瑞芬太尼的临床应用专家讲座

发展历史1990成功研制德国首次上市1996欧美国家上市用于心脏手术国内首次上市19971998瑞芬太尼的临床应用专家讲座第1页镇痛作用特点受体作用µ（µ1）脊髓以上镇痛、镇静（µ2）呼吸抑制，心动过缓，欣快感，瘙痒，缩瞳、抑制肠蠕动，恶心呕吐，依赖性κ脊髓镇痛、镇静、致幻作用、利尿δ脊髓镇痛、呼吸抑制、附瞳、调控µ受体活性σ呼吸增快、心血管激动（HR加紧、BP升高），致幻作用、瞳孔散大ε激素释放阿片受体有μ、κ、δ、σ、ε五个类型，其中μ受体又分为μ1和μ2两个亚型。瑞芬太尼的临床应用专家讲座第2页结构和代谢主要代谢路径是经脱酯作用形成羧酸代谢物——瑞芬太尼酸；另一路径为N端去烷基化瑞芬太尼的临床应用专家讲座第3页特点

起效快速

连续输注无蓄积快速消退

代谢过程不受器官功效影响瑞芬太尼的临床应用专家讲座第4页峰值时间（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0芬太尼及其衍生物单次注射后起效时间比较注：T1/2Keo为药品在血浆与效应室之间浓度平衡到达二分之一时间，即瑞芬太尼血脑平衡时间起效快速瑞芬太尼因为脂溶性高，非离子化百分比较高，蛋白结合率相对低，因而起效快速瑞芬太尼的临床应用专家讲座第5页药代动力学指数芬太尼舒芬太尼阿芬太尼瑞芬太尼分布容积（L/kg）4.02.90.860.39半衰期（t1/2β；min）219164949.1血浆去除率(ml/kg/min)13.012.76.42800芬太尼及其衍生物药代动力学比较快速代谢瑞芬太尼在血液和组织中快速被非特异性酯酶水解代谢瑞芬太尼的临床应用专家讲座第6页瑞芬太尼体内无蓄积，连续输注后半衰期恒定（3-5min），与连续给药时间无关EganTD.Remifentanilpharmacokineticsandpharmacodynamics.Apreliminaryappraisal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.连续输注无蓄积瑞芬太尼的临床应用专家讲座第7页代谢过程与患者年纪、体重、肝、肾功效、拟胆碱酯酶活性无关。＞65岁老年人拟胆碱酯酶缺点患者肝、肾功效不全患者2-12岁儿童肥胖患者代谢不受终末器官功效影响瑞芬太尼的临床应用专家讲座第8页临床应用及注意事项主要用于全麻诱导和全麻中维持镇痛，镇痛作用强于芬太尼（1.3倍）不能单独用于全麻诱导——大剂量也不能确保意识消失瑞芬太尼镇痛作用含有封顶效应，当瑞芬太尼血药浓度到达32μg/L时,镇痛作用到达顶峰不可与血、血制品经同一路径给药禁止与单胺氧化酶抑制剂适用禁忌椎管内及神经鞘内使用，制剂中含甘氨酸，含有神经毒性瑞芬太尼的临床应用专家讲座第9页起效较芬太尼快，约1.2min左右，作用强度比芬太尼稍强。诱导插管剂量普通为1～2μg/kg，注射过程约一分钟。REM可引发血压和心率中等程度降低，部分病人SBP和HR降低超出20%。阿托品和胃长宁对其心率减慢有效。用于全麻诱导瑞芬太尼的临床应用专家讲座第10页瑞芬太尼与吸入麻醉或静脉麻醉剂适用，维持剂量为0.05-2.0μg/kg/min。普通手术麻醉维持，瑞芬太尼最正确剂量为0.2-0.4μg/kg/min遇血压、心率轻度下降，适当减慢给药速度即可恢复协同镇静作用：Andrea等研究发觉老年人靶控输注血浆浓度为3μg/ml

瑞芬太尼，可降低七氟醚MAC值达90%。全麻维持AndreaA,AndreaC,PierearloB,etal.Effectsoftwotarget-controlledconcentrations(1and3ngPml)ofremifentnailonMACofSevo-flurance.Anesthesiology,,100(2):255-259.瑞芬太尼的临床应用专家讲座第11页适当剂量瑞芬太尼能提供良好气管插管条件，消除气管插管时心血管反应，也没有肌肉僵直征象。异丙酚2-2.5mg/kg诱导下，瑞芬太尼在不用肌松药行气管插管推荐剂量为4-5μg/kg

特殊应用—不用肌松药气管插管瑞芬太尼的临床应用专家讲座第12页清醒气管插管要求麻醉确保患者舒适、能提供良好插管条件、维持稳定血流动力学瑞芬太尼优于芬太尼、能提供更加好插管条件，更加好抑制气管插管时血流动力学改变剂量依据患者情况推荐用0.1-0.5μg/kg/min连续输注下进行清醒气管插管。

特殊应用—清醒气管插管瑞芬太尼的临床应用专家讲座第13页在吸入麻醉药和／或静脉麻醉药配合下，瑞芬太尼以0.2-0.75μg/kg/min输注，能为外科手术提供快速麻醉，术中呼唤时能快速唤醒，不干扰脊髓体感诱发电位

