与直流电转复⑴交流电转复：因为难以控制放电量，且易损伤心脏，当前已不采取⑵直流电转复：因为其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全29心肺复苏与电除颤第29页⒊依据脉冲发放与R波关系可分为同时与非同时

⑴同时电复律：利用特殊电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲发放，使放电发生在R波下降支或R波开始后30毫秒以内，从而防止落在易颤期（R波），可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在10～150J

⑵非同时电复律：无须用R波来开启，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在150-200J30心肺复苏与电除颤第30页电复律禁忌症（相对）

⑴洋地黄过量所致心律失常：洋地黄能够使直流电所致室性心动过速域值下降，电击后可引发心室纤颤等严重心律失常⑵严重低钾血：可使室颤阈值降低⑶房颤、房扑伴高度或完全性AVB(4)病窦房结综合征(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓(6)已用大量抑制性抗心律失常药品者：电击后可影响正常心律恢复31心肺复苏与电除颤第31页电复律并发症心律失常：室颤或心动过缓等急性肺水肿栓塞：肺栓塞或其它部位栓塞，可用抗凝治疗皮肤烧伤：由电极板与皮肤接触不紧密所致低血压：电击后短时降低或与心肌损伤相关心肌损伤：电击本身及心肌缺氧引发32心肺复苏与电除颤第32页十）除颤器原理及分类

实质上是一个高压直流电放电器，它工作程序大致有两步:内置电容快速充电；快速放电单相波除颤器：单向波形由单极发出单向电流。依据脉冲降低到零速率深入分为：1.单相衰减正弦波型（MDS）：电流逐步降低到零点；2.单相切角指数波型（MTE）：电流骤然降到零点双相波除颤器：双相切角指数波型（BTE）、双相方波型（RBW）自动体外除颤器（AED)埋藏式体内自动除颤器（多为高级起搏器一个附带功效）33心肺复苏与电除颤第33页常见几个除颤仪34心肺复苏与电除颤第34页十一）单双相波除颤器比较1.当前仍在临床使用单相波除颤仪，多为MDS除颤仪。主要缺点：（1）需要能量比较高，电流峰值比较大，对心肌损伤较严重；（2）对人体经胸阻抗改变没有自动调整功效，尤其是对高经胸阻抗者除颤效果不佳2.BTE与MDS除颤仪比较：它能维持一定有效电流，提升首次除颤成功率；因电流峰值较低，对心肌损害也较轻；其