特殊应用—全麻术中病人唤醒周声汉,施冲,刘中华,等.瑞芬太尼与芬太尼复合异丙酚在脑功效区手术唤醒麻醉中应用。广东医学，年李琪英,闵苏.丙泊酚-瑞芬太尼-七氟烷麻醉在脊柱侧弯矫形术术中唤醒试验应用。重庆医科大学学报，年林冬生.瑞芬太尼复合丙泊酚应用于脊柱侧弯矫形术中唤醒试验观察。广西医学，年06期刘金英,丁明,王丙琼,等.瑞芬太尼用于脊柱矫形术中唤醒试验麻醉效果。实用医药杂志，年04期陈建华,彭劲松.瑞芬太尼用于脊柱侧弯矫正术中唤醒试验研究。广西医学，年瑞芬太尼的临床应用专家讲座第14页使用方法用量：30～60秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以0.2-0.5μg/kg/min连续输注。术中吸氧：鼻导管吸氧3L·min-1。与异丙酚比较优缺点缺点：呼吸抑制发生率较高，但令患者深吸气后均能恢复到95%以上，无严重低血压、心动过缓、呼吸暂停、肌僵等不良反应。优点：保持患者处于清醒状态，误吸危险性小，术中平静无体动，可降低子宫穿孔意外。

特殊应用—无痛人流瑞芬太尼的临床应用专家讲座第15页

特殊应用—产科麻醉因为瑞芬太尼含有高度脂溶性，瑞芬太尼很轻易经过胎盘屏障有研究表明，在硬膜外麻醉下，瑞芬太尼0.1μg·㎏-1·min-1连续输注，新生儿Apgar评分均在正常范围内，且全部新生儿5min时Apgar评分均大于7分，可用于产科镇静。能够用于椎管内麻醉效果不理想时辅助镇痛。无痛分娩瑞芬太尼的临床应用专家讲座第16页30～60秒内静脉推注1ug/kg，术中酌情以0.2-0.5μg/kg/min连续输注。与丙泊酚相比，能提供一样令患者满意麻醉，而瑞芬太尼能显著缩短患者麻醉恢复时间。

特殊应用—无痛胃镜检验瑞芬太尼的临床应用专家讲座第17页代谢过程与患者年纪、体重、肝、肾功效、拟胆碱酯酶活性无关。＞65岁老年人拟胆碱酯酶缺点患者肝、肾功效不全患者2-12岁儿童肥胖患者——AnesthAnalg,;95:1305-1307.

——EurJAnaesthesiol,;19:839-840.

特殊人群应用—首选取药瑞芬太尼的临床应用专家讲座第18页瑞芬太尼因为其起效快速、代谢快速，镇痛作用消退较快特点，术中长时间、大剂量使用时可能诱发阿片类药品造成痛觉过敏，使得患者术后产生暴发性疼痛。停药前给予长期有效镇痛药或多模式镇痛可防止

问题—痛觉过敏ZhangYL,DaiRP.EffectofintraoperativeHigh-doseRemifentanilonPostoperativePain:AProspective,DoubleBlind,RandomizedClinicalTrial.PLOSONE..25;9(3):e91454.瑞芬太尼的临床应用专家讲座第19页麻醉中常见呼吸系统并发症与μ2受体结合后产生作用多与用药量和给药速度相关，快速注射可致呼吸骤停，但连续时间较短，停药后恢复快，停顿输注后3-5min自主呼吸恢复。对呼吸抑制作用主要表现为呼吸频率显著减慢或呼吸暂停。假如病人在发生呼吸抑制时意识并未消失，可经过语言刺激使其增加呼吸频率和幅度肝肾功效严重受损患者呼吸抑制敏感性增加

问题—呼吸抑制瑞芬太尼的临床应用专家讲座第20页1、超短效1分钟快速起效，连续输注后半衰期3-5分钟，可控性强，可依据需要快速准确地调整剂量2、无蓄积经血液中非特异性酯酶代谢，代谢产物无活性，连续输注无蓄积3、恢复快速患者清醒快，清醒质量高，提升病床周转率4、协同镇静与镇静、催眠药品等联合使用时含有协同作用，可降低镇静、催眠药品用量5、肝肾影响小对肝肾功效无影响，特殊人群理想用药注射用盐酸瑞芬太尼小结瑞芬太尼的临床应用专家讲座第21页病例分享患者男性、45岁、以“发觉左颈部肿物2年余”为主诉入院，拟气管插管全麻下行左颈部肿物切除术。夜间睡眠时偶有呼吸困难而憋醒瑞芬太尼的临床应用专家讲座第22页瑞芬太尼的临床应用专家讲座第23页清醒插管方法术前30min肌注阿托品0.5mg，静脉泵注瑞芬太尼0.1ug/kg/min、右美托咪啶0.6ug/kg/h，15分钟后患者逐步嗜睡将2％利多卡因在可视喉镜辅助下喷入声门口，再用丁卡因喷雾逐步对声门上部周围进行充分表麻，这种状态下患者血氧饱和度(SpO2)>93％、心率(HR)、血压(BP)稳定置入纤维支气管镜，继续维持瑞芬太尼及右美托咪啶，在纤支镜引导下将钢丝导管置入声门患者全程无显著躁动，无显著呼吸抑制及血流动力学猛烈波动，对清醒插管配合，插管过程顺利。瑞芬太尼的临床应用专家讲座第24